何千年もの間.がんと人類は付き合ってきており.これまでに世界中で毎年約800万人の方ががんで亡くなっています。今後.私たちはより粘り強く.賢く.がんと闘っていきたいと思います 近年.中国における肺がんの罹患率と死亡率が急速に上昇しています。世界保健機関（WHO）によると.2025年には.中国の新たな肺がん患者数は毎年100万人を超え.世界一の肺がん大国となることが予測されています。
このような深刻な状況の中.放射線治療の絶え間ない成熟から標的療法や免疫療法の飛躍的な発展まで.数十年にわたる科学研究と臨床実践を通じて肺がんのスクリーニング.診断.治療が大きく進歩し.肺がんの総合的な管理形態がほぼ激変しているのです。「今年のテーマは「癌に対する科学.生命に対するケア」であり.中国抗癌協会はすべての人に健康教育を強化し.悪い習慣に近づかないよう呼びかけています。
肺がん検診.低線量スパイラルCTは最高の “道具”
がんと闘うには.早期診断と早期治療が最も重要です。そのため.長年にわたり.各国の学者たちは.喀痰中の腫瘍細胞の発見.胸部X線検査.低線量スパイラルCT（LDCT）によるスクリーニングなど.肺がんを早期に発見する方法について多くの研究を行ってきました。
1950年代と1980年代の研究では.胸部X線はより多くの早期肺がんを発見できるものの.肺がんの死亡率を下げることはできないことが判明しました。米国の肺がん検診研究会のデータでは.胸部X線検査群に比べ.LDCT検診群では肺がん死亡率が20％.全死亡率が6.7％減少したことが示されています。その後.LDCTは早期肺癌の検出率が最大80％で.直径1cm以下の病変も検出でき.さらに放射線治療や化学療法を行わずに低侵襲外科的切除でほぼ100％の患者が治癒できる.大型肺癌の有効なスクリーニング手段になっています。
また.姜教授は.肺がん検診の実践において重要な知見として.中国の肺がん高リスク群の定義が米国と異なることを指摘しました。近年.中国の肺がん罹患率は急速に増加しており.北京では過去10年間で4倍に増加したこと.農村部の肺がん罹患率は都市部の約2倍であり.どちらも喫煙しているにもかかわらず.喫煙しない女性にも肺がんが多いこと.末梢結節患者の約5割が悪性である（海外はほとんどが良性）ことなどが指摘されています。これらの現象から.ヘイズが肺がんの重要な影響因子と思われるので.中国で肺がんリスクの高い人は.喫煙.受動喫煙.職業的要因.反復感染.肺がんの家族歴以外.大気汚染の激しいところに長期間住んでいる人も含めるべきでしょう。
では.LDCT検診で見つかった小さな肺結節にはどう対処すればよいのでしょうか。
小肺結節は直径1cm未満の円形の病変で.画像で示される結節の密度によって.純固形結節（悪性の可能性7％）.純地球結節（悪性の可能性18％）.部分固形地球結節（悪性の可能性63％）に分類される。
小さな肺結節を前にして.まず癌の質的診断を明確にし.結節の自然経過を考慮し.長期経過観察戦略を立て.患者の病歴を十分に理解した上で総合的に判断し.「小さな肺結節＝早期肺癌.直ちに手術が必要」という誤解を避ける必要があります。同時に.誤診率をより低減するために.多職種によるディスカッションも非常に重要です。
揺るがない礎.化学療法
肺がん治療の歴史において.化学療法は肺がん患者の生存期間を著しく延長させた最初の治療法でした。そして数十年が経過し.化学療法はさらに古典的に改良され続けている。現在.臨床では白金製剤を中心とした2剤併用化学療法が基本的に使用されており.比較するとわずかな調整しか行われていないのが現状です。
1.組織型による薬剤の使い分け：腺癌や大細胞肺癌ではpemetrexedが有利であり.扁平上皮癌ではgemcitabineがより治療効果がある。
2.投与戦略の変更。関連研究により.4～6回の化学療法を行った後に化学療法の回数を増やしても.効果が明確に上がらないことが分かっています。そのため.従来は化学療法終了後に化学療法を中止し.腫瘍の病勢が進行したら化学療法を継続していましたが.現在は一次治療で病勢コントロールを達成した進行NSCLC（CR+PR+SD）患者に対して.単剤維持療法を選択できるようになりました。
3.化学療法の適応：EGFR野生型患者の1次治療は化学療法が標準治療.標的治療進行後の薬剤耐性遺伝子変異のない患者の治療は化学療法が全体の主軸.EGFR/ALK-TKI療法後の進行が速い患者の治療は化学療法が標準治療.2.3次治療は化学療法が進行NSCLC患者の標準治療となる。
標的療法.中国人への神の贈り物
標的療法に関して.Jiang教授は.アジア人の最大のハイライトはEGFR変異率の高さであり.EGFR-TKI（チロシンキナーゼ阻害剤）が進行NSCLC患者（特に肺腺癌のアジア人非喫煙女性）の生存率を改善する重要な理由であると述べています。
IPASS試験の結果.EGFR遺伝子変異が陽性の患者さんにおいて.EGFR-TKIの一世代であるゲフィチニブ群の無増悪生存期間がパクリタキセル・カルボプラチン群に比べ有意に良好であり.効果予測因子としてのEGFR変異の重要性を確立するとともに肺がん治療の個別化時代の到来を告げました。もちろん.10年以上にわたる標的療法の臨床応用においては.薬剤耐性が最大の問題になっている。中でも.EGFR20エクソンT790M変異は.最初に同定されたEGFR-TKI耐性機構であり.最も一般的な耐性機構（EGFR-TKI治療後の患者の50～60％に存在）である。T790M耐性に関連する研究は驚異的に進歩しているが（AURA3試験において.第三世代EGFR-TKIオシメルチニブは.第一世代EGFR-TKI治療後に進行したT790M変異陽性のNSCLC患者の第二選択治療として.化学療法に比べて2倍以上の生存率でFDAに承認された）.T790M薬剤耐性検出についてはまだ大きな課題を残している。
標的治療を行う場合.組織生検で組織型を決定し.標的を明確にし.ドライバー遺伝子の状態を検出してその後の治療を決定することが.日常的な治療プロセスとなっている。上海胸部病院では.標的治療を受けた患者さんに対して.治療前.治療後1カ月.臨床的に病勢進行が検出された時点の複数の時点で.ddPCR（microdrop digital polymerase chain reaction）技術により患者さんの薬剤耐性変化を検出する。しかし.薬剤耐性後の再生検を行う際の最大の困難は.組織検体の入手の困難さであり.リキッドバイオプシーが大きな役割を果たし.T790M変異の日常的なスクリーニングツールとして使用できるようになり.リキッドバイオプシーの後.組織生検による再確認が標準手順となった。さらに.再薬剤耐性後の再生検は.今.強調したいコンセプトです。
免疫療法.進行肺がんの5年生存は夢ではない
免疫療法は肺がんの最新治療法であり.近年飛躍的に発展している（現在.FDAは抗PD-1抗体ニボルマブとペムブロリズマブをNSCLCの2次治療として承認し.アテゾリズマブやデュルバルマブなどの抗PD-L1抗体も第3相臨床試験に突入している）。今月開催された米国がん研究学会（AACR）2017年大会では.肺がんに対するPD-1免疫検出部位阻害剤の最初の試験であるCA209-003第Ib相臨床試験の結果.免疫療法により5年生存率が16％となり.従来療法による全生存率の4％から3倍も改善されることが示されました。しかし.この心強いデータに加えて.AACRミーティングの他の研究は.多くの深刻な現実を学者に認識させた。例えば.PD-L1の閾値分類は.検出抗体.染色.免疫薬の評価の不一致により.試験で同じではないため.適切な集団に対する閾値設定を探る余地がまだ多く.さらに.腫瘍 変異負荷が異なる患者さんの生存利益も異なっている。
したがって.免疫療法においては.「どのような集団で.どのようなマーカーを目安に選択すればよいのか」ということを探る価値があります。どのような集団が免疫療法に適しているのでしょうか？結局のところ.免疫療法は一刀両断にはできないのです。
最後に.放射線治療の指針となる研究データの充実と比較的感度の高い集団.標的治療や薬剤耐性検出.投与量推奨のための肺がん患者スクリーニングの高速化技術.免疫療法に本当に適した集団を選ぶための統一されたマーカーなど.肺がんの診断と治療がますます正確になることが期待されます。