脳卒中のリハビリテーション
目的：合併症の予防.後遺症の軽減.機能回復の促進.残存機能を十分に発揮させ.セルフケアと社会復帰を実現する。
急性期におけるリハビリテーション
合併症の予防：褥瘡.呼吸器感染症.尿路感染症.深部静脈炎
関節の拘縮や変形の予防 マッサージ.受動運動.姿勢療法 河南省人民病院リハビリテーション医学科 荘保健師
急性期
1.リハビリテーションの目標
脳卒中の急性期は通常2～4週間続きますが.48～72時間後に安定した状態になれば.診察・治療と同時にリハビリテーションを行うことができます。
リハビリテーションの目的は.褥瘡.呼吸器・尿路感染症.深部静脈炎.関節拘縮・変形を予防し.回復期の機能訓練に備えることである。
リハビリテーション対策
ベッドでの正しい姿勢
片麻痺の早期リハビリテーションにおいて.正しいポジショニングは.肩甲骨の後退を伴う上肢の屈曲や股関節の外旋を伴う下肢の伸展といった片麻痺に典型的な屈筋・伸筋痙縮パターンの発現を予防・軽減することができます。 そのため.ベッド上では四肢を反痙攣の状態にすることが望まれる
患側に寝るときは.患側の肩を前に出し.圧迫・後退させないように引き.肘を伸ばし.前腕を外旋させ.指関節を伸ばし.患側の股関節を伸ばし.膝を少し曲げ.健側の足を体の前にある支え枕に前屈させます。 この体位は.患側への感覚入力を高め.片麻痺のある手足全体を引っ張り.痙縮を防ぐのに有効です
(ii) 健側位とは.患側の肩を前方に伸ばし.肘.手首.指の関節を伸ばして胸の前の枕に乗せ.上肢を頭の方へ約1000度上げ.患側の足を体の前にある別の支え枕に前屈して.股関節を自然に曲げ.足を内側に曲げない患者にとって最も楽な姿勢のことである。
(iii) 仰臥位
頸部緊張反射や迷走神経反射の影響で.異常な反射活動が強くなり.仙骨部や外側踵.外足首の褥瘡もできやすいので.脳卒中患者は主に側臥位をとるようにします。 仰臥位が必要な場合は.患側の腕を体の横の枕に置き.肩関節は前方に伸ばし.肘は伸ばしたまま.手首は背側に伸ばし.指は伸ばし.患側の股関節と大腿部の下に支え枕を置き.骨盤は前に伸ばして患足の外旋を防ぎ.膝下に小さな枕を置いて膝関節をわずかに屈曲させ.足の裏は.足底受容器に刺激を与えて陽性支持反射による足の落ち込みを悪化させないようあらゆる支えとの接触は避けなければなりません
半座位は.体幹の屈曲と下肢の伸展により.痙性パターンが直接強化されるため.避けなければならない。
筋肉マッサージ
マッサージは.患肢に運動感覚的な刺激を与え.血液やリンパ液の還流を促進するものです。 廃用性筋萎縮症や萎縮性筋萎縮症.深部静脈血栓症の予防と治療に有用である。 マッサージの動作は.優しく.ゆっくりと.規則正しく行う必要があります。
受動的な関節運動
昏睡状態や完全片麻痺の患者さんには.関節の拘縮や変形を防ぐために.患肢の関節の受動運動を実施する必要があります。 動かす順番は近位関節から遠位関節までとし.可動域は小さいものから大きいものまで.1日2回.活動的な動きが回復するまで行います。 荒れによる軟部組織の損傷を避け.肩の外転・外旋.前腕の回内.手首の背屈.指の伸展.股関節の伸展.膝の屈曲.足首の背屈などの反痙攣パターンの活動を多く行う。
ベッドアクティビティ
脳卒中のリハビリには.早寝早起きの活動が重要です。 できるだけ早く受動的な活動から始め.自助努力による能動的なリハビリテーションプログラムへと移行することが重要である。 急性期のアクティブトレーニングは.すべてベッドで行う
ベッド上で様々な初期訓練を行った後.仰臥位からベッドサイドの座位への移行を自立して行えるようにすることを目的としています
自助努力による上肢の受動動作。
ブリッジエクササイズ：仰臥位で脚を屈曲させ.脚をベッドに平らにし.股関節を伸展させ.お尻をベッドから浮かせる。
回復期間（1～3ヶ月.3～6ヶ月.6ヶ月～2年）
リハビリの目標：（長期的な目標）
歩行の改善.歩行能力の回復を含む。
四肢の協調運動と微細運動能力の向上。
日常生活動作能力の改善・回復。
患肢の機能を補うための補助器具の適切な使用.患者の社会復帰を可能にするための心理・社会・家庭環境の修正に重点を置く。
回復期のリハビリテーション評価
Fugl-Myer Somatic Function Scale。
Fugl-Myer Joint Mobility Scale（フグルマイヤー ジョイント モビリティ スケール）。
フグルマイヤーバランススケール
フグルマイヤー感覚機能評価尺度
QOL（クオリティ・オブ・ライフ）指標尺度
リハビリテーション対策
しんけいはったつりょうほう
ボバース法
ブルンストローム法
ルード技法
脳卒中のリハビリテーションでは.固有受容性神経筋促通法（PNF）などのファシリテーション技術が広く用いられています。
ボバス技法
は.神経疾患の治療法として最も広く受け入れられており.効果的な方法の一つです。
発達運動制御理論を柔軟に応用したもので.基本的な姿勢や運動パターンの獲得・習得を通して運動感覚を学び.それを日常生活における複雑な機能的・巧みな動作へと徐々に変化させることに重点を置いています。
ブルンストローム運動療法は.四肢の運動反応を引き出すためにあらゆる方法を駆使し.共同運動や関節反応など様々な運動パターンを用い.異常なパターンから正常な運動成分を指示・分離していくものです。 回復の過程は.徐々に正常で複雑な動作パターンに向かって進み.中枢神経系の再編成につながる
ルードテクニック
緩慢な麻痺筋の動きを誘発するために急速なブラッシングや急速なアイシング.振動などの感覚刺激を与えたり.痙性麻痺筋の異常な動きを抑制するために軽いブラッシングやゆっくり引っ張るなどの軽い刺激を与えるなど.様々な感覚刺激が運動の生成を促します。
この手法では.音楽.光.色などの特殊な感覚刺激を用いて.筋肉を促進したり抑制したりすることがよくあります。
神経筋固有受容ファシリテーション(PNF)テクニック
基本テクニックは.正常な運動パターンと運動発達に基づき.四肢と体幹の螺旋状と斜めの動きを特徴とし.単一の筋肉の活動よりも全体的な動きに重点を置いています。 治療では.患者の能力を活用し.身体の中の潜在能力を引き出すことに重点を置いています。
カーシェパード運動再学習プログラム
特定の機能的なトレーニングプログラムの重視
運動トレーニングは.発達の順序と姿勢反射の異なるレベルに沿って行う必要があります。
寝返り→座る→座るバランス→両膝立ちバランス→片膝立ちバランス→座るから立つ→立つバランス→歩く
座位バランストレーニング
仰臥位からベッドサイドの座位まで.椅子に支えられずに座れる状態から.第1段階の座位バランス.第2段階の患肢が体幹のあらゆる方向に異なるスポークで振れる「自力」バランス.そして最後に他者の外力に抵抗できる「他力」バランスまで.患者さんは様々なバランスに対応することができます。 “3段階目のバランス “を実現
立位でのバランストレーニング
まずスタンディングベッドの上で立ち上がる。
その後.徐々に支持立位に入り.平行棒の間に立ち.徐々に支持を外し.患側に体重を移動させ.体重を保持する能力を訓練し.自立できるようになった後.立位バランス訓練を実施し.最後に立位の三次バランスを達成します。
(iii) 歩行訓練。
歩行を回復させることは.リハビリの基本的な目標の一つです。 トレーニングは.支持歩行や平行棒内での歩行から始まり.非支持歩行に移行し.円弧歩行の矯正を中心に歩容を改善します。
例えば.立位では.患脚の体重支持能力が低く.体重移動の過程でバランスに対応する能力が不足しています。
日常生活動作(ADL)訓練
ADLとは.ベッドや椅子の移動.着替え.食事.排泄.入浴.歩行.階段の昇り降り.身だしなみなどを指します。 作業療法を通じて.患者さんはできるだけ自分のことは自分でできるようになります。
リカバリーリハビリテーション
歩行訓練：セルフケア達成の重要な要素 歩行準備-立位で患肢を前後に振るように支える.踏み込んで膝を曲げる.股関節を伸ばす.前進と後退を交互に行う練習と体重移動 支えながら歩く.平行棒内で歩く 歩行訓練の改善.輪歩の矯正に力を入れる ステップアップ.ステップダウン訓練.「健脚は先に上がり.病脚は先に下がる」-自然の流れに任せてスタートする
リカバリーリハビリテーション
作業療法
ADL運動訓練 – 食事.身だしなみ.着替え.入浴.筆記.手芸療法 – 編物.刺繍.絵画.陶芸.粘土細工.両手操作の訓練；タイピング.結び目.積み木.ねじ切り.小さな物を拾う.ピアノ演奏.微細運動能力の訓練 セルフケア補助具 – 長いハンドル 家事.屋外活動
ポストアキュート期（1年後）
リハビリテーション評価
回復期継続の評価
生活・家庭復帰後の評価
日常生活動作が可能なこと
機能的自立
リハビリテーションの目標
代償能力の習得と活用
ウォーキングスティック
ウォーカー
車いす
歯列矯正
最大限の機能的自立を目指す
痙性.筋力低下.拘縮変形
残存機能の継続的な訓練と活用.機能低下の防止.障害に応じた環境整備.最大限の自立の努力 維持型リハビリテーション訓練 患側の非回復.健側の代償的役割のフル活用.環境整備 作業的・社会的・心理的リハビリテーションの重視
その他のリハビリテーション療法
ハイドロセラピー
理学療法
伝統医学
その他のリハビリテーション療法
理学療法
少量の直流電流や超短波治療で末梢神経の再生を促進することができる
従来のリハビリテーション
脳卒中リハビリテーションで現在使われている伝統医学的治療法
マッサージ
鍼灸
鍼灸治療は.脳組織の灌流や局所四肢細胞の栄養状態を改善し.患肢の回復促進に有用である。 電気生理学の研究により.鍼治療は筋電の振幅を増加させ.異常脳波の出現を抑え.皮質活動を改善することが明らかになっています。 鍼灸には.体鍼.耳鍼.頭鍼があり.体鍼が最も多く使われています。
脳卒中後のうつ病
脳卒中後うつ病(PSD)
うつ病は脳卒中後の一般的な随伴症状であり.その発症率は海外では40～50％.中国では34.2％と報告されており.軽症20.2％.中等症10.4％.重症3.7％とされています。 また.うつ病は脳卒中におけるQOLの最も重要な予測因子の一つです。
PSDのリスクファクター
脳卒中後2～12ヶ月。
女性です。
左前頭葉や左基底核の損傷などの病変部位.失語症や認知障害などの重度の神経障害。
併存疾患の有無
過去にうつ病の既往歴がある。
脳卒中後のうつ病には.社会的障害などが関連しています。
PSDの評価
Zung自己評価式抑うつ尺度（ZSDS）は.ZSDSのカットオフスコアを30点とし.さらにZSDSのスコアを30点とすることで患者さんの抑うつ状態をスクリーニングするものです。
うつ病の重症度評価には.ハミルトンうつ病尺度（HAMD）を使用した。
HAMD＜8をうつ病なしとする。
>20 以上を軽度または中等度のうつ病とする。
>35歳以上は重度のうつ病。
高齢者のうつ病の評価には.一般的に老年者抑うつ尺度（GDS）が用いられ.総点数は15点です
0～5点が正常とされる。
5点以上の場合は.うつ病を示します。
PSDのリハビリテーション
脳卒中後のうつ病の発症を抑えるためには.神経障害や機能依存を最小限に抑えるための脳卒中患者の早期かつ積極的なリハビリテーションが不可欠であり.PSDの治療には心理療法や抗うつ薬による治療が含まれます。 ベックの認知行動療法などの心理療法は.PSDに大きな効果があります。 抗うつ剤は.心理療法を受けることができない患者さんに使用されるべきです。
現在.PSDの治療薬として提唱されているのは.選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）である
フルオキセチン塩酸塩（ユーセリン.バシトラシン）な ど10～20mgを1日1回服用します。
パロキセチン塩酸塩（サートラール） 10～20mgを1日1回投与
セルトラリン（sertraline）.50mg.1日1回。
PSDの治療においては.患者の生理的.心理的.社会的適応状況を総合的に理解し.うつ病治療薬の適用と心理療法的.社会的介入の双方に重点を置く必要があります。
痙性
痙性は.上部運動ニューロンの損傷に伴う起立反射の興奮性の増大によって引き起こされ.起立速度の増加に伴う骨格筋の緊張の増大によって特徴付けられる。
脳卒中発症後3週間以内に.ほぼ90％の患者さんに痙性が出現します。 痙性によって起立や移乗が容易になり.静脈還流が増加して浮腫が軽減する患者さんもいますが.痙性はほとんどの患者さんで機能回復を妨げ.日常生活動作の困難や痛み.拘縮.褥瘡などの合併症を引き起こす原因となります。
リハビリテーションの目標
痛みを軽減するために
褥瘡や拘縮などの合併症の予防。
脳卒中患者の動作や日常生活動作を改善し.QOL（クオリティ・オブ・ライフ）を向上させる。
痙縮のリハビリテーション評価
アシュワース法
改訂版アシュワース・スケール
痙性のリハビリテーション
まず.尿路感染症.便秘.褥瘡など痙性を増大・増悪させる臨床症状を取り除き.労作やストレスを避けることが大切です。
(1) 内服薬：薬物療法は.その簡便性から痙縮の治療法として選択されています。
バクロフェンという薬剤は筋弛緩剤で.1回5mgを1日3回投与し.徐々に増量して1日120mgまでが有効量となります。
その他.チレチン.ジアゼパン.ダントロレンなどが痙縮の治療に使用されています。
炭酸ガス神経ブロック
3.理学療法：寒冷療法は.筋肉の温度を下げ.筋骨格に鎮静効果を与えることで痙性を軽減することができます。抗筋肉への電気刺激を交互に行い.痙性筋のストレッチや関節の受動運動も痙性を緩和することが可能です。
ショルダー・ハンド・シンドローム（SHS）
SHSは反射性交感神経性ジストロフィー（RSD）とも呼ばれる。 SHSの発症メカニズムは不明ですが.発症に関連する要因として.交感神経機能障害.肩の亜脱臼.痙性.手首の過度の緊張.手の偶発的な怪我などが挙げられます。
クリニカルプレゼンテーション
臨床症状は.突然の発症で
肩の痛み
動きの制限を受ける。
その後.手の筋肉の萎縮や指の拘縮が起こり.手が動かなくなることもあります。
SHSのリハビリテーション
SHSの治療には
SHSの原因を回避する：片麻痺の初期には肩関節周囲の組織に負担をかけないようにし.肩甲骨の位置を矯正し.肩関節周囲の筋肉の緊張を高めて肩の亜脱臼を防ぐ.上肢.特に手の怪我.痛み.過度のストレッチ.長時間のドレーピングを避ける.患部への液体の点滴を回避する。
SHSのリハビリテーション
患肢の正しい配置：患側の上肢は.手首が完全に掌屈しないように.また上肢が車椅子の側面にかからないように.慎重に配置すること。
(b) 腹臥位で.患側上肢を適切に挙上する。
座位で.車いすに取り付けた小さなテーブルの上に患側上肢を置き.手首の掌屈を避けるためにスプリントで固定します
受動・能動運動：患部上肢の受動運動は.肩の痛みを予防し.関節の可動性を維持することができますが.痛みを生じない程度に緩やかに.ゆっくりと行うことが必要です。
上肢を伸ばした上肢の体重負荷活動を患側で行うために.上肢を上げた状態での肩甲骨の積極的な運動や肩関節の三次元的な運動は.腫れや痛みを増す可能性があるので.実践してはならない。
SHSのリハビリテーション
冷温療法：腫れを抑え.痛みを和らげ.けいれんを緩和する効果があります。 症状が顕著な場合は.ステロイド製剤を2～3週間常用することで.ほとんどの患者さんが良好な結果を得ることができます。