膝関節手術後に非常によく見られる現象であるN-fossa
painは.しばしば解決困難な問題となり.患者に多大な苦痛を与えている。 N-fossaの痛みの問題は.以下の6つのよくある状況にまとめられ.それぞれの状況の分析と対処がなされています。
以下にまとめたこれらの状況のほとんどは.経験的判断と論理的分析に基づいており.有効なデータの裏付けがないため.科学的妥当性という点ではまだ改善の余地があります。
同業者の皆様には.ぜひ貴重なご意見をお寄せいただき.意見交換をお願いしたいと思います。 1.異物
手術の際.出血や微小な破片が必然的に発生し.出血や破片は重力により関節包後方付近に沈着し.局所の炎症反応を引き起こし.その後N窩に痛みを誘発する。 この痛みの部位は.通常.一カ所に明確に規定されるのではなく.広範囲に及びます。
しかも.痛みはより一定で.関節の屈伸動作によって変化することはありません。
痛みの性質は曖昧であることが多いです。 解決方法としては.主に安静や理学療法.または医師から処方される炎症を抑える薬などで.炎症が治まれば徐々に痛みが和らいでいきます。 2.ポイント
ACL再建の場合.上下の管の位置関係が重要で.ポイントがずれていると.軽い場合は靭帯が安定せず.重い場合は靭帯が等間隔にならず.関節機能に影響を与えることがあります。
また.通常.大腿骨内側上顆の後縁で軟骨に近い位置にある大腿骨路の場合.その点が後方の関節包に非常に近いこともあり.周辺組織を刺激してN窩の痛みにつながることがあります。 このような痛みに対して.リハビリテーションで特に有効な解決策はありません。 3.巻き込み
膝関節では.長時間の運動制限により.正常な空間の一部が滑膜や瘢痕など他の組織で増殖し.空間が占有されることがあります。
そして.膝の後方の関節包部分の占拠は.膝の屈曲時に圧迫されて詰まり.その後.痛みが生じます。 この痛みは.膝関節をまっすぐにするとすぐに消失するのに対し.屈曲角度が大きくなると鋭く.顕著になることが多い。 このタイプの疾患では.予防の意義が大きく.決められた時間内に必要な関節角度を達成し.利き手を作らないようにする必要があります。
すでにドミナントポジションを発症している人は.受動膝伸展などの関節包後方ストレッチを定期的に行い.後方組織の弾力性を徐々に高めて後方スペースを増加させることが必要である。 4.軌道の異常
正常な膝の屈曲では.脛骨と大腿骨の間でローリングとスライドという複雑な動きがあることは知られていますが.長期間の運動制限のある膝では.関節の軟部組織の弾力性がよくないため.膝の屈曲時に単純なローリングパターンに変わりやすく.直接関節後面の圧力が急激に高まり.その後痛みを生じることがあります。 この痛みは.角度によっても増えますが.以前の状態とは異なり.鋭い痛みではなく.鈍い痛みです。
痛みの場所は通常.N窩部全体であり.偏位はありません。 このような痛みの解決方法は大きく分けて2つあり.1つは関節形成術の理論である「凸と凹の法則」に則った関節形成術（主に後方脛骨グライド法）により脛骨の後方グライドを増大させることです。
もう一つは.患者さんに大腿骨後面の筋力アップを促すことで.後脛骨のグライドを高めることも可能です。
なお.後十字靭帯のある患者さんでは.特に注意が必要です。 5.腱の採取
多くの靭帯再建術では.靭帯を再建するためにN
cord
tendonを採取する必要があります。
そのため.これも必然的にN窩の痛みが生じます。 まず.痛みは主に筋肉疲労と同じような痛みと腫れです。
次に.痛む場所はN窩内側で.時に大腿中央部へ放散することもあります。 この種の痛みは通常長くは続きませんが.多くの患者は膝を少し曲げた状態が最も楽であると感じるので.軽く考えてはいけません。時間の経過とともに.腱の抽出部分に瘢痕治癒が生じ.正常な筋肉の弾力性に深刻な影響を与え.後期には膝伸展制限が生じるようになります。 6.微動性
実は膝関節外側のすぐ下に上脛骨腓関節という目立たない関節があります。
通常の膝の屈曲時には.膝の動きに合わせて上脛腓関節もわずかに動きます。
しかし.長い間.膝の動きを制限してきた膝では.上部脛腓関節の微動は徐々に失われていきます。
やがて.屈曲時に上部脛腓関節が妥協しなくなり.痛みが生じるようになります。 痛みは通常.腓骨の小頭の周辺に集中し.鋭く.時に弾けるような痛みを伴います。
治療は.上部脛腓関節の対応するリリースを行い.腓骨結節の斜め前方後方滑走を行うことです。 以上の6つの病態は.ここ数年の経験を少しまとめたものですが.患者さんやリハビリの先生方の参考になればと思いますし.もっといろいろな考えをまとめてくださる方がいらっしゃればと願っています。