リウマチの患者さんの多くは.定期的な治療が終わると.「今は関節も痛くないし.腫れもないし.薬もいつも副作用があるようだし.もうやめてもいいかな」と薬を飲むのをやめたくなるものです。 医師は.薬を減らすことはできても.完全に止めてはいけないと言いたいのでしょう。 なぜなら.関節リウマチの薬をすべて中止すると.ほとんどの患者さんが一定期間後に病気を再発させるからです。 病気の性質上.抗リウマチ薬をやめてもすぐに関節の腫れや痛みが出るわけではなく.3カ月ほど遅れるため.多くの患者さんが「混乱」して「やめてもいいものだ」と錯覚してしまうのだそうです。 例えば.この試験では.従来の抗リウマチ薬や生物学的製剤で寛解を得た後.すぐに薬を中止すると6カ月以内に70％の患者さんが再発し.さらに1年.2年.3年と期間を延長していくと.この数字は増えていくことがわかります。 再発すると.再び薬を使う必要があり.薬を止める前よりも量や種類が増えることが多く.結果的に病気がコントロールされず.薬の服用量も減らないので.費用対効果があまりよくありません。 そのため.「薬を止めずに減らす」.つまり.患者さんの病気がコントロールできている間に.有効性.安全性.経済性を考慮して薬の使用量を最大限に増やすという戦略をとることが多くあります。 多くの患者さんが.「現在.いくつかの薬を飲んでいますが.どれを先にやめたらいいですか」と質問されることがあります。 実はこれ.非常にデリケートな問題なんです。 一般的には.これらの薬剤を複数併用する場合.まずホルモン剤・鎮痛剤.次に生物学的製剤.最後に従来の遅効性薬剤の順に減量していくのが一般的です。 減薬の順序は一般に次の表のようになります。例えば.プレドニン（ホルモン剤）＋トリムマブ（生物学的製剤）＋メトトレキサート（従来の遅効性製剤）の患者さんの場合.一定期間の使用後.関節の腫れと痛みがなくなり.血沈も正常になって病状は治まったとします。 この時点で.医師は患者さんの薬を減らしたいと思うようになるのです。 では.どうすれば減らせるのか？ まず.ホルモンを漸減させ.完全に中止するまでゆっくりと減らしていきます。 そして.トリムマブの漸減を開始します。例えば.一定期間経過しても寛解している場合は.3カ月に漸減し.それでも寛解している場合は.生物学的製剤を中止して従来の緩効性薬剤のみにします。 しかし.漸減がうまくいかず.再び関節の腫れや痛みが出てきたり.血沈の上昇が見られたりした場合は.漸減を継続しないか.現用薬の投与量を適宜増やし.例えばトリムマブを3カ月に1回から2カ月に1回にするなど.病気のコントロールと薬の最低量の維持ができるような工夫をします。 例えば.ホルモン剤を服用しているときに生物学的製剤を先に減量するのは正しくありません。 これは.ホルモン剤.抗炎症剤.鎮痛剤は.一般的に症状を抑えるだけで.関節破壊を止めることはできないので.1番目に減らされる位置にあります。生物学的製剤：症状を抑え.関節破壊も止めるが.比較的高価なので2番目に減らされ.従来の遅効性の薬は.関節破壊を防ぐが安価なので最後に減らされることになるからです。 第二のシナリオ：従来の遅効性薬のみ 例えば.メトトレキサート.レフルノミド.サラゾスルファピリジンのみで治療している患者さんの場合.病気が完全にコントロールされてから.徐々に薬の種類や量を減らしていくことにしています。 ただし.患者さんの個々の状況によって異なります。 しかし.薬剤経済学やエビデンスに基づく医療の観点から.一般的には最終的な漸減にはメトトレキサートが優先されます。 ほとんどの場合.生物学的製剤は従来の遅効性薬剤（メトトレキサートなど）と併用され.効果を高め.抗体の産生を抑えるためにメトトレキサートと併用されるからです。 しかし.患者さんの中には.白血球の減少や肝機能障害などの副作用のためにメトトレキサートなどの従来の抗リウマチ薬に耐えられず.関節リウマチの管理のために生物学的製剤を単独で使用しなければならない方もいらっしゃいます。 このような場合.リウマチの専門医は.症状を管理するために.トリムマブ（ヤミーロ）や低分子標的薬を優先的に勧めています。 例えば.トリムマブ（ヤミーロ）は.関節リウマチの発症に重要な炎症促進因子であるIL-6因子（インターロイキン6）を標的としています。 IL-6は.関節リウマチの発症を媒介するだけでなく.抗体の産生を促進するなど.多面的な作用がある。 トリムマブ（ヤミーロ）は.IL-6を「標的」とすることで.一方では強力な抗炎症作用を発揮し.他方では抗体の産生を抑制するため.長期使用による二次障害が起こりにくく.効能が損なわれにくいことから.生物学的製剤単剤の第一選択薬として使用されています。 このような生物学的製剤のみを使用しているリウマチ患者さんに対しては.病状が安定した時点で.投与量を減らす.あるいは投与間隔を長くするなどして.薬剤を漸減させます。 利便性を考慮し.通常は投与間隔を延長して.患者さんの体調をコントロールしながら.最適な投与量を提供しています。 最後に.すべてのリウマチの患者さんが標準治療を満たし.腫れや痛みのない楽しい生活を送れるようになることを祈っています。