妊娠糖尿病には.妊娠前糖尿病（PGDM）と妊娠糖尿病（GDM）があり.妊娠前に診断されている場合と妊娠中に初めて診断された場合があります。 糖尿病の普及が進み.検診や診断が重視されるようになったことで.妊娠糖尿病の患者数は増加しています。
2007年，中国医学会産科婦人科部会と中国医学会周産期医学部会妊娠合併症糖尿病共同グループが「妊娠合併症糖尿病の臨床診断と治療に関する推奨ガイドライン（案）」を策定し，臨床管理の指針として重要な役割を担っている。
中医協産科婦人科部会と中医協周産期医学分科会妊娠合併症糖尿病共同研究グループは.ガイドライン案を改訂し.「妊娠合併症糖尿病の診断と治療に関するガイドライン」（以下.ガイドライン）を策定しました。
主な参考文献は.中国における現在のGDMの診断基準.国際妊娠糖尿病研究会（IADPSG）.国際糖尿病連合（IDF）.イギリス.オーストラリア.カナダの適応症である。
このガイドラインは.中国における現在のGDMの診断基準.国際妊娠糖尿病研究会（IADPSG）.国際糖尿病連合（IDF）.英国.オーストラリア.カナダの適応症によって作成されたガイドラインに基づいています。 これらのガイドラインで推奨されているエビデンスの等級付けを表1に示す。
診断名
GDMの診断方法と診断基準については.長年にわたり論争が続いています。 このため.2001年に米国国立衛生研究所（NIH）の支援を受けて.世界的な多施設共同前向き研究であるHyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) 研究が実施された。
この結果を受けて.2010年にIADPSGがGDMの新しい診断基準を提案し.2011年には米国糖尿病学会（ADA）がGDMの診断基準を更新し.2013年にはWHOが妊娠高血糖の診断基準を作成しました。
同時に.妊娠中の軽度の高血糖を厳格に管理することで.母子の転帰が著しく改善されることが研究で示されています（エビデンスレベルA）。 したがって.本ガイドラインでは.GDMの診断に国際的・国内的に推奨される新しい基準を採用することを推奨するものである。
I.
以下の2つの基準のいずれかを満たせば.PGDMと診断することができます。
1.妊娠前に糖尿病と診断された患者さん。
2.妊娠前に血糖値検査を受けたことがない妊婦.特に糖尿病の高リスク因子を持つ妊婦は.初回の妊婦健診で糖尿病と診断し.妊娠中の血糖値上昇が以下のいずれかに当てはまる場合は.診断する。
空腹時血糖値（FPG）≧7.0mmol/L（126mg/dl）である。
経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）.砂糖摂取後
血糖値11.1mmol/L(200mg/dl)以上。
典型的な高血糖症状または高血糖クリーゼを有し.ランダム血糖値が11.1mmol/L（200mg/dl）以上である場合。
グリコヘモグロビン（HbAlc）≧6.5％［全米グリコヘモグロビン標準化プログラム（NGSP）／糖尿病コントロール・合併症テスト（DCCT）を用いて標準化したが.HbAlcは妊娠中の糖尿病のスクリーニングにルーチンに推奨されない］。
危険因子としては.肥満（特に高度肥満）.2型糖尿病（T2DM）の第一度近親者.糖尿病の既往や大きな子の出産.多胎児.糖尿病の既往があります。
糖尿病または大児出産歴.多嚢胞性卵巣症候群.妊娠初期に空腹時尿糖が何度も陽性になったことがある。
II.
妊娠中に糖代謝異常が起こり.妊娠中に初めて発見され.血糖値の上昇が糖尿病の基準を満たした場合.GDMではなくPGDMと診断されるべきである。
1.PGDMまたはGDMと診断されていないすべての妊婦は.妊娠24週から28週と28週後の最初の診察時にOGTTを受けることが推奨される。
方法：OGTT実施前8時間以上の絶食.検査前3日間の通常食（1日150g以上の炭水化物摂取）.検査中の静止.禁煙を実施。
試験中.75gのブドウ糖を含む300mlの液体を5分以内に経口摂取した。
グルコースオキシダーゼ法は.フッ化ナトリウムを含む試験管で血糖値を測定する方法である。
診断基準は.糖分投与前と投与後1.2時間後にそれぞれ2.10.0.8.0を下回ることです。
2, 10.0, 8.5 mmol/L (92, 180, 153 mg/dl). 上記の基準のいずれかに該当する場合.またはそれを超える場合にGDMと診断されます。
FPG≧5.1 mmol/LはGDMの直接診断で.実施する必要はない。FPG＜4.4 mmol/L（80 mg/dl）はGDMの可能性が非常に低く.OGTTから一時的に除外することが可能である。 FPGが4.4mmol/L以上5.1mmol/L未満の場合は.できるだけ早くOGTTを実施する必要があります。
4.妊婦がGDMの危険因子を持ち.最初のOGTTの結果が正常であれば.必要に応じて妊娠後期にOGTTを繰り返すことができる。
5.妊娠初期および中期において.妊娠週数の増加とともにFPG値は徐々に低下し.特に妊娠初期においては.そのため.妊娠初期のFPG値をGDMの診断基準として使用することはできない。
定期健診を受けていない方の場合.初診が妊娠28週以降であれば.初診時または受診後できるだけ早くOGTTまたはFPG検査を実施することが推奨されます。
妊娠中のモニタリング
I. 妊娠中の血糖値モニタリング
1.血糖値測定方法
SMBG（Self-Monitoring of Blood Glucose）：マイクロ・グルコメーターによる毛細血管全血の血糖値自己測定。 新たに高血糖と診断された妊婦.血糖コントロール不良または不安定な妊婦.妊娠中にインスリン治療を受けている妊婦は.3回の食事の30分前と2時間後.夜間を含めて毎日血糖を測定してください。
血糖コントロールが安定している人は.少なくとも週1回血糖値プロファイル検査を行い.血糖値モニタリングの結果に応じてインスリン投与量を調整することが必要です。
インスリン療法を必要としないGDMの妊婦の場合.少なくとも週に1回.空腹時血糖（FBG）と3食後2時間の計4回.1日を通して血糖を測定することが推奨されます。
連続血糖測定システム（CGMS）：血糖コントロールが不十分な患者さんや.血糖値の異常が顕著で追加的な血糖測定が必要な患者さんに使用することができるシステムです。
血糖コントロール不良のGDM妊婦.または血糖値が著しく異常でインスリンの追加投与が必要な妊婦に使用することができます。 GDMの妊婦の大多数はCGMSを必要とせず.糖尿病の妊婦の血糖値の日常的な臨床モニタリングには推奨されません。
. 妊娠中のグルコースコントロールの目標：GDM患者は妊娠中のグルコースを食前と食後2時間にそれぞれ≦5.3.6.120mg/d1.例外的に食後に≦7.8mmol/L (140mg/dL) にコントロールすべきである；夜間グルコース；HbAlcは妊娠中に＜5.5%とすべきである。
妊娠中の血糖コントロールは.低血糖を防ぐために妊娠初期の血糖コントロールを厳しくしすぎないこと.食前・夜間血糖とFPGは5.6mmol/L（60-99mg/dl）.食後ピーク血糖は5.6-7.1mmol/L（100-129mg/dl）.妊娠中のHbAlc＜6.0％に管理すること.などの目標を設定する必要があります。
GDM.PGDMにかかわらず.食事・運動管理をしても妊娠中の血糖値が上記の基準に達しない場合は.インスリンや経口血糖降下剤を速やかに追加して.さらに血糖をコントロールする必要があります。
2.HbAlc値の測定：HbAlcは採血前の2～3ヶ月間の平均血糖値を反映し.糖尿病の長期的なコントロール状態を評価する指標となり得るものです。
糖尿病の長期的なコントロールを評価する良い指標として用いることができ.ほとんどが初期評価に用いられています。 インスリン治療を受けている糖尿病の妊婦さんには.2ヶ月に一度の検査が推奨されています。
尿中ケトン体モニタリング：尿中ケトン体は.妊婦の炭水化物やエネルギーの摂取不足を適時に発見するのに役立ち.また.初期の糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）の高感度指標となる。
4.尿糖のモニタリング：妊娠中の尿糖が陽性でも.実際には妊婦の血糖値を反映していないため.妊娠中の日常的なモニタリングツールとして尿糖を使用することは推奨されません。
II.妊娠中の合併症のモニタリング
1.妊娠高血圧症候群のモニタリング：妊婦の血圧と尿蛋白を毎回の妊婦健診でモニタリングし.子癇前症の合併症が発見されたら.子癇前症の原則に従って治療する必要があります。
2.羊水過多とその合併症の監視：妊婦の子宮高曲線と子宮緊張に注意し.子宮高が急激に増加したり.子宮緊張が高まったりしたら.速やかに超音波検査をして羊水量を調べる。
3.DKAの症状のモニタリング：妊娠中に原因不明の吐き気.嘔吐.脱力感.頭痛.あるいは昏睡状態になった場合.血糖値や尿中ケトン体濃度を調べ.必要に応じて血液ガス分析を行って診断を明確にします。
4.感染症のモニタリング：妊婦の白斑増加.外陰部のかゆみ.尿意切迫.頻尿.排尿痛の有無に注意し.定期的に尿検査を実施する。
5.甲状腺機能のモニタリング：必要に応じて甲状腺機能検査を実施し.妊婦の甲状腺機能を把握する。
6.その他の合併症のモニタリング：妊娠を合併した微小血管症を伴う糖尿病の場合.妊娠初期.中期.後期にそれぞれ腎機能検査.眼底検査.脂質検査を実施すること。
胎児モニタリング
1.胎児発育のモニタリング：超音波による胎児の出生前スクリーニングは.妊娠中期に実施する。 妊娠初期に血糖コントロールができない妊婦には.超音波で胎児の中枢神経系や心臓の発達を確認することに特に注意が必要であり.可能であれば胎児心エコー検査が推奨される。
2.胎児発育速度のモニタリング：妊娠後期には4～6週間ごとに超音波検査を行い.特に胎児の腹囲と羊水量の変化に注意しながら胎児の発育をモニタリングする必要があります。
3.子宮内胎児発育の評価：妊娠後期の妊婦は.胎動のモニタリングに注意を払う必要がある。 インスリンや経口血糖降下薬が必要な場合は.妊娠32週目から週1回.ストレスフリーテスト（NST）を実施する必要があります。 特に胎児発育不全が疑われる場合は.胎児を注意深く観察する必要があります。
4.胎児肺成熟度の促進：妊娠中にグルコースコントロールが不十分で.早期の妊娠終了が必要な場合.計画的な妊娠終了の前に胎児肺成熟度検査を実施すること。
5.胎児の肺の成熟を促進する。 可能であれば羊水穿刺を行い.羊水を採取して胎児の肺の成熟度を判断し.デキサメタゾンを羊水内に注入する必要がある
6.または筋肉内注射で行うが.後者は母体の血糖値の変化をモニタリングする必要がある。
相談・治療
I. 妊娠前
(一）一般的なアドバイス
妊娠を計画している糖尿病.耐糖能異常（IGT）.空腹時血糖値異常（IFG.すなわち糖尿病予備軍）のすべての女性に.妊娠前のカウンセリングが推奨されます。
GDMの既往があると.2回目の妊娠でGDMを発症する確率は30％～50％と言われていますので.産後1年以上経過した方の妊娠計画では.妊娠計画前.あるいは少なくとも妊娠初期にOGTTを実施した方が良いと思われます。 血糖値が正常であれば.やはり妊娠24-28週目にOGTTを実施すべきである（エビデンスレベルB）。
糖尿病の患者さんは.妊娠が自分の状態に及ぼし得る影響に注意する必要があります。 高血糖のほか.妊娠初期の反応（つわりによる哺乳異常など）により低血糖のリスクが高まることがあります。 糖尿病患者は.妊娠を計画する前に.糖尿病性網膜症（DR）.糖尿病性腎症（DN）.神経障害.心血管疾患などの合併症について評価する必要があります。 糖尿病の慢性合併症は妊娠中に悪化する可能性があり.妊婦検診時に再評価する必要があります。
(ii) 糖尿病合併症の評価
1.DR：糖尿病患者は.妊娠が計画または確定している場合は眼科検査を受け.DRを悪化させたり進行させたりする危険因子がないか評価する必要があります。 増殖性DRなどの適応がある場合は.レーザー治療で
病変を悪化させる危険性があること。
妊娠中から産後1年までは.眼底の変化を注意深く観察する必要があります（証拠レベルB）。 妊娠前および妊娠中の良好な血糖コントロールは.進行を防ぐ可能性があります。
2.DN：軽度のDN患者において.妊娠が一時的な腎機能低下を引き起こすことがある。 腎不全は胎児の発育に悪影響を及ぼす。より重度の腎不全の患者
より重度の腎不全（血清クレアチニン265umol/l以上）またはクレアチニンクリアランス50ml/（分?1.73m2）未満の患者では.妊娠によって腎機能に永久的な障害が生じる可能性があります。
したがって.このグループの患者には妊娠は推奨されません。DN 腎機能が正常な人は.妊娠中に血糖値をうまくコントロールすれば.腎機能への影響は少なくなります。
3.その他の糖尿病合併症：胃不全麻痺.尿閉.姿勢低下などの糖尿病神経関連の病態は.妊娠中の糖尿病管理の難易度をさらに高める可能性があります。
基礎疾患のある心血管系疾患が特定され管理されない場合.妊娠は患者の死亡リスクを高める可能性があり.心血管系疾患の証拠は.妊娠前に慎重に検査され管理されるべきです。 妊娠を予定している糖尿病の女性は.運動負荷試験に耐えられるレベルの心機能を有している必要があります。
(iii) 妊娠前投薬の適切な使用について
アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）やアンジオテンシンII受容体拮抗薬など.妊娠中に禁忌とされる薬剤は.女性が妊娠する前に中止する必要があります。
妊娠前にACEIをDNに使用した場合.妊娠が判明したらすぐに使用を中止する必要があります。 妊娠前または妊娠中にACEIを中止すると蛋白尿が著しく悪化する可能性があることを妊婦健診時に患者に説明すること。
1.糖尿病に慢性高血圧を合併している妊婦の場合.妊娠中の血圧管理の目標は収縮期110～129mmHg（1mmHg＝0.133kPa）.拡張期110mmHgである。 妊娠初期にラベタロールとカルシウム拮抗薬を適用しても.胎児の催奇形性のリスクは有意に増加せず.妊娠中だけでなく妊娠前にも適用できることが.入手可能な証拠から示唆されています。
妊娠初期にこれらの薬剤を使用しても先天性心疾患のリスクは増加しませんが.ACEIとアンジオテンシンII受容体拮抗薬は妊娠中期と後期には禁忌です（証拠レベルE）。
2.糖尿病患者の妊娠前および妊娠初期には.葉酸を含むマルチビタミンを補給する必要がある。
3.メトホルミン投与中のT2DM患者には.本剤の有益性あるいは有害性の可能性を考慮する必要がある。 患者さんの希望があれば.医師の指導のもとで継続することが可能です。
(iv) 妊娠前の血糖コントロール
妊娠初期の流産や胎児奇形のリスクは.血糖コントロールが最適でない糖尿病の妊婦で著しく増加する。 妊娠を計画している糖尿病患者さんは.血糖値を以下のようにコントロールするよう心がけてください。
＜妊娠前後における胎児の奇形リスクは大幅に減少する
II.妊娠中
(i) 医療栄養療法
医療栄養療法の目的は.糖尿病の妊婦の血糖値を正常範囲内に保ち.妊婦および胎児の栄養摂取を適正に行い.母体および胎児の合併症の発生を抑制することである。
2005年以降に行われた2つの無作為化比較試験により.栄養療法と栄養管理に関する強力なエビデンスが得られています。
GDMと診断されたら.直ちに医学的な栄養療法や運動指導を行い.血糖値の測り方についても教育する必要があります。 医学的栄養療法と運動指導の後.FPGと食後
内科的栄養療法や運動指導を行ってもFPGや食後血糖に異常がある場合は.速やかにインスリンを投与する必要があります。
(2) 推奨される栄養摂取量
1日の総エネルギー摂取量は.妊娠前の体格と妊娠中の体格の増加率に応じて決定する必要があります。 表を見る
表参照 . 糖尿病妊婦の1日の総エネルギー摂取量をコントロールする必要があるが.妊娠初期には1500kcal/d（1kcal=4.184kJ）以上.妊娠後期には炭水化物摂取量を下回らないようにし.過度のエネルギー制限は避けるべきで.妊婦と胎児の両方に悪影響を与えるケトーシスを発症させる可能性がある。
2.炭水化物：総エネルギーの50～60％を占める炭水化物の推奨摂取量は適切であり.1日の炭水化物摂取量は以下の通りです。
妊娠中は血糖値を正常に保つことがより適切とされています。 ショ糖などの精製糖はできるだけ避け.同等の炭水化物食品を選ぶ際には低血糖指数食品を優先させるべきである。
(炭水化物摂取量のモニタリングは.炭水化物計数.食品交換ポーション.経験則のいずれであっても.血糖コントロールを達成するための重要な戦略である）。 総炭水化物のみを考慮した場合.血糖値指数や血糖負荷の方が血糖コントロールに役立つ可能性がある（エビデンスレベルB）。
3.タンパク質：妊娠中の生理的調節と胎児の成長・発達に必要なため.食事からのタンパク質摂取量は総エネルギーの15〜20％が推奨されています。
脂肪：推奨される食事脂肪の摂取量は.総エネルギーの20％から30％を占めるようにします。 ただし.動物性脂肪.赤肉.ココナッツミルク.全脂肪乳製品など飽和脂肪酸を多く含む食品は適切に制限する必要があり.糖尿病の妊婦の飽和脂肪酸の摂取量は総エネルギー摂取量の7％を超えないことが望ましいとされています。
TFAの摂取を減らすとLDLコレステロールが下がり.HDLコレステロール値が上がる（レベルAの証拠）ので.糖尿病のある妊婦はTFAの摂取を減らすべきである（レベルBの証拠）。
4.食物繊維：非エネルギー産生多糖類である。 果物のペクチン.昆布や海苔のアルガム.ある種の豆類のグアニジンガム.こんにゃく粉には.食後の血糖値の上昇を抑え.耐糖能を向上させ.血中コレステロールを低下させる作用があります。
1日の推奨摂取量は25～30gで.オートミールや蕎麦などの粗飼料や新鮮な野菜.果物.藻類など食物繊維を多く含むものを食べるとよいでしょう。
5.ビタミン・ミネラル：妊娠中は.鉄.葉酸.ビタミンDの必要量が1倍.カルシウム.リン.チアミン.ビタミンB6が20〜50％.亜鉛.リボフラビンが20〜25％.ビタミンA.B12.C.セレン.カリウム.ビオチン.ナイアシン.一日の総エネルギー必要量が約18％増加する。
したがって.赤身の肉.鶏肉.魚.エビ.乳製品.新鮮な果物や野菜など.ビタミンB6.カルシウム.カリウム.鉄.亜鉛.銅を多く含む食品を妊娠中に計画的に増やすことが推奨されます。
6.非栄養性甘味料の使用：ADAは.米国食品医薬品局（FDA）が承認した非栄養性甘味料のみを使用することを推奨しています。
ADAは.食品医薬品局（FDA）が認可した非栄養性甘味料のみを妊婦に使用することを推奨し.適度な使用量を推奨しています。
現在のところ.非常に限られた研究しか行われていない（証拠レベルE）。 FDAが認可している非栄養素系甘味料は.アセチルスルホン酸カリウム.アスパルテーム.ネオテーム.サッカリン.スクラロースの5種類です。
(iii) 適切な食事の手配
少量ずつ.頻繁に.規則正しく食事をすることは.血糖値のコントロールにとても重要です。 朝食.昼食.夕食のエネルギーは.1日の総エネルギー摂取量の10％～15％.30％.30％にコントロールする必要があり.追加する各食事のエネルギーは.以下のように計算できます。
％～10％で.食前の過度の空腹感を防ぐことができます。
低血糖を防ぐために.医学的栄養療法のコースはインスリンの適用と密接に連携する必要があります。 食事計画は個別に行う必要があり.文化的背景.ライフスタイル.経済状況.教育レベルなどに基づいて.合理的な食事の手配と適切な栄養教育を提供する必要があります。
(IV) GDMに対する運動療法
運動療法の役割：運動療法は妊娠中の基礎インスリン抵抗性を低下させることができ.GDMの包括的な治療手段の一つである。
2.運動療法：低〜中強度の有酸素運動（持久運動ともいう）を選択し.主に全身の大きな筋肉群を使った継続的な運動を行います。 ウォーキングは.一般的によく使われる簡単な有酸素運動です。
3.運動時間：10分から始め.必要なインターバルをはさみながら徐々に30分まで延長する。
4.運動頻度：週3～4回が適当である。
5.運動療法に関する注意事項
心疾患を除外し.大血管および微小血管の合併症の有無を確認するために.運動前に心電図を実施する必要があります。
運動療法の禁忌
1型糖尿病合併妊娠.心臓病.網膜症.多胎妊娠.子宮頸管機能不全.早産・流産.胎児発育不全.胎盤剥離.妊娠高血圧症候群。
低血糖反応や遅延型低血糖の予防：運動前30分の食事.1回の運動時間を30～40分に制限し.運動後は安静にする。 血糖値が3.3mmol/L以下.または13.9mmol/L以上の場合は運動を中止してください。 運動するときは.ビスケットやお菓子を持ち歩き.低血糖の兆候があったら食べられるようにしましょう。
運動中に腹痛.膣からの出血や水.息苦しさ.めまい.激しい頭痛.胸痛.筋力低下などの症状が出た場合は.医師の診察を受けるようにしてください。
インスリンを注射する前の早朝空腹時の運動は避ける。
(v) インスリン療法
1.一般的に使用されているインスリン製剤とその特徴。
超短時間作用型ヒトインスリンアナログ：メントールインスリンは.中国の国家食品薬品監督管理局（SFDA）により妊娠中の使用が承認されています。
妊娠中の使用も承認されています。 作用の発現が早く.維持期間が短いことが特徴です。 食後血糖を下げる効果が最も強い.あるいは最も優れており.低血糖を起こしにくく.食後血糖値のコントロールに使用されます。
短時間作用型インスリン：作用の発現が早く.投与量の調節が容易であることが特徴で.皮下.筋肉内.静脈内投与が可能です。 インスリンを静脈注射した後.血糖値は急速に低下し.半減期は5～6分なので.レスキューに使用することができる。
中動型インスリン：フィセチン.短時間作用型インスリン.亜鉛イオンを含む懸濁液で.皮下注射のみが可能で.静脈内注射はできない。
注射後.組織中のプロテアーゼの分解によりインスリンとフィセチンを分離する必要があり.その後インスリンが放出されて生物学的作用を発揮する。 作用発現が遅く.効果持続時間が長いのが特徴で.血糖を下げる力は短時間作用型インスリン製剤より弱い。
長時間作用型インスリンアナログ：希釈インスリンは.夜間および食前血糖値のコントロールを目的として.SFDAにより妊娠中の使用も承認されています。 妊娠中に一般的に使用される各種インスリン製剤とその作用の特徴を表に示す。
インスリンを塗るタイミングについて
2.インスリンの投与タイミング：糖尿病妊婦が3〜5日間食事療法を行った後.夜間血糖を含む24時間末端血糖値（血糖プロフィール検査）を3食前後30分測定します。
血糖値.尿中ケトン体。
空腹時または食前のグルコースが5.3mmol/L（95mg/dl）以上の場合.または食後
血糖値が6.7mmol/L（120mg/d1）以上.または食事調整後に飢餓性ケトーシスを起こし.摂取カロリーを増やした後に血糖値が妊娠基準を超えた場合は.速やかにインスリン療法を追加する必要があります。
インスリン療法：基礎インスリンと食前の超短時間作用型または短時間作用型インスリンの併用が生理的要求に最も合致している。 基礎インスリンの補充効果は24時間持続しますが.食前インスリンは発現が早く持続時間も短いので.食後血糖のコントロールに適しています。 血糖値測定の結果.個人にあったインスリン療法を選択する必要があります。
基礎インスリン療法：就寝前に皮下注射する中作用型インスリンを選択.空腹時血糖の高い妊婦に適している。就寝前に中作用型インスリンを注射して空腹時血糖が標準に達したが.夕食前の血糖コントロールがうまくいかない人は.朝食前と就寝前の注射.または就寝前に長時間作用型インスリン注射を選択します。
食前超短時間作用型または短時間作用型インスリン療法：食後血糖値が上昇している妊婦には.食前または食後30分前に超短時間作用型または短時間作用型ヒトインスリンを注射すること。
インスリン併用療法：中作用型インスリンと超短時間作用型または短時間作用型インスリンの併用療法が現在最も多く用いられており.短時間作用型インスリンを3食前に.中作用型インスリンを就寝時に注射する方法である。 妊娠中は食後血糖値が著しく上昇するため.プレミックスインスリンのルーチン投与は一般的に推奨されません。
4.妊娠中のインスリン塗布の注意点
インスリンの初期使用は.0.3～O.8U/(kg?d)の少量から開始すること。 1日のインスリン塗布予定総量は.3食前に使用するように配分し.配分の原則は.朝食前に最も多く.中華料理の前に最も少なく.夕食前に中間量を使用するようにします。 調整後は必ず観察してください。
治療効果の判定は.血糖コントロールの目標値が達成されるまで.1日のインスリン投与量を毎回2～4u.20％以内ずつ増減することが適切であるとされています。
インスリン治療中の早朝・空腹時高血糖の管理：夜間のインスリン作用不足.夜明け現象.ソモジ現象はいずれも高血糖を引き起こす可能性があります。 旧
前者の場合.就寝時の中作用型インスリンの量を増やす必要がありますが.ソモジーの場合は就寝時の中作用型インスリンの量を減らす必要があります。
妊娠中の体のインスリン必要量の変化：妊娠中期と後期では程度の差こそあれインスリン必要量は増加し.妊娠32週から36週でピークに達し.妊娠1週目以降はやや減少します。
インスリンの投与量は.個々の血糖値測定結果に応じて常に調整する必要があります。
(vi) GDM妊婦における経口血糖降下薬の適用 GDM妊婦のほとんどは生活習慣への介入によって血糖値基準を達成できるが.基準を達成できない妊婦にはまずインスリンの使用を勧めるべきである。
GDMの妊婦のほとんどは.生活習慣への介入によって血糖値の基準を達成できますが.達成できない場合は.まずインスリンを使用して血糖をコントロールするよう勧められるべきです。
現在.GDMの妊婦に対する経口血糖降下剤であるメトホルミンとグリベンクラミドの安全性と有効性が常に実証されているところです。 しかし.中国での研究は不足しており.これらの
しかし.中国での研究が不足しており.中国ではいずれの経口血糖降下剤も妊娠中の糖尿病の治療薬として登録適応に含まれていません。
しかし.インスリン投与量が多い妊婦やインスリン使用を拒否している妊婦にこれらの経口血糖降下剤を使用することの潜在的リスクは.コントロールされていない妊娠高血圧症候群それ自体による胎児へのリスクよりはるかに小さい。 そのため.インフォームドコンセントに基づき.一部の
妊娠中の女性は注意して使用することができる。 経口血糖降下薬の分類とその特徴を表4に示す。
グリベンクラミドは.GDMの治療に最も広く使用されている経口血糖降下剤で.膵臓を標的としており.99％が蛋白結合型で胎盤関門をほとんど通過しない。
臨床試験では.妊娠中期および後期にグリベンクラミドを使用することで
妊婦に対するグリベンクラミドの有効性はインスリン治療と同じであるが.前者の方が使いやすく.価格も安い。 しかし.本剤使用後に子癇前症や光線療法を必要とする新生児黄疸のリスクが高まり.また.ごく少数の妊婦に吐き気.頭痛.低血糖が見られるとされています。
2.メトホルミン：インスリンの感受性を高めることができる。 現在のデータでは.妊娠初期に適用しても胎児への催奇形性はなく.多嚢胞性卵巣症候群の治療中の妊娠初期の維持に重要な役割を担っている。 本剤は胎盤関門を通過するため.妊娠中期・後期における長期的な安全性はまだ確認されていない。
III.提供時期・形態
(i)配信のタイミング
母体や胎児に合併症がない場合.予定日までに出産できなければ.陣痛誘発により妊娠を終了させることができます。
2.PGDMおよびインスリン治療を受けているGDMの妊婦は.血糖コントロールが良好で.母体および胎児の合併症がない場合.厳重な監視のもと.妊娠第1週以降に妊娠を終了させることができます。
グルコースコントロールが不十分な場合や母子合併症が生じた場合は.入院して経過を観察し.状態に応じて妊娠の中止を決定する必要があります。
3.微小血管症を伴う糖尿病.または過去に有害な分娩の既往がある者は.注意深く観察し.終了のタイミングを個別に判断する必要があります。
(ii) 納品形態
糖尿病そのものは帝王切開の適応にはなりません。 経膣分娩を選択された方は.バースプランを作成し.陣痛が長引かないように母体の血糖値.陣痛.胎児心拍数を陣痛中に注意深くモニターする必要があります。 選択的帝王切開術の適応は.重度の細小血管症を伴う糖尿病.またはその他の産科的適応である。
妊娠中の血糖コントロール不良.大きな胎児（特に推定胎児体重4250g以上）.過去に死産・死斑の既往がある場合.帝王切開の適応を緩和する必要があります。
特殊事情への対応
I. 陣痛期および周術期におけるインスリン使用の原則
1.使用上の注意：手術前後.分娩時.産後の食事が正常でない時期には.皮下インスリンをすべて中止し.高血糖又は低血糖にならないようにインスリン点滴に置き換えること。
基礎代謝の必要量とストレス時のエネルギー消費量を満たすために.母体には十分なグルコースを供給する必要があります。
高血糖の発生を防ぎ.高血糖をコントロールし.ブドウ糖の使用を容易にするため.母親にインスリンを供給し.適切な血液量と電解質代謝のバランスを維持する必要があります。
2.陣痛時や手術前の検査：血糖値や尿中ケトン体濃度を確認する必要がある。 電解質.血液ガス分析.肝・腎機能なども.選択的手術のためにチェックする必要があります。
3.インスリン投与：1～2時間ごとに血糖値を測定し.血糖値に応じて少量のインスリンを静脈内投与で維持する。 妊娠中に血糖コントロールのためにインスリンを使用し.分娩を予定している場合は.陣痛誘発前に中動型インスリンを使用する。
陣痛誘発当日は.朝食前にインスリンの使用を中止し.0.9%塩化ナトリウム注射を静脈内投与する。
陣痛が開始されるか.血糖値が3.9mmol/L以下になったら.0.9%塩化ナトリウム注射液を5%ブドウ糖.乳酸リンゲル液に変更し.100で点滴して血糖値を5.6mmol/L（100mg/d1）に維持します。
血糖値が5.6mmol/Lを超える場合は.短時間作用型インスリンを含む5％ブドウ糖液を1～4U/hの速度で静脈内投与する。 血糖値は.迅速グルコースメーターで1時間ごとにモニターされ.インスリンやグルコースの注入速度を調整するために使用されます。 血糖値も表5に従って調節することができる。
妊娠中の複合型DKAの管理
1.妊娠とセットで
臨床症状および診断：吐き気.嘔吐.脱力感.口渇.過飲.多尿.少数に腹痛を伴う；皮膚および粘膜の乾燥.目のくぼみ.呼気時のケトン臭.重症の場合は意識障害や昏睡を起こす。
臨床検査では.13.9mmol/L（250mg/dl）以上の高血糖.尿中ケトン体陽性.血中ケトン体陽性。
<7.35.CO2結合量<13.8mmol/L.血中ケトン体>5mmol/L.電解質異常。
2.罹患の原因：妊娠中に糖尿病を見逃し.診断や治療が間に合わなかった.インスリン治療が不定期.食事管理が不十分.陣痛時や手術前後のストレス.同時感染.グルココルチコイド使用など。
3.治療原則：インスリンを投与して血糖値を下げ.代謝・電解質障害を改善し.循環を良くし.原因因子を取り除く。
4.治療の具体的な手順と注意点。
血糖値が高い場合（16.6mmol/L以上）.まずインスリン0.2-0.4u/kgを静脈内注射する。
インスリン持続静注：0.9%塩化ナトリウム注射液＋インスリンを0.1U/(kg?h)または4～6U/hの速度で投与する。
血糖値モニタリング：インスリン投与開始から1時間ごとに血糖値を測定し.血糖値の低下に応じて調整する。1時間あたりの平均血糖値低下量は3.9.または点滴前の値から30％上昇することが必要である。 この基準に満たない場合は.インスリン抵抗性の可能性があり.インスリンの投与量を2倍にする必要があります。
血糖値が13.9mmol/Lまで下がったら.0.9%塩化ナトリウム注射液を5%ブドウ糖液またはブドウ糖生理食塩水に置き換え.血糖値および尿ケトン体が陰性になるまでブドウ糖2.4gにつきインスリン1Uを追加し.食前の皮下注射にスムーズに移行できるようになったら水分補給は停止します。
注意：水分補給の原則は.速く.そして遅く.塩分を先に.そして糖分を後にすることで.出力のバランスに注意することです。 インスリン静注療法開始後.排尿後は.重篤な低カリウム血症を避けるため.速やかにカリウムを補給すること。
pHが7.1未満.CO2結合能が10mmol/L未満.HCO3-が10mmol/L未満の場合.pH≧7.2またはCO2結合能が15mmol/L以上になるまでアルカリ.通常は5％NaHCO3-100ml＋注射用水で200ml/時の速度で静脈内補水すればよい。
III.産後の管理
産後のインスリン投与：産後の血糖コントロールの目標とインスリン投与の目安は.非妊娠時の血糖コントロールの目安を参考にすること。
妊娠中にインスリンを使用していた女性には.帝王切開後の絶食期間や通常の食事に戻れない期間には.点滴を行い.インスリンとグルコースの比率は
2.血糖値と尿中ケトン体を同時にモニタリングし.その結果に応じてインスリン投与の可否を決定し.投与量を調整する。
血糖値が著しく異常な場合は.インスリンを皮下注射し.血糖値に応じて投与量を調整する必要があり.通常.必要なインスリンの量は妊娠中に比べて著しく少なくなります。
妊娠中にインスリン治療を必要としないGDMの女性は.出産後に通常の食事を再開することができますが.高糖質・高脂肪の食事は避けるべきです。
3.産後レビュー：産後のFPGが7.0mmol/L以上を繰り返す場合は.PGDMとみなし.内分泌専門医に紹介し.治療することを勧める。
4.母乳育児の奨励：産後の母乳育児は母親のインスリンの使用を減らすことができ.子孫の糖尿病のリスクは減少します。
5.新生児管理：①新生児は出生後低血糖を起こしやすいので.血糖値の変化をよく観察することで低血糖をいち早く発見することができる。 新生児は生後30分以内に末梢血糖の検査をすることが推奨されています。
すべての新生児は.ハイリスク児として.保温と酸素補給に注意する必要があります。 (3) 早めに砂糖やミルクを与え.必要であれば10％ブドウ糖液をゆっくり点滴で投与する。 (4) ヘモグロビン.カリウム.カルシウム.マグネシウム.ビリルビンを定期的にチェックする。
新生児呼吸窮迫症候群の発症に細心の注意を払う。
妊婦の産後のフォローアップ
妊婦もその子供も.糖尿病を発症するリスクが高いのです。 メタアナリシスでは.GDM患者における出生後のT2DMの相対リスクは%CI:4.79-11.51)であった。
アメリカのDPP（Diabetes Prevention Program）による研究では.糖尿病の既往がある女性では.生活習慣の改善と薬物療法により.糖尿病の発症を抑制できることが示されました。
糖尿病予防プログラム（DPP）の研究では.生活習慣の改善と薬物療法により.糖尿病歴のある女性の糖尿病発症を50％以上減少させることができることが示されました。
そのため.GDMの診断と治療に関する既存の基準では.出生後のフォローアップが規定されています。 GDMのあるすべての女性には.産後6～12週でのフォローアップが推奨される（エビデンスレベルE）。
産後の経過観察では.産後の経過観察の意義を説明し.生活習慣の改善.適切な食事と運動の指導.母乳育児を奨励することなどが必要です。
経過観察では.産後の血糖値の回復と同様に.身長.体格.肥満度.ウエスト.ヒップ周径の測定が推奨されます。
GDMのすべての女性は.2014年のADA基準（表6参照）に従って.空腹時および糖質後の値を測定し.糖代謝の異常とそのタイプを特定するために.産後のOGTTを受けることが推奨されます。
脂質とインスリンの値があれば.少なくとも3年ごとにフォローアップすることが推奨される（レベルE）。
糖尿病患者の子孫を追跡調査し.体長.体格.頭囲.腹囲を測定し.必要に応じて血圧や血糖値を測定し.健康的なライフスタイルをアドバイスすることが推奨されます。