概要
大動脈炎は、大動脈とその主枝および肺動脈の慢性進行性の非特異的炎症であり、主にさまざまな部位で狭窄や閉塞を起こす。 小児では、徴候および症状はしばしば非典型的であり、高血圧、発熱、関節炎およびやせなどの非特異的な症状がみられる。 少数の小児では、炎症が動脈壁の中間層を破壊し、動脈拡張または動脈瘤を生じる。 臨床症状は病変の部位によって異なる。
病因
本疾患の原因はまだ不明であり、一般的には感染に伴う自己免疫疾患であると考えられている。 多くの研究では、結核、溶連菌、ウイルス感染および自己免疫異常と関連している。 本疾患が若い女性に多いことから、本疾患の発症とエストロゲンレベルとの間に関係があるという仮説が立てられている。
症状
臨床症状は血管によって大きく異なる。 局所症状や徴候が出現する数週間前から、発熱、寝汗、だるさ、食欲不振などの全身症状が出現する患者もいれば、急性に発症し、高血圧や高血圧性脳症を伴って受診する患者もいる。
関与する血管の違いによって、頭痛、めまい、失神、手足の間欠的な活動の疲労など、さまざまな臓器に虚血の局所症状や徴候が現れる。 局所症状や徴候が現れると、全身症状は徐々に減少したり消失したりする。
血管造影の結果、I型は大動脈弓とその分枝、IIa型は大動脈弓とその分枝、上行大動脈、IIb型は大動脈弓とその分枝、上行大動脈、胸部および下行大動脈、III型は胸部および下行大動脈、腹部大動脈および/または腎動脈、IV型は腹部大動脈および/または腎動脈に病変を認める。 大動脈弓とその分枝、頸動脈、錐体動脈の狭窄または閉塞を伴うⅡb＋Ⅳ型病変のⅤ型は、めまい、頭痛、めまい、記憶障害、黒斑を伴う片側または両側の視力低下、眼底出血、視力低下、視野狭窄、さらには失明によって引き起こされるさまざまな程度の脳虚血を引き起こす可能性がある。 少数の患者では、局所的な虚血により鼻中隔穿孔、口蓋および耳介の潰瘍形成、歯の喪失、顔面の萎縮が生じる。 重症例では、失神、痙攣、失語症、片麻痺、昏睡を繰り返す。 上肢の虚血は、片側または両側の四肢の脱力、しびれ、冷感、痛み、さらには筋肉の萎縮を引き起こす。 患部の動脈の拍動は弱まるか消失し、収縮期雑音が聴取され、側副血行による連続的な血管雑音が聴取されることもある。 病変が腹部大動脈や腸骨動脈に及ぶと、下肢の脱力感、痛み、皮膚の冷感、間欠性跛行が起こることがある。 腎機能が侵されると高血圧が起こり、特に拡張期血圧が上昇する。 胸部下行大動脈の重度の狭窄により、心臓から排出された血液の大部分が上肢に流れ、分節性高血圧を引き起こすことがある。 肺動脈狭窄症との合併で、動悸、息切れ、狭心症、心筋梗塞が少数の小児にみられることがある。
検査
1.赤血球沈降速度の増加
血沈はこの病気の病変活動性を反映する重要な指標であり、患者の43%は血沈が速く、130mm/hにも達することがある。
2.C反応性蛋白
C反応性蛋白は血沈と同じ臨床的意義があり、陽性率は血沈と同様で、病変の活動性の指標となる。
3.抗連鎖球菌ヘモリシン “O “試験
この種の抗体の増加は、患者が最近溶血性連鎖球菌に感染したことを示すのみで、この疾患の患者の半数は陽性または陽性の疑いがある。
4.血液検査
1/3の患者に貧血がみられるが、多くは軽度である。
5.血清蛋白電気泳動
α1、α2、γグロブリンが増加し、アルブミンが減少することが多い。
6.胸部X線検査
(1)心臓の変化 患者の1/3はさまざまな程度の心臓肥大を認めるが、多くは軽度の左室肥大であり、重篤な肥大はまれである。
(2)胸部大動脈の変化：上行大動脈や弓部の下行部分が膨らんだり、突出したり、拡張したり、動脈瘤状に拡張することが多く、これは高血圧の影響や大動脈炎の現れと考えられ、病変の種類や範囲と関係があり、下行大動脈、特に中下行大動脈が細く内側に入り込んで脈動が弱くなり、胸部大動脈や下行大動脈の広範な狭窄の重要な徴候となります。
7.心電図
半数の患者に左室肥大、左室緊張、高電圧がみられ、少数に冠動脈不全や心筋梗塞がみられる。 肺動脈狭窄による肺高血圧が右室肥大として現れることがあり、左室後負荷の増大が心電図の右室肥大の特徴を部分的にマスクすることがある。
8.眼底検査
第1期（血管拡張期）、視神経円板の発赤、細動脈および細静脈の拡張、シルト化、静脈内腔の不均一、毛細血管新生、小出血、小血管腫、正常な虹彩-硝子体、第2期（吻合期）、瞳孔拡張、反応の消失、虹彩の萎縮、網膜細動脈-静脈吻合の形成、末梢血管の消失。 第3段階（合併症徴候期）：白内障、網膜出血、網膜剥離などが現れる。
9.肺機能検査
肺機能の変化は肺動脈狭窄と肺血流障害に関係する。 換気量の低下は両側の肺血流障害に多く、拡散機能障害は長期にわたる肺血流障害による肺コンプライアンスの低下や肺高血圧による心肺機能の変化であり、まれである。
10.血液像
頭部や四肢の血流を確認し、同時に動脈管腔の径を測定することができ、診断や病態の変化の把握、術後の経過観察に有用です。
11.Bモード超音波検査
大動脈とその主枝（頸動脈、鎖骨下動脈、腎動脈など）の狭窄や閉塞を検出できるが、遠位枝の検出は難しい。
12.放射性核種検査
99mTc-DTPA腎造影とメルカプトプロピオン酸刺激試験は、腎動脈狭窄が発生した場合、レニン系活性亢進、アンジオテンシンⅡによる腎虚血のため、糸球体細動脈の糸球体流出収縮、糸球体濾過圧の上昇、適切な糸球体濾過速度を維持するための代償、メルカプトプロピオン酸25mgを服用し、腎カメラの再検査の1時間後、腎動脈狭窄が存在する場合は、メルカプトプロピオン酸の除去に起因する。 腎動脈狭窄があれば、メルカプトプロピオン酸が糸球体の小動脈に対するアンジオテンシンIIの収縮作用を消失させるため、糸球体濾過量が服用前に比べて減少し、これをもって腎動脈狭窄と判定する。 この方法の診断陽性率は96.3％、特異度は82.7％で、単純腎X線撮影法（51.8％）に比べて有意に高く、特異度にも差はない。
13.CT検査
強調CTでは、罹患血管の一部の病変や罹患血管壁の浮腫を確認することができ、疾患が活動性か否かの判断に役立ちます。
14.血管造影
(1)デジタルサブトラクション血管造影(DSA)は、76%パンテチングルコサミンを静脈に注射して行うもので、スクリーニング法として優れており、操作も簡単で、小児への負担も少なく、造影分解能も高く、低コントラスト領域の病変も描出できる。 大動脈炎が腎血管性高血圧症の最も一般的な原因であることを考慮すると、撮影の際には頭部と腕の動脈、頸動脈、胸部と腹部の大動脈、腎動脈、腸骨動脈、肺動脈を総合的に検査する必要があり、この検査は大動脈炎の診断価値が高く、一般的に腎動脈造影検査に取って代わることができ、外来小児にも適している。 しかし、腎動脈分枝病変の表示が不明瞭なため、必要に応じて選択的腎動脈造影が必要である。
(2)選択的動脈造影は、罹患血管の内腔の変化、直径の大きさ、壁が滑らかかどうか、罹患血管の範囲と長さを直接示すことができる。
(3) 冠動脈造影 近年、本疾患における冠動脈の病変が注目されており、冠動脈病変の発生率は9〜10％である。
診断
高血圧、脈がない、または弱い、血管雑音がこの疾患の主な臨床症状である。 原因不明の高血圧の小児が発熱、関節痛、血沈促進を呈した場合には多発性大動脈炎を考慮すべきである。 10歳前後の女児で原因不明の発熱が持続する場合は、必ず全身の大きな動脈拍動を調べ、四肢の血圧を測定し、血管雑音を聴診する。 血管雑音は腹部、鎖骨上陥凹部、胸骨上陥凹部、胸鎖乳突筋外線、腰背部などで聴取されることが多く、ほとんどが連続性であり、ときに振戦が触知されることもある。 血管雑音は狭窄、壁混濁、側副循環の形成と関連しており、血管造影で病変の位置と範囲を決定することができる。
かつては、小児の大動脈炎の診断は1990年の米国リウマチ学会の分類基準に従ったもので、以下の6項目のうち3項目を満たせば診断が可能であった：(1)発症年齢が40歳未満、(2)四肢の間欠性運動障害、(3)上腕動脈脈の減弱、(4)両手上肢の収縮期血圧の差が10mmHg以上、(5)大動脈または鎖骨下動脈の雑音、(6)動脈硬化や線維筋異形成によるものではない動脈血管の異常。 血管造影上の異常。
しかし、小児と成人の症状は同じではないため、2008年に改訂された基準が提案された：大動脈およびその分枝の血管造影異常、肺動脈の動脈瘤または拡張に加え、以下の5つの基準のいずれかが必要である：(1)脈拍の減少または消失、(2)四肢の異常な血圧差、(3)血管雑音、(4)高血圧、(5)急性炎症反応のマーカー（ESR、CRP）の上昇。 血管造影には、通常の血管造影（DSA）、コンピューター断層撮影（CTA）、磁気共鳴血管造影（MRA）があり、非侵襲的なCTAとMRAがより一般的に用いられている。
治療法
1.副腎皮質刺激ホルモン
不可逆的な血管障害を予防するためには、適切な治療が非常に重要である。 グルココルチコステロイドが最も基本的な薬剤であり、ホルモン単独での寛解率は約60％である。 副腎皮質ステロイドの早期使用は、全身症状を効果的に抑制し、動脈狭窄を緩和し、疾患の進行を抑制することができるが、線維化や塞栓症がすでに生じている場合は効果が劣る。 一般に、プレドニゾンの早期経口投与は十分な量が投与され、急性期には分割投与でより良好な抗炎症効果が得られるが、軽症例や寛解後の患者では副作用を軽減するために朝頓服に変更し、炎症指標がコントロールされた後は徐々に減量して維持する。 重症患者には、初期に高用量のメチルプレドニゾロンショック療法を行うことができる。 治療期間は1~1.5年、または少なくとも6ヵ月とする。
2.免疫抑制剤
グルココルチコステロイドが無効な患者（約30％）、またはグルココルチコステロイドを減量しても疾患が再発する患者に適している。 患者の46～84％は最終的にグルココルチコイドと免疫抑制剤の併用が必要になる。 症状が重く、病変が広範で、炎症マーカーが著明に上昇している患者では、できるだけ早期にグルココルチコイドと免疫抑制剤を併用することが推奨される。 一般的に使用される免疫抑制剤には、メトトレキサート、シクロホスファミド、アザチオプリンなどがある。 近年では、メルティマクロライド（MMF）、シクロスポリン（CsA）、タクロリムスの使用が良好な結果を示している。
3.対症療法
高血圧を積極的にコントロールし、抗血小板凝集薬（アスピリン、ジピリダモール）を適用する。
4.感染対策
結核やその他の感染症がある場合は、同時に治療を行う。
5.インターベンションと外科的治療
閉塞・狭窄部の血行再建術、バイパス移植術、動脈瘤切除術、大動脈弁置換術などの外科的治療は、患者が慢性休止期にあり、閉塞症状が機能に影響を及ぼすほど重篤であれば、状況に応じて行うことができる。