妊娠糖尿病には.既往の糖尿病と.妊娠後に発症または初めて発見された糖尿病があります。 後者は.妊娠糖尿病（GDM）とも呼ばれます。
GDMの発症率は全世界で1％から14％と報告されており.GDM患者の多くは出産後に糖代謝異常から回復しますが.将来的に糖尿病を発症する可能性が高くなります。 糖尿病妊婦の臨床経過は複雑で.母子ともに害を及ぼす可能性があります。 真摯に受け止めなければならない。
妊娠初期から中期にかけては.妊娠の進行とともに血漿グルコースが減少し.空腹時血糖は約10％低下します。 妊娠中期から後期にかけて.妊婦の体内では抗インスリン様物質が増加し.妊娠週数の増加とともにインスリンの感受性が低下していきます。 インスリン分泌が制限されている妊婦にとって.妊娠中にこの生理的代償変化を維持できないことは.血糖値の上昇につながり.既存の糖尿病を悪化させたり.GDMを発症させたりすることになります。
I. 糖尿病に対する妊娠の影響
1.妊娠により.これまで糖尿病のなかった妊婦に潜在性糖尿病が顕在化し.GDMが発生し.糖尿病の既往のある人の状態を悪化させることがあります。
2.妊娠初期は.非妊娠時に比べて空腹時血糖値が低く.インスリン投与量を減らすことができます。 妊娠が進むと抗インスリン物質が増加し.インスリンの投与量を増やす必要があります。
3.陣痛・分娩時は.体力の消耗が激しく.食事量も少ないため.インスリンの減量が間に合わないと低血糖が起こりやすい。
4.出産後.胎盤が体外に排出されると.胎盤から分泌される抗インスリン物質が急速に消失するので.直ちにインスリン投与量を減量しないと.低血糖ショックが起こりやすくなります。
5.妊娠の間のグルコース新陳代謝の複雑な変更のために.インシュリンの適量は時間以内に調節されるべきです.さもなければ低血糖か高血糖は起こるかもしれません.深刻な場合に低血糖の昏睡およびケトアシドーシスに導くかもしれないです。
II. 糖尿病が妊娠に及ぼす影響
(a) 妊婦への影響
1.高血糖は.胚の異常な発育や死亡の原因となり.流産の発生率は15％～30％と言われています。 糖尿病の女性では.血糖値が正常にコントロールされた後に妊娠を考慮する必要があります。-
2.糖尿病妊婦の妊娠高血圧症候群の発症率は健常者の3～5倍であり.特に糖尿病に腎症を合併している場合は.妊娠高血圧症候群の発症率が50％以上となることもあります。 糖尿病の妊婦が妊娠中に高血圧性疾患を合併すると.病状のコントロールが難しくなり.母子ともに極めて有害な状態になります。
3.糖尿病妊婦は抵抗力が低下しており.尿路感染症が最も多く.併発しやすい。
4.羊水症の発症率は.非糖尿病妊婦の10倍以上である。 この理由は.胎児の高血糖と高浸透圧利尿による尿中排泄量の増加に関連していると考えられる。
5.大柄な赤ちゃんの発生率が著しく高いため.閉塞性分娩.産道損傷.外科的分娩の発生率が高くなります。
6.糖尿病性ケトアシドーシスが発生しやすい。 糖尿病性ケトアシドーシスは.母体死亡の大きな原因となるだけでなく.妊娠初期には催奇形性があり.妊娠中期から後期には胎児への苦痛や子宮内死亡を引き起こしやすいとされています。
(ii) 胎児への影響
巨大胎児の発生率は25％～42％と高い。
2.胎児発育不全の発生率は2l％である。 腎臓や網膜の血管障害などの血管疾患を伴う重症糖尿病で見られる。
早産の発生率は10-25％です。 早産の原因としては.羊水過多.妊娠高血圧症候群.胎児期の苦痛.その他の重篤な合併症などがあり.多くの場合.早期の妊娠終了が必要となります。
4.胎児奇形の発生率は6～8％であり.非糖尿病妊婦に比べ高い。
(iii) 新生児への影響
1.新生児呼吸困難症候群の発症率増加 高血糖は胎児のインスリン分泌増加を促し.高インスリン血症となり.胎児肺表面活性物質の産生・分泌が低下し.胎児肺の成熟を遅らせることになります。
2.新生児低血糖症。 新生児が母親の高血糖環境から解放された後も高インスリン血症が存在し.糖の補給が間に合わないと低血糖を起こしやすく.重症の場合は新生児の生命を脅かすこともあります。
III. 診断
糖尿病の既往のある患者さんでは.通常.妊娠前に糖尿病の診断が確定しているか.糖尿病の典型的な症状があるため.妊娠中に診断が確定しやすいと言われています。 しかし.GDMの妊婦は明らかな症状がないことが多く.空腹時血糖値が正常である場合もあるため.診断の見落としや治療の遅れにつながる可能性があります。 診断の主なポイントは以下の通りです。
病歴と臨床症状 GDM の高危険因子は以下の通りである。
1) 糖尿病の家族歴がある。
2) 妊娠中の尿糖検査が複数回陽性であったこと
3）年齢が30歳以上.母親の体重が90kg以上。
4) 外陰部偽性イースト菌感染症の再発
5) 再発性の自然流産.死産.または満期RDS児の出産.または大形児または奇形児の出産の既往歴があること。
6) 現在の妊娠において.胎児が大きい.または羊水過多である。
2.検体検査
1）血糖値測定：空腹時血糖値が2回以上5.8mmol/L以上の場合.糖尿病と診断できる。
2) 血糖値スクリーニング検査：現在.ほとんどの学者が妊娠24週から28週でGDMのスクリーニング検査を行うことを推奨している。
方法：ブドウ糖粉末50gを水200mlに溶かして5分以内に服用し.1時間後に測定した血糖値が7.8mmol/L以上であれば.グルコーススクリーニングの異常と判断される。 もしや。
50gグルコーススクリーニングが11.2mmol/L以上の妊婦は.GDMの可能性が高い。
2.妊婦の空腹時血糖値検査で異常がある場合は.糖尿病と診断されることがあります。
3）OGTT：中国では.ほとんどの妊婦がOGTTを実施している。
3）OGTT：中国では75gブドウ糖負荷試験が主に使用されている。 診断基準：①空腹時5.6mmol/L.1時間後10.3mmol/L.2時間後8.6mmol/L.3時間後6.7mmol/L. ②これらのうち2項目以上が正常値以上となれば.妊娠糖尿病の診断が可能です。 正常値を1項目でも上回った場合.耐糖能異常と診断する。
妊娠糖尿病の病期分類
病期分類（White分類）は.糖尿病発症時の年齢.罹病期間.血管合併症の有無などをもとに.重症度や予後を判定するものである。
グレードA：妊娠中に発症または発見された糖尿病。
クラスA1：食事管理による空腹時血糖値＜5.8mmol/L.食後2時間血糖値＜6.7mmol/L。
クラスA2：空腹時血糖値≧5.8mmol/L.食後2時間血糖値≧6.7mmol/Lで食事管理されているもの。
Grade B：顕性糖尿病.20歳以降に発症.罹病期間10年未満。
グレードC：発症が10～19歳.または罹病期間が10～19年。
Dランク：10歳未満で発症.または罹病期間20年以上.または単純網膜症を合併している。
グレードF：糖尿病性腎症。
Grade R：眼底に増殖性網膜症や硝子体出血がある。
グレードH：冠動脈硬化性心疾患。
Grade T：腎臓移植の既往がある。
V. マネジメント
(i) 糖尿病患者の妊娠の可否を示す指標
妊娠前に糖尿病の重症度を判断する必要があり.D.F.Rランクの糖尿病の女性が妊娠した場合.母子ともに危険性が高くなります。 すでに妊娠している場合は.できるだけ早く妊娠を解消する必要があります。
器質的病変が軽度で.血糖コントロールが良好な場合は.積極的な治療と綿密な監視のもとで妊娠を継続することができます。
3.妊娠初期から内科医の協力のもと.血糖値の管理を徹底する。 妊娠前.妊娠中.出産時に血糖値が正常範囲にあることを確認する。
(II) 糖代謝異常のある妊婦の管理
1.妊娠中に満足な血糖コントロールができる基準。
妊婦に明らかな空腹感はない。
空腹時血糖値を3.3mmol/L~5.6mmol/Lに維持すること。
食前30分：3.3mmol/L～5.8mmol/L.食後2時間：4.4mmol/L～6.7mmol/L.夜間：4.4mmol/L～6.7mmol/L。
2.食事療法：妊娠中の糖尿病患者さんにとって.食事療法は非常に重要です。 妊娠糖尿病の妊婦の中には.糖質を正常範囲に維持するために食事管理だけが必要な人もいます。 目的
母体と胎児に必要な栄養を確保するため。
血糖値を正常に保つ。
(iii) ケトーシスを防ぐ。
正常な体重増加を維持する。
妊娠初期の糖尿病の妊婦は.妊娠前と同じカロリーが必要です。 妊娠中期以降.カロリーは1週間に3％～8％増加します。 このうち.炭水化物が40〜50％.タンパク質が20〜30％を占めています。 脂質は30％～40％です。
(6)食後1時間の血糖値を8mmol/L以下にコントロールする。 さらに.葉酸カルシウム5mgと鉄分15mgを毎日補給してください。
3.投薬：スルホニルウレア系及びビグアナイド系血糖降下剤は胎盤を通過して胎児の代謝を阻害し.胎児死亡又は奇形に至る可能性がある。 従って.妊婦には経口血糖降下剤を投与してはならない。
1）食事療法でコントロールできない糖尿病には.インスリンが主な治療薬となります。
2) インスリンの作用の特徴により.インスリン.低精製蛋白インスリン.精製蛋白亜鉛インスリンがある。
3）インスリンは.血糖値のコントロール.代謝異常の是正.ケトーシスの是正が緊急に必要な場合に.皮下注射で使用します。 インスリンの投与量は個人差が大きく.統一された基準もないため.参考としてください。 投薬の原則は以下の通りです。
(1) 通常.少量から開始し.体調.妊娠の経過.血糖値等に応じて調節する。 血糖値を正常値でコントロールすることを目標とする。
(2) 妊娠初期には.血糖値測定状況に応じてインスリン投与量を減量すること。 妊娠週数が増え.体内の抗インスリン物質の産生が増加すると.インスリンの投与量を継続的に増やす必要があり.非妊娠時よりも50％～100％.あるいはそれ以上に増やすことができます。
(3) インスリン投与量のピークは妊娠32週から36週で.その後.妊娠後期にはインスリン投与量が減少する患者もいる。 特に夜間はそうです。
(4) 産褥期には.胎盤の排出に伴い.体内の抗インスリン物質が急激に減少する。 インスリンの必要量も大幅に減少します。 インスリンの投与量は出産前の1/3～1/2に減らし.産後の空腹時血糖値によって投与量を調整します。
(5) インスリン投与量は.産後1～2週間で徐々に妊娠前の量に戻してください。
4.妊娠糖尿病におけるケトアシドーシスの治療について
1) 血液ガス.血糖値.電解質等をモニターし.適切な処置を行いながら.通常のインスリン0.1U/(Kg-h)を少量点滴静注することが望ましい。
2) 1～2時間おきに血糖値を測定する。
3）血糖値 >13.9mmol/L の場合.インスリンは血糖値 ≤13.9mmol/L の後で.静脈内の生理食塩水に加えられますべきです。 5%ブドウ糖塩化ナトリウム注射液にインスリンを加えたものを静脈注射で使用開始し.ケトン体が陰性化した後.皮下注射に変更することが可能です。
5.妊娠中の母子のモニタリング 妊娠初期の妊娠反応により.血糖コントロールが困難になることがある。 血糖値の変化を注意深く観察し.低血糖を防ぐためにインスリン投与量を適時調節する必要がある。
1) 妊娠10週目まで毎週チェックする。 妊娠中期には.2週間ごとに確認する必要があります。 一般的に.妊娠20週からインスリンの必要量が増え始めるので.それに合わせて調節する必要があります。
2) この時期にはBモード超音波検査で胎児の発育と胎児の奇形を確認すること。
3) 毎月.腎機能.グリコシル化ヘモグロビン値の測定と眼底検査を実施する。
4) 妊娠32週以降.週1回の検診を行うこと。 血圧.浮腫.尿蛋白に注意する。
5）胎児発育.胎児成熟度.胎児胎盤機能のモニタリングに注意する。 必要なら早めに入院させる。
6) 早期妊娠終了の可能性がある場合.胎児の肺成熟度を評価する必要がある。
6.妊娠中絶のタイミング 母子監視を強化し.血糖値をコントロールしながら.妊娠中絶のタイミングをできる限り遅らせることを原則とすること。
1) 血糖コントロールが良好で.妊娠後期に合併症がなく.胎児の子宮内状態が良好であれば.妊娠の終了は出産予定日（38～39週）まで待つべきでしょう。
2) 血糖コントロールが不十分で.血管病変.重症子癇前症.重症感染症.胎児発育制限.胎児苦痛を伴う場合は.早期に羊水を採取して胎児肺の成熟度を把握し.デキサメタゾンを注射して胎児肺の成熟を促進させる。
3) 糖尿病女性では.胎児肺成熟のためのデキサメタゾン静注により血糖値が著しく上昇することがあるので.インスリン投与量の調節に注意すること。
7.納品形態
1）帝王切開 妊娠糖尿病は帝王切開の適応ではないが.巨大胎児.胎盤機能障害.胎位異常などの産科的適応がある場合は.帝王切開を行うべきである。 血管疾患を合併した糖尿病の場合.早期の妊娠終了が必要となることが多く.帝王切開での出産が望ましい場合が多い。
2）経膣分娩
(1) 経腟分娩時には.低血糖を防ぐため.血糖が5.6mmol/L（100mg/dl）以下にならないよう.血糖.尿糖及び尿ケトン体を常時監視すること。
糖質4gに対してインスリン1Uの割合で水分補給を行うことも可能です。
陣痛が長引かないように.陣痛と胎児の心拍の変化をよく観察してください。
分娩は12時間以内に終了し.陣痛が16時間を超えるとケトアシドーシスが起こりやすくなります。
8.新生児治療
1）血糖値検査のために.出生時に新生児から臍帯血を採取する必要があります。
2）体重に関係なく.新生児は早産児として扱うこと。
3）保温.酸素補給.糖水の早期投入.ミルクの早期開始などに注意する。
4) 分娩後30分から25％ブドウ糖液の定期的な点滴を開始する。
5) 低血糖.低カルシウム血症.高ビリルビン血症.RDSの予防に注意する。
6) ほとんどの新生児は.生後6時間以内に正常な血糖値に戻ります。 満期新生児で血糖値が2.22mmol/L未満の場合は.新生児低血糖と診断されることがあります。
7) インスリン治療を受けている母親において.授乳は胎児に悪影響を及ぼさない。
9.産後管理
1)出産後.胎盤の排出により抗インスリンホルモンが急速に低下するため.出産後24時間以内のインスリン投与量は半分に.48時間以内の投与量は1/3に減らし.中にはインスリン治療を全く必要としない患者さえいます。
2) 妊娠中に明らかな空腹時血糖値異常を示したGDM患者は.出産後できるだけ早く空腹時血糖値を再測定し.それでも血糖値異常のある患者は妊娠合併糖尿病と診断すること。
3) 空腹時血糖値が正常なGDM患者は産後6週から12週にOGTTを行い.異常があれば出生前の糖尿病見逃しの可能性があり.正常な患者も3年ごとに血糖値のチェックを行う必要があります。
4）妊娠を繰り返した場合.60％から70％の患者さんで再びGDMが発生する。