間欠性外斜視は.外斜視と常用外斜視の中間的な斜視で.最初は遠くを見るときに視軸が離れることが多く.遠くを見るときに融合散乱の振幅が融合全集積の振幅を超えて.外斜視となる斜視のことで.外斜視を生じます。 治療対策】1.毛様体筋麻痺屈折検査 屈折異常.特に乱視と屈折収差が著しい患者は.網膜像を鮮明にするために完全に矯正する必要があります。近視を伴う外斜視は完全に矯正する必要があります。遠視を伴う外斜視は.遠視の矯正により調節収差が減少し外斜視が大きくなります。完全または部分矯正の必要は.遠視の程度.患者の年齢.AC/A比によって完全に決まります。 高齢の患者さんでは.屈折疲労を避けるために遠視の矯正が通常必要です。 老眼を伴う外斜位や遠視などの収容力の低下がある高齢の患者さんは矯正が必要で.近見しやすいように最小限の度数を与えることができます。 2.負の球面鏡 負のミラーとの断続的な外斜視の補正は一時的な措置である.またはあまりにも強いの分離を治療するために遠近両用ミラーの上半分に配置することができます。または不十分なのコレクションを扱うために遠近両用ミラーの下半分に配置し.その規制収集.制御外斜視.この治療法は.治療のこの方法と子.しばしば原因視覚疲労推奨されていないはず。 近年.間欠性外斜視の初期には.手術以外の治療法としてマスキングが有効であり.この治療法で約40％の患者さんが見かけの斜位（遠くを見る）を閉眼に変えられることが提案されています。 間欠性外斜視の初期には.ほとんどが外斜視であり.見かけ上の斜位の数も多くなく.斜位の程度も大きくないため.手術療法は勧められないと言われています。 間欠性外斜視の手術に最も適した年齢については.まだ議論が続いています。 Jampolskyは.未熟な幼児や小児に対しては.過矯正を避けるために手術を遅らせ.融合を促進するために負の球面レンズを使用し.抑制を防ぐために交互にマスキングを行うことを提唱している。 融合機能の急激な悪化や斜角が安定している場合は.手術を検討する必要があります。 手術の適応は.癒合制御.斜角の大きさ.患者さんの年齢によって決定されます。 間欠性外斜視がない場合.Huynhによれば20Δ以上の斜視の場合.Jampolskyによれば15Δ以上の斜視の場合.Hilesによれば20Δ以上の斜視で.見かけの斜視と視力低下の要素が大きい場合は.できるだけ早く手術を行う必要があります。 手術による網膜対応への影響としては.複視や混同の干渉をなくすために網膜対応異常や抑制を伴う外斜位が断続的に起こることがあり.抑制や網膜対応異常に発展する前に外斜位を解消することが手術のベストタイミングとなる。 Yu Gangが77例の間欠性外斜視を追跡調査した結果.患者が若いほど手術後に正常な両眼視力を回復する確率が高いのに対し.成人の多くは眼位を矯正しても手術後に正常な両眼視力を回復することができないことが明らかになった。 臨床的に最適な手術時期を判断するのは容易ではなく.年齢が若すぎると検査に協力的でなく.手術量のコントロールも容易でないため.再手術の割合が高くなります。 ジャンポルスキーが行った間欠性外斜視の研究では.年齢が異なるほど手術の回数が多いという結論が出ています。 結論：手術が早ければ早いほど，再手術率は高く，弱視や癒合消失のリスクは高い． 進行性間欠性外斜視の小児で.偏位が20Δ以上のもの.見かけの斜位期間が50％以上のものは.その偏位の大きさとマスキングテストによって手術計画を立案できると考える。 30〜45分のマスキング後.遠方の方が近方より15Δ以上偏位が大きい場合は.外直筋の両側後方移動を行い.手術量は各医師の検査・方法によって決めれば良いと思う。 近斜位が遠斜位より15Δ以上55Δ未満大きい場合は.外直筋の両側後方移動または非優位眼の後方移動-腱膜切断手術が可能である。 外斜位が55Δより大きい場合は.利き目の外直筋の後方移動.非利き目の後方移動-腱膜切断の3筋が可能です。 外斜位が70Δより大きい場合は.両側後方移動腱切断術を行う。 左右注視時の斜視が両眼位置より20％以上小さい場合.特に視力が未熟な患者では明らかに過矯正の危険がある。 視力が未熟な患者では.外直筋の後方移動は両側とも避け.非利き眼に後方移動腱切断を行う場合.左右1mmずつ小さく行う。 小児では.内斜位への軽度の過矯正は外斜位への軽度の過矯正よりも単眼視症になりやすく.抑制性暗点が形成され発達性弱視につながる可能性があるため.過矯正を勧める必要があります。 逆に.視力がすでに発達段階にある場合は.10～20Δの軽い過矯正が理想的であり.最終的には安定した結果を得ることができます。 25Δでの過矯正は.視覚的に成熟した患者であっても.盲点症候群を引き起こし.術後の融合を妨げる可能性があるため.避けるべきである。 上斜角筋や下斜角筋の過活動によるAサインやVサインがある場合は.水平方向の斜視手術と同時に過活動筋の筋内縮小を行うことができます。 5.過矯正の治療法 外斜視の過矯正の有病率は6％～20％との報告がある。 外腹斜筋の手術直後に大きな過矯正が生じた場合.筋の欠損や滑落の危険性があり.外腹斜筋は内腹斜筋よりも欠損しにくいため.24時間以内に再手術を行う必要があります。 機械的な要因で内直筋の腱切断が過剰になった場合にも大きな過矯正が起こるが.前者の場合ほど過矯正の量は多くない。 内斜視はよくあることで.観察しながら待つことができ.術後10～15Δになると完全に消失することもある。 外斜位後の過矯正の少なさは.患者の年齢にもよる。 視力が未熟な子供の小さな過矯正は.抑制性暗点の発生や発達性弱視を注意深く観察する必要があります。 注視傾向がない場合は交互に.中程度の注視傾向がある場合はマスキングが可能である。 さらに検眼を行い.遠視を完全に矯正し.近見偏差を大きくするために瞳孔縮小剤や遠近両用レンズで治療する必要があります。 上記の治療を4ヶ月間行ったが.視力はほとんど出ていないので.単に以前の外斜位手術を元に戻すのではなく.新しい患者として治療する。 視力の過矯正が20∆の成熟した患者の場合は理想的で.術後6週間でまだ20∆の内斜視がある場合は2回の手術が可能であり.1回目の手術から6ヶ月後に行う必要があります。 術前にretraction testを行うことが重要であり.retractionが認められた場合.筋肉.結膜.筋膜嚢を適切に後方へ移動させる必要がある。 6.矯正不足の治療法 術後に残存する大外斜位が15～20△以上の場合.1回目の手術後6～8週間以内に2回目の手術を行い.この症例を新規症例として検討することができる。 残存斜位が遠位斜位と同じで.最初の手術が後方移動-腱引き術であれば.もう一方の眼にも同じ手術を行うことができ.最初の手術が外直筋の両側後方移動であれば.片側の外直筋の限界筋切り術と同じ側の内直筋の腱引き術を組み合わせて行うことが可能である。 残存外斜角の視角が近斜角の視角より大きく.最初の手術が外直筋の両側後方移動の場合.外直筋を後方移動させるか外直筋の辺縁筋切りを行い.最初の手術が後方移動-腱骨切りの場合.他眼に外直筋の後方移動が行えるようにします。 外直筋の再手術を行う場合は.瘢痕が前方に移動して手術の効果を打ち消すのを防ぐため.同時に側頭球結膜を後方に移動させるのがベストです。 残存斜位が15～18Δ未満の軽度の矯正不足の患者さんでは.脱抑制と融合セットトレーニングにより.閉塞斜位の状態にすることが可能です。 近視の場合はすべて矯正し.正視や遠視の場合は毛様体筋麻痺剤で調節集を刺激して眼球を正しい位置に戻す。 以上の方法で融合が得られたら.点眼回数を3日に1回に減らして2ヶ月間継続し.視力が成熟した患者には矯正不足と同じ程度の基-内面三眼鏡を使用すると効果的である。 幼児期に間欠性外斜視が起こり.最初は遠くを見るときだけですが.症状が進むにつれて間欠性外斜視の回数と時間が増え.最終的には近くを見るときにも外斜視が起こるようになります。 間欠性外斜視がひどくなるのは.子供が疲れているとき.病気のとき.眠いとき.不注意なときなどであることが多い。 視覚的に未熟な子供では.間欠的な外斜視は一時的な複視を特徴とし.それはすぐに抑制され.網膜の対応異常が見られます。 一般的な症状は羞明で.屋外の昼間は片目を閉じていることが多い。 その理由は不明であるが.両目を合わせるための近くの物の刺激がなく.屋外で遠くの物を見ていて.明るい昼光が網膜に当たって融像が妨げられ.外斜位から顕性に変化すると考えられるが.必ずしも複視を避けるために片目を閉じているとは限らず.明るい光が間欠的外斜位の患者の融合組立に影響する可能性がある 間欠性外斜視の患者さんでは.明るい光が融合組の振幅に影響を与え.片方の目が閉じてしまう可能性があるのだそうです。 間欠性外斜視は.A-Vサインと組み合わせたり.スプリット上方斜視など他の垂直方向の斜視と組み合わせたりすることがあります。 すべての斜視項目を検査し.特に遠くを見たときの偏位角などの診断用斜視角の判定に注意し.外斜位の程度を十分に調べ.外斜位の種類を判定するには.治療の時期や治療方法が異なるため.6m以上離れた目標を見させるのがよい。 その調整をコントロールするために.屈折異常の補正をするための測定が必要です。 遠方を見るときのみ間欠性外斜視があり.遠方斜位角が近方斜位角より15Δ以上大きい場合は.片目を30～45分間マスクして.マスクを外したとき.両目を離したまま.すなわち片目をマスクから外したとき.もう一方の目をユニバーサルアイシールドでふさぎ.開けたとき.三叉神経ユニフォーム交互マスクテストで近方斜位を素早く測定してから遠方斜位の確認を行い.患者さんには.以下をさせないこと。 BurianとFranceschettiは237人の外来患者を調べたが.分離プロセス型は10人だけであった。 外斜位患者の大半は近斜位よりも遠方斜位を見るようで.分離過大型に近い分類になるはずです。 上方偏位と下方偏位の度合いを測定し.A-Vサインの有無を判断した。 左右を注視したときの斜位を測定し.側方不同の問題がないか確認する。 定義によれば.側方不同とは.外斜視の患者において.左右を注視したときの斜位が第1眼位の斜位より20％小さい場合をいう。 立体視の鋭さのチェック：患者さんは閉眼期間中の立体視も測定しなければならない。 立体視が正常でない場合.間欠的な見かけの斜位による立体視の低下を示し.数ヶ月にわたって立体視の低下が続く場合は.間欠的外斜位の矯正手術の強い適応になる。