不妊の原因はさまざまで.女性要因が45％.男性要因が25％.相互要因が22％.原因不明が8％といわれています。 女性パートナーに影響を与える要因のうち.卵管性不妊は25％～50％を占めています。
卵管の主な働きは4つあります。
1.精子を輸送する
2.卵の捕獲
3. 卵子と精子が結合する場所
4.受精卵を子宮腔に運ぶため。
卵管の正式な内腔の開存性および蠕動運動または逆蠕動運動に影響を与えるあらゆる要因は.受胎に影響を与え.子宮外妊娠を引き起こす可能性があります。
卵管性不妊症の病因と病態
病因の側面。
感染症です。
1.結核などの特異的感染症.およびマイコプラズマやクラミジアなど様々な細菌による非特異的感染症がある。 (中絶.陣痛誘発.IUD除去.卵管洗浄.子宮卵管造影などの外科的手術によっても二次感染することがあります)。
2.子宮内膜症：骨盤内の広範な癒着により.卵管の蠕動運動が制限されることがあります。
3.先天性奇形：卵管の発育に先天性奇形があると卵管無力症などの原因になる。
病理学的な側面。
卵管狭窄.卵管閉塞.卵管臍部癒着・閉鎖.卵管腹腔内液.骨盤内癒着など様々な原因がある。
卵管性不妊症の診断。
卵管性不妊症は.以下の一般的な方法で診断することができます。
1.卵管洗浄：利点は.便利で安価で安全なことです。 デメリットは.卵管の形状や閉塞部位.液溜りの有無などが反映されず.主観的になりすぎることです。 卵管が開存しているかどうかは.主に術者の押す感覚と患者の感覚だけで判断され.誤診率は50％以上と言われています。 特に.卵管臍部閉鎖症や頸部腹水腫の場合.20～30mlの液体を非常にスムーズに通過させることができ.患者さんに大きな痛みもないため.実際にはそうでない誤診を招くことがあります。 また.洗浄を繰り返すと.子宮内膜の損傷や二次感染を引き起こし.水癌を誘発することもあります。
2.X線による子宮卵管造影検査（HSG）：不妊症の原因を調べるのに最もよく使われる方法の一つです。 特徴：子宮腔や卵管の形態や形状がわかる.卵管閉塞部位がわかる.軽度の卵管炎や癒着などの治療に有用である。 この方法は.より正確で.リスクもコストも低く.第一に選択されるべきものです。 デメリットは.偽陰性.偽陽性があることです。 ストレス.卵管痙攣などで偽卵管がある場合。 骨盤の病理学的変化や卵管周囲の癒着は検出されない。 しかし.卵管の形状や骨盤腔内の造影剤の分散状態によって.骨盤腔内の癒着の有無を判断することが可能です。
3.超音波子宮卵管造影法：超音波造影剤のエコーの特性を利用して.子宮腔や卵管腔内の造影剤の流れや分布を観察し.子宮腔や卵管の形態把握.卵管開存の有無を判断する.近年開発された超音波介入診断法です。 メリット：子宮卵管造影法に比べ低侵襲で放射線被曝がなく.卵管全体の情報を自動的に取得し.卵管の配列や構造を完全に表示することができます。 また.子宮頸部.子宮内頸部.子宮腔に関する重要な情報を提供します。 制限：卵管の外側の骨盤は表示されず.内腔のみ表示されます。 また.造影剤の刺激で卵管がけいれんし.閉塞しているように見えることがあります。
4.卵管鏡検査：卵管の粘膜を目視で観察し.卵管が詰まっているかどうかを直接判断できる検査方法です。 短所：卵管の蠕動運動や輸送機能の有無を判断することができず.高い技術・設備が必要となる。
5.子宮鏡検査（HSC）：より臨床的に使用されている。 子宮腔と子宮内膜を把握するため.卵管の開口部を示すため.両管の選択的挿管と洗浄を同時に行い.卵管近位端の軽度の癒着閉塞を治療することができます。 利点：診断と治療の両方ができる。 デメリット：遠位管や骨盤腔の開存性を示すことができない。 臨床的には.子宮鏡下挿管術の後.通常.超音波検査で骨盤内に遊離液があるかどうかを確認し.遊離液があれば.チューブはパテントである。 また.子宮鏡下手術の2時間後に尿中に青色染色があれば.液体が骨盤腔内に入り.吸収されて尿中に排出されていると推定され.卵管開存の有無を判断することができる。
6.腹腔鏡検査（LSC）：卵管性不妊症の診断のゴールドスタンダード。腹腔鏡検査と卵管洗浄を組み合わせた検査は.現在最も正確な方法である。 利点：溶解後の卵管機能異常を直接視覚的に観察でき.卵管内病変や卵管外病変の診断価値が高い。 制限：技術的に難しい.コストがかかる.侵襲的である。
これらの確定検査があるからといって.患者さんが一つ一つ検査を受ける必要はありません。 特に.卵管の検査は次のような順序で行うことが重要です。
まず子宮卵管造影検査（HSG）を行い.初期判定を行い.その結果に基づいて今後の治療法を決定します。 検査の結果.卵管が基本的に開通している場合.やや癒着している場合.開通しているが開通していない場合は.薬物療法による保存的治療.卵管の間質部が不全で.さらに治療を要する場合は.子宮鏡検査.子宮鏡下挿管.卵管の臍部が癒着している場合は.腹腔鏡を選択して臍部を分離切開.一方の卵管近位端が不全であれば.他方の卵管遠位端が不全であれば.卵管臍部切開.卵管の間質部が不全.卵管の近位部が不全の場合には.卵管臍部切開.腹腔鏡下の卵管臍部の切除が可能な場合があります。 一方の卵管の近位端が不全で.他方の卵管の遠位端が不全であれば.子宮鏡と腹腔鏡の併用治療が可能です。 高齢で治療を受けたくない場合や.長期間治療を受けても結果が芳しくない場合は.体外受精も選択肢のひとつとなります。
卵管性不妊症の治療法
初期の段階で一連の検査により卵管性不妊症の診断が確定した後.以下の3種類の治療に言及することができます。
I. 保存的治療：総合的治療（漢方薬［血行・瘀血］＋西洋医学［抗炎症］＋理学療法［マイクロ波・超短波］）を含み.明らかな治療効果を得るために持続性に重点を置いています。
外科的治療：患者さんの状態に応じて様々な方法を採用することができます。
1.子宮鏡下卵管挿管術と洗浄術。
(1) チューブを0.5～1.0cmの深さまで挿入する。
(2)卵管開口部と間質膜の癒着を機械的に剥離する。カニューレの主圧は従来の洗浄の数倍から十数倍にもなることがある。
(3) 近位側卵管閉塞の診断と治療に使用され.一部の軽度の癒着を解除することができる。 しかし.卵管中部閉塞のクリア率は低く.卵管遠位部閉塞.外部癒着.腹部病変の把握と対処は不可能であり.また.卵管中部閉塞のクリア率は高いが.卵管遠位部閉塞のクリア率は低く.卵管遠位部閉塞のクリア率は低い。
2.卵管への介入
(1) ガイドワイヤースラストとガイドワイヤー自体の力を借りて.閉塞した卵管の近位端の癒着を切り離す効果がある。
(2) 再疎通率が高く.妊娠率が低い近位側卵管閉塞に適している。 再閉塞の割合が高く.卵管損傷や炎症の可能性があるため.内腔に再癒着し.卵管性不妊症を悪化させる可能性があります。 そのため.何度も手術することはなく.術後も治療を続けた方が良いとされています。
3.腹腔鏡検査。
(1) 骨盤内腔を直視下に観察し.癒着.骨盤内結核.子宮内膜症の範囲や程度を確認することができる。
(2) 費用が高いため.治療目的では通常腹腔鏡手術が選択され.病変の除去.癒着の分離.卵管臍帯部のオストメイト形成などの対応手術が間に合う。
(3) 外傷が少ない.痛みが少ない.回復が早い.入院期間が短い。
(4）現在.直視下で骨盤腔を把握し.間質性.近位性.遠位性卵管閉塞の問題を解決し.卵管周囲の癒着や歪みを修復し.卵管の開存性と採卵機能を回復するために子宮腹腔鏡併用手術が推奨されています。
4.開腹手術
保存療法や手術をしても妊娠しにくい方.高齢の方.男性パートナーの精子の質に異常がある方などは.そのまま体外受精を選択することができます。
卵管形成術
結節形成術は.外科的治療の選択肢の中で最も重要なものです。 Tuboplastyは.以下のように分けられます。
卵管吻合：結紮後の卵管の再疎通。
卵管吻合術：臍の部分の癒着。
密集した癒着が解除される。
卵管角吻合術。
卵管臍部再建術。
卵管形成術の成功に影響を与える要因としては.卵管病変の範囲と手術方法によるものが挙げられます。
1.癒着の程度と性質。
2.卵管滲出液の直径。
3.卵管癒着の破壊
4. 卵管壁の厚さと柔らかさ。
ヒドロサルピンクス不妊症
卵管腔は子宮腔とつながっており.卵管腔内を逆流し.子宮内膜の耐性を損なうため.自然妊娠や体外受精の成功率に影響を与えることがよくあります。 また.卵管腔内を排出する過程で子宮腔内に移植した胚を洗い流してしまい.体外受精の成功率が下がる可能性があります。
不妊症の原因となる卵管水腫の治療法について教えてください。
1.卵管ストーマ：体外受精を希望しない患者さんは.この手術を選択することができ.手術後に保存療法を併用することができます。
2.卵管切除術：(体外受精前)
3.近位側卵管結紮術および遠位側オストミー：（体外受精前）
4.卵管近位部閉塞または粘膜閉塞：（体外受精前）
5.超音波下卵管吸引：（体外受精採卵と同時進行）
以下は.文献や臨床統計から得られた結論の一部である。
1.卵管病変による不妊症に対する腹腔鏡下癒着剥離術および卵管オストミーの成績：グレードI.II病変の手術後の妊娠率は高く.グレードIII～IV病変の手術後の妊娠率は低く.子宮外妊娠のリスクは高くなります。
2.不妊期間と腹腔鏡手術後の期間が妊娠に与える影響：不妊期間が長いほど手術後の妊娠の確率は低く.腹腔鏡手術後6ヶ月以内に65％.12ヶ月以内に97％が妊娠した。
3.子宮鏡検査後の期間別妊娠率の比較：術後6ヶ月以内の妊娠率は73％であり.術後6ヶ月以内が妊娠に最適な時期である。
4.卵管滲出液の直径が3cm以上の人と3cm未満の人の妊娠率の比較：卵管滲出液が多い人に卵管形成術を行うことはあまり意味がなく.術後の妊娠の可能性は非常に低くなります。
生殖補助医療技術の利用
現在.卵管性不妊症の患者さんの多くは.以下に述べる生殖補助医療を希望しています。
生殖補助医療（IVF）：体外受精-胚移植（IVF-ET）は.重度の卵管疾患を持つ患者さんや保存療法にもかかわらず妊娠が不可能な患者さんに検討されることがあります。
超音波モニター下で膣のフォルニクスにプローブを挿入し.フォルニクスから卵胞に針を刺し.陰圧下で卵胞液を吸引する方法です。 卵胞液が流れ出すと.墳丘複合体が外れ.顕微鏡で卵を摘み取る。 同時に精子を採取し.精子と卵子を一緒にして受精させ.2～3日培養するか.5日培養して胚盤胞にし.胚を子宮鏡で移植する.つまり体外受精の簡単な手順である。
IVF-ETの適応症は以下の通りです。
1.女性側の様々な要因による配偶子輸送障害：卵管腔閉鎖不全.臍帯部閉鎖不全.卵管膿瘍などによる卵管輸送障害など。
2.排卵障害：臨床的に最も多いのは.黄体化を伴う非破裂卵胞を持つ多嚢胞性卵巣症候群である。
3.子宮内膜症
4.男性パートナーの精子が少なく.弱い。
5.原因不明の不妊症
6.免疫性不妊症。
後者の3つのケースでは.卵管に異常がなければ.まずIUIを行い.3サイクルしても妊娠しない場合はIVFを選択することが可能です。
体外受精の成功率は40〜60％です。 成功率に影響を与える主な要因は以下の通りです。
年齢：35歳を超えると成功率は著しく低下する。 不妊症の治療には.患者の年齢を考慮する必要があります。 高齢の患者さんは.無制限に保存的治療を行うのではなく.できるだけ早い時期に体外受精を選択することが必要です。 そうでなければ.高齢になると卵巣予備機能が非常に低下し.卵胞の採取に失敗すると体外受精の補助の機会を逸してしまうことになります。
男性因子：主に精子の質を指す。
不妊の原因：卵管性因子が最も成功率が高い。
過排卵に対する反応：薬物に対する卵巣の反応性。
実験室の環境と実務の影響。
心理的な要因.イデオロギー的なストレス。
術後7ヶ月の子宮鏡検査後の自然妊娠率とIVF-ETの妊娠率を臨床的に比較したところ.IVF-ETの妊娠率は自然妊娠率よりも有意に高いと結論づけています。 したがって.術後6ヶ月以内に妊娠が成立せず.患者さんが高齢である場合は.できるだけ早い時期にIVF-ETを検討する必要があります。
まとめ：卵管性不妊症の治療方針について
卵管性不妊症の治療法の選択は.女性の年齢.卵巣機能.男性パートナーの精子の状態.不妊の特定の原因.卵管病変の程度を十分に評価し.総合的に判断する必要があります。 患者さんの状態はそれぞれ臨床的に異なりますが.よく見られる状態別に.参考までに以下の治療方針をまとめました。
戦略1：骨盤内疾患の既往がなく.不妊期間が2年未満の原発性不妊症患者に対して.画像診断で卵管が概ね開存していると判断された場合.卵巣機能が許す限り6〜9ヶ月の経過観察を行う。 男性パートナーの精液が正常であれば.医師の指導のもと.卵胞のモニタリングを行い.妊娠することが可能で.一般的に1年以内に40％程度の確率で妊娠することができると言われています。
1年以上経過しても妊娠しない場合は.人工授精（IUI）.またはIUIによる弱い卵巣刺激を3周期ほど試み.妊娠しない場合はそのまま体外受精の治療を行うことも可能です。
戦略2：骨盤内癒着や子宮内膜症が疑われる若い患者さんには.まず外科的治療（腹腔鏡手術が推奨されます）を行います。 卵管形成術後の男性精液が正常な方は.排卵チェックのもと医師主導で妊娠.男性パートナーの精子が弱い場合は人工授精（IUI）治療が選択されます。 術後1年経過しても不妊の方は.そのまま体外受精の治療が可能です。
注）卵管病変の腹腔鏡手術後の妊娠のゴールデンタイムは.術後1年です。
戦略3：35歳以上の患者.または卵巣低形成傾向（FSH >10 U/LまたはAFC <6）.長年の不妊症.複雑な不妊要因.子宮外妊娠の再発の場合.妊娠を助ける最高の時期を逃さないために.卵管治療を繰り返す代わりに直接IVF治療を推奨します。 は.限られた卵胞予備軍を合理的に利用し.妊娠するための時間です。
戦略4：重度の水腎症患者である若年者に対して.先手を打って近位卵管結紮・剥離術や卵管卵巣摘出術を行うことで.IVF-ETによる妊娠率を向上させることができる。 手術前に患者さんのインフォームドコンセントに気を配る。
戦略5：重度の水腫を有し.卵巣機能低下の顕著な兆候を示すが.手術が卵巣予備機能に与える影響を考慮している高齢患者においては.体外受精の試行治療が好まれ.可能な限り凍結胚を保存することができる。 水腫や子宮腔液が原因で着床に失敗した場合は.卵管の外科的治療の後.凍結胚移植を行うことができます。