脳外傷は.心臓病.悪性新生物.脳血管障害に次ぐ第4の死因となっており.その原因の多くは転倒.喧嘩.交通事故であり.四肢に次いで多い外傷である。
軽度の脳外傷では.回復後も頭痛.めまい.不安.集中力低下.抑うつなどの後遺症が残ることが多く.重度の脳外傷では.片麻痺.失語症.記憶障害.知覚・認知障害などの合併・後遺症など様々な程度の機能障害が残ることが多く.非常に重度の脳外傷では持続植物状態となる人もいます。
頭蓋脳外傷には多くの種類.合併症.後遺症があるため.頭蓋脳外傷の治療を通してリハビリテーションを提供する必要があります。 脳外傷の場合.以前と同じように回復できる機能もあれば.完全に回復することが不可能な機能もある。 完全に回復できる機能については.様々な治療法を駆使して早期回復を図る必要がある。 完全回復が不可能な機能については.病態を正しく理解・把握し.機能的関与に適合させ.最大限の代償機能を求め.後遺症を軽減することで.日常生活や社会生活の回復を目指す。
機能障害
身体的側面
(1) 麻痺：筋緊張や筋反射を司る脳の高次中枢が損傷すると.その神経支配する手足を巻き込み.多くは初期には弛緩性麻痺.後期には痙縮という形態で現れることがある。
(2)運動障害：筋収縮と筋緊張の障害により.運動障害が生じますが.多くは小脳の障害により.筋収縮の速度.タイミング.方向が不正確になり.協調性が損なわれます。
（3）平衡感覚と直立反応の障害：脳中枢の損傷により.平衡感覚を維持するための姿勢調整反応に障害が生じます。
（4）感覚障害：大脳皮質の感覚野の損傷による感覚の異常や消失.触覚の識別（痛み.温度.固さ）の障害も起こることがあります。 また.脳の処理中枢の損傷による視覚.聴覚.味覚.嗅覚.知覚の異常など.特定の感覚の機能障害も起こり得ます。
(5) 言語機能障害：構音障害が多くみられます。
(6) 頭蓋神経損傷：多裂神経.聴神経.動眼神経.滑車神経.外転神経.視神経。
(7) 晩発性てんかん：受傷後1週間で発症するてんかんであり.通常は瘢痕.癒着.慢性鉄含有ヘマトキシリン沈着による刺激に起因する。
認知面
（1）注意力・集中力の低下.（2）記憶障害.記憶喪失.学習能力の低下.（3）知覚障害：空間関係の問題.身体イメージ障害.認識・使用の喪失.（4）言語障害：失語が最も多い問題です。
心理・社会的側面
脳外傷からの回復初期には.情緒不安定.攻撃的行動.衝動性や不安.見当識障害.フラストレーション.否認.抑うつなどの行動障害や心理社会的能力面での低機能が見られることがあります。
早期回復
昏睡は意識障害の最も重い形態で.持続的な意識が完全に失われ.外部刺激に反応しない状態になり.自分自身や周囲を認識するために覚醒することができず.強い痛みの刺激に対して覚醒することができない。 受傷後1ヶ月間は無反応が続き.植物状態になる患者さんが約10％います。 昏睡状態が長引けば長引くほど.回復の可能性は低くなります。
昏睡スケール（GCS）
開眼（E）.言語能力（V）.体動（M）の要素.
軽度：13～15点.受傷後の昏睡状態が30分未満.
中度：9～12点.受傷後の昏睡状態が30分～6時間.
重度：3～8点.受傷後の昏睡状態が6時間 以上.または受傷後24時間以内に意識が悪化し.再び6時間以上昏睡状態に陥ったものです。
3～5点のものを重いと割り切り.エクストラヘビーと分類する人もいる。
総合的なリハビリテーション対策
重度の脳虚血や低酸素を避けるため.頭蓋内圧や血液ガス値を綿密に観察し.頭蓋内血腫を時間内に除去し.脳浮腫をコントロールし.頭蓋内圧を下げ.あらゆる併存症を防ぎ.できるだけ早く状態を安定させて持続植物状態を発生させないために早期の対策が必要です。
（1）栄養と水分・電解質バランスの維持
昏睡患者に対する経鼻栄養食は.機能状態や消化機能に応じて提供カロリーを徐々に増やし.1日体重1kgあたり30～50cal以上.タンパク質供給は1日体重1kgあたり1g以上にして窒素バランスを正常に保ち.必要電解質の補給と水分・電解質障害の早期是正を行う。 経口・経鼻栄養で基本的な栄養要求量を満たせない場合は.胃瘻栄養が可能である。
（2）中枢神経系代謝薬
抗うつ薬.抗振動薬.内因性オピオイド受容体遮断薬の適用など.親神経栄養剤や代謝活性剤.覚醒剤を速やかに投与し.一定の覚醒促進効果を発揮する。 脳への血液供給を改善し.酸素濃度を高めるには.高気圧酸素療法が有効である。
（3）良好な肢位への配慮
特に下肢の屈曲拘縮や足底変形を防ぐために.体位や良好な肢位への配慮をした治療が必要です。
褥瘡を予防するために.四肢の受動的な動きと定期的な寝返りを行う。 関節強直性拘縮や筋萎縮を防ぐために.四肢の受動的な動きと関節可動域訓練を開始する。 下肢が先で上肢が後.大関節が先で小関節が後という原則に従うこと。
（4）音刺激.視覚（色）刺激.匂い刺激.温熱刺激.氷刺激.低・中周波電気治療.超音波.動的磁気刺激.激痛刺激などの物理因子治療.推拿.マッサージ.鍼灸.整形器具治療。
（5） 合併症の予防
感染症.水分喪失.便秘.尿閉.褥瘡などの合併症は.適切な予防薬の投与により予防することができます。 抗てんかん薬の予防的投与は推奨されないが.外傷後てんかんが確認された患者に対しては.発作の種類に応じて抗てんかん薬を合理的に使用することができる。
回復期リハビリテーション
運動器リハビリテーション
脳外傷の後遺症は広範囲かつ多巣に及ぶことが多く.患者の状態は複雑で.錐体路と錐体外路の両方に損傷を受ける可能性があり.片麻痺.筋緊張異常.運動失調.平衡・協調機能障害などの後遺症が残ることが多い。 PNF法.Bobath法.retraction法.運動再学習法などを用いて.手指機能訓練.体幹・骨盤制御訓練.下肢機能訓練.歩行訓練.代償機能訓練など.運動機能の回復を促すことができる。
（1）上肢機能
通常.上肢機能の回復は屈曲関節運動から始まるので.初期にはこのような関節運動を行うように促すが.後期にはこの関節運動が正常な活動機能を阻害してしまうので.抑制関節運動.つまり伸筋の関節運動を発達させて屈筋の関節運動を抑制する方法を採用する必要がある。
聴覚（動作の構成要素や指示を説明する）.視覚（動作の様子を見る）.触覚（セラピストが手で肢に触れる）.そして最終的に自己受容器からの刺戟に反応して目的のある動作（例えば.取ってくる.服を着る.食べるなど）を行うなど.様々な刺激を使用することができる。 カジュアルな動作が誘発されたら.筋肉を強化することに注意を払う必要があります。 上肢の伸筋の筋力強化にはより注意を払い.筋力のバランスを促進する必要があります。
（2）下肢機能
重度の足底屈.爪先屈.足関節内反の患者には.足の支点を踵に戻し.フットブレースを装着して足とつま先を背屈させるようにします。
健側の肢は.その可動性を発達させ.利き手が患側と同じ側であれば.健側の様々な代償機能.例えば.文字を書く.食べる.身だしなみを整える.などを発達させるようにする。 健側に力を入れたときに患側に痙縮が起こる場合は.健側の過度な運動や抵抗活動を避ける必要があります。
スクワット法：片手または両手で固定物を前に持ち.足を肩幅に開いて直立し.ゆっくりしゃがんでから再び立ち上がり.これを3～5分繰り返す。
患肢のスイング法：片手または両手で固定物を前方または横向きに持ち.片足を体重をかけて立ち.患肢を前方.後方.内方.外方に3～5分ほどスイングします。 または.仰臥位をとり.両下肢をまっすぐに伸ばし.両手を体の横に置き.患肢のまっすぐな脚をある限界まで上げ.5～10分間.内外に運動させる。
内旋・外旋法：固定物に手をついて立ち.片足をやや前方に伸ばし.足で地面をたどりながら内旋・外旋を3～5分間行う。 または.仰臥位で両下肢をまっすぐにし.足を肩幅に開き.両手を体の側面に置き.踵を軸に.両足先と下肢で内旋・外旋を5～10分間.機能制限が強い側を中心に行うこともあります。
股関節屈曲法：ベッドや椅子の縁に座り.下肢を自然に離し.足の下部を軸に股関節と膝の屈曲を3～5分間繰り返し.股関節の制限が強い側を中心に.振幅と回数を徐々に増やしていきます。
開法：患者を椅子やスツールに座らせ.股関節.膝関節.足関節をそれぞれ90°にし.足を離し.足間を軸にして膝の外転.内転を3～5分間繰り返す。 または.うつ伏せになり.膝を肩幅に開き.下肢をまっすぐにして.手を胸の上に置き.膝を90°に曲げて.両膝の前を軸にして.ふくらはぎの外転・内転を5～10分.主に股関節の重心側を行い.振幅と回数は徐々に増やしていきます。
鐙式空気屈伸法：患者は仰臥位で.両手を体の横に置き.両下肢を交互に股関節と膝を屈曲させ.下肢が宙に浮くようにして.鐙運動を5～10分間.主に股関節の屈曲.振幅と回数を徐々に増加させます。
認知障害のリハビリテーション
脳の高次機能には.主に認知.知覚.学習・記憶.言語.感情・情動などがあります。
(1) 注意力・集中力トレーニング
①推理ゲーム：2つの透明なグラスとピンボールを用意し.オペレーターがグラスをピンボールにはめ.ピンボールのあるグラスを指差すのを患者に見てもらい.数回繰り返します。 正解なら.不透明なグラス2個に持ち替えて.上記を数回繰り返す。 成功したら.より多くのコップや異なる色のボールに切り替えてスナップし.患者に様々な色の弾むボールの入ったコップを個別に指さしてもらい.数回繰り返します。
②削除作業：白い紙にKBLRBPYOなどの大文字の羽生ピンインを数文字書き（数字や図形も可）.Bなど操作者が指定した文字を鉛筆で削除してもらい.文字の順番を書き直し.削除する文字を指定し何度か繰り返し.成功したら文字の行数を増やし.難しくしていきます。
③時間感覚：患者さんに命令でストップウォッチをスタートさせ.10秒でストップさせ.徐々に時間を延ばして1分とし.誤差が1～2秒以下になったら.患者さんに時計を見させず.スタートさせて10秒で精神的に止めさせ.時間を延ばして2分とし.誤差は10秒につき1.5秒を超えないようにすることに変更する。 条件を満たした後は.患者が会話に気を取られないように自制しようとするように.患者に話しかけながら上記の運動をさせるように変更する。
(4) 宿題療法：編み物.木工.パズル体操など。
(2) 記憶訓練
①視覚記憶：まず.日常の物の写真が描かれたカードを3～5枚患者の前に置き.「1枚につき5秒間見てよい」と伝え.カードをしまい.見た物の名前をペンで書いてもらい.数回繰り返し.成功したら枚数を増やしていきます。
②メイクアップストーリー：記憶したい内容を.患者さんの習慣や好みに合わせてストーリーに作り上げ.記憶を助ける。
③作業療法：大工仕事.粘土細工.象眼細工.矢投げなど。
日常生活では.以下のことに注意する必要があります：
① 一日の活動のルーチンを確立し.患者が常に繰り返し練習すること；
② 患者に根気よく静かに質問し.指示を与えること；
③ 簡単なものから複雑なものへと練習し.全体の運動を小さな部分に分解し.最初は小さな部分で訓練し.成功したら徐々にそれらを統合していきます；
④ 視覚.聴覚.触覚.匂いおよび動作などの多感覚入力を使用します.
（3）思考のトレーニング
思考には.推論.分析.合成.比較.抽象化.一般化など様々なプロセスがあり.問題解決に表現されることが多い。
1）情報取得：地元の新聞を持ち.まず新聞の一面の見出し.日付.新聞名などの情報を患者に尋ね.答えが正しければ.スポーツ.ビジネス.分類広告など新聞のコラムを指摘してもらう。
正解したら.次に2つのチームの試合のスコアや映画館で上映中の映画など.特別なニュースを探す訓練をします。
②数字を並べる：3枚の数字カードを渡し.小さいものから大きいものへと並べてもらい.さらに1枚ずつカードを渡し.数字の大きさに合わせて既に並べた3枚のカードの間に差し込んでもらう。 正解したら.さらに数枚の数字カードを渡し.共通点は何か.例えば奇数か偶数か.倍数か.など聞いてみましょう。
③仕分け：いくつかの物の名前を目的別に仕分け.一致させるなどしてもらう。
④作業療法：絵の合成.木工など。 トレーニングの内容は多岐に渡り.1日で特定のトレーニングの全工程を終了するわけではありません。 特別な用品を必要とせず.退院後も自宅で継続できるトレーニングなので.患者さんのご家族もトレーニング方法をマスターできるようにトレーニングすることが重要です。
行動障害の回復
制御不能や前頭葉の攻撃性のエピソードに対しては.薬物療法や陽性罰行動療法が行われます。 否定的な行動障害に対しては.否定的な罰.シェーピング.トークンなどの行動療法が行われます。 攻撃的な感情をなくすために.作業療法もあります。
心理的リハビリテーション
健康で働ける状態から.他人の介護を必要とする身体機能障害状態に突然変化することは.非常にトラウマになり.心理的ストレスになることがあります。 憂鬱になったり.落ち込んだり.悲観的になったり.軽い気持ちで考えてしまったりすることもよくあることです。
そのため.患者さんの受傷前の性格や知能レベル.社会的地位などを利用して.患者さんの心の蓄えを刺激し.心理的なサポートを行い.現実を直視するよう促し.ネガティブな感情をできるだけ早く取り除き.前向きな姿勢で治療に協力し.自信をつけ.医療スタッフと共に.失われた機能の回復や代替.家族・社会への復帰を目指してください。