人工関節置換術の目的は.患者が痛みのない.安定した.機能的な新しい関節を取り戻すことである。 したがって.術後の持続的な痛みは.患者にとっても術者にとっても受け入れがたい重要な合併症であり.重大な関心事として.迅速かつ適切に管理されなければならない。 人工膝関節置換術後に痛みが持続する原因は多数あり.詳細な病歴聴取.身体診察.臨床検査.画像分析によって十分に評価する必要がある。 病歴聴取のプロセスでは.痛みの局在性.限局性か放散性かなど.痛みの特徴を分析することに重点を置きます。 痛みが起こりやすい時間帯.痛みの持続時間.痛みの増悪や緩和の要因.痛みの強さなどである。 身体検査では.まず皮膚の温度上昇や発赤.膝関節の力線や可動性.関節液の貯留や摩擦音.靭帯の安定性などをチェックします。 膝周囲の圧痛点を検査することで.腱炎.滑液包炎.皮下神経腫（Tinel徴候陽性）を特定することができます。 足を引きずるような歩き方や膝の外側の不安定性は.力の入り方が悪いか.靭帯が不安定であることを示唆することが多い。 足の過度の内反または外反は.人工脛骨の回旋不良を示唆するが.人工大腿骨または人工脛骨の回旋不良の程度はCT検査で判断するのが最善である。 身体検査では.放散性膝関節痛の原因となる腰椎や股関節の病変があるかどうかも判断する必要がある。 さらに.神経と血管の詳細な検査が必要である。 心理学的評価も重要であり.Ayersは.SF-36評価票の心理学的要素のスコアが50未満の場合.TKA後の疼痛増加や機能低下としばしば関連することを発見した[1]。 人工膝関節置換術後の持続性疼痛の最も大きな原因は感染である。 感染リスクを高める要因としては.高齢.栄養不良 [2].肥満 [3].ホルモン剤の使用 [4].皮膚潰瘍.術前入院の長期化.内科的合併症（関節リウマチ [5].糖尿病 [6].乾癬性関節炎 [7].膝関節感染の既往歴 [8]など）が挙げられる。 臨床検査は.TKA後の痛みの原因が感染性か非感染性かを判断するのに役立つ。 一般的な臨床検査には.ESR.CRP.血相分析.分類.関節穿刺線細胞数.培養などがある。 ESRは.TKA後3～6ヵ月間上昇したままになる傾向がある [9] 。 Barrackは.ESRが30mm/hを超えると.感染症の診断に対する感度が80％.特異度が62.5％になることを明らかにした [10] 。 しかし.Levitskyらによると.ESRが30mm/hを超えると.感染症の診断に対する感度は60％.特異度は65％であった[11]。 CRPは一般にTKA後3週間で正常値に戻る。 ESR.CRP.血相分析と分類を併用することで.感染検出の感度と特異度が高まる。 しかし.関節リウマチのような全身疾患を有する患者では.ESRやCRP自体が疾患の進行に伴って変化するため.ESRやCRPの上昇だけでは感染の存在を示唆するには不十分である。 膝関節穿刺による感染の検出精度を上げるためには.穿刺後できるだけ早期に塗抹検査や培養検査を行う必要がある。 感染が強く疑われる場合は.最初の培養が陰性であっても.複数回の関節穿刺を行うことがある。 また.偽陰性を避けるため.患者は穿刺の少なくとも2週間前から抗生物質の服用を中止すべきである。 関節液検査で白血球数が2500/mm3以上.多形核白血球の割合が60％以上であれば.感染の診断が確定することが多い（感度98％.特異度95％）。 画像診断では.両膝のルーチンX線検査またはサブストレスX線検査.関節造影検査.核医学検査が.TKA後の疼痛患者の疼痛の原因分析に役立つ。 人工関節の固定.位置.大きさ.人工関節の不具合や人工関節周囲の骨溶解の有無を評価するために.膝の前面と側面のルーチン荷重X線検査を行うべきである。 膝蓋骨軸位X線写真は膝蓋骨の位置と軌道を評価するのに役立つ。 下肢全長X線は.ルーチンの膝X線では見落とされやすい膝関節遠位部の骨不全.腫瘍.ストレス骨折の発生を除外するのに有用である。 その他の検査としては.骨盤のオルソパントモグラムがあり.ストレス骨折や変形性股関節症の有無をチェックする。 術前の膝関節X線写真をレトロスペクティブに分析することは.痛みの正確な原因を特定するのに有用である。術後の各経過観察時点で行うX線写真は.人工関節固定界面の透光性の進行.人工関節の変位.骨溶解やその他の画像症状の検出を容易にする。 ストレスダウンX線は靭帯の不安定性を検出するのに有用である。 倒立X線または弁臥位下X線は.外側側副靭帯の安定性の分析を容易にする。 関節造影は.TKA後の人工関節のゆるみの有無を判断するためにのみ使用され.大腿骨人工関節よりも脛骨人工関節のゆるみの診断に正確である。 TKAの術後評価における核医学検査の役割は不明確である。 最も一般的に使用されているのは.99Tc-HDT.クエン酸ガリウム.111インジウム標識白血球.コロイド硫黄（Sulfur Colloid）骨髄スキャンである。 Randの研究では.感度は83％.特異度は85％.診断精度は84％であった [15] 。 関節リウマチや巨大な骨溶解の場合.偽陽性を示すことがある。 核スキャンの結果が陰性であれば.感染やゆるみを除外することができる。 99Tcの核内取り込みは人工関節置換術後しばらくの間増加し.人工 股関節置換術後6～12ヵ月経って初めて正常レベルに戻る。 Rosenthalらの報告によると.人工脛骨関節の89％.人工大腿骨関節の63％が.TKA後1年で 99Tc取り込みの増加を示している。 したがって.99Tcの適用だけでは.TKA後の感染の有無を判断するには不十分である[17]。 Dannis Dogllas氏は.まず99Tc-HDPスキャンを行い.結果が陽性でも感染の有無が判断できない場合は.その後に標識白血球を用いた核スキャンを行うことを推奨している[18]。 対照的に.Henry D. Clarkeは.感染.無菌性ゆるみ.反射性交感神経性ジストロフィー. 人工関節周囲応力骨折を特定するために.3つの核スキャンを 組み合わせることを推奨している。 CTは.骨溶解の位置や範囲.人工関節の回転アライ メントを決定する上で.従来の画像診断よりも有用であ る。 CTは.人工膝蓋骨や人工大腿骨よりも.人工脛 骨の人工関節周囲骨溶解の診断に優れている。 金属アーティファクトを除去するソフトウェアを使用したMRIは.TKA後の人工関節周囲骨溶解の診断においてCTよりも優れているが.まだ広く普及しておらず.臨床で使用されていない。