大腸腫瘍は.他の消化器系腫瘍と比較して組織学的に特殊であり.大腸粘膜に限局した腫瘍は局所リンパ節転移の危険性がなく.悪性の生物学的挙動を示さないことから.大腸粘膜に限局した腫瘍は.リンパ節転移の危険性があり.悪性の生物学的挙動を示さない。 2000年.WHOの消化器腫瘍の分類基準では.顕微鏡で検出された大腸腫瘍の組織が粘膜筋層を貫通し.粘膜下浸潤の根拠を持つものだけが「がん」と診断され.以下のように記載されています。 本来の軽度および中等度の不均一な過形成は低悪性度上皮内新形成（LGIN）に分類され.重度の不均一な過形成.in situ癌.粘膜内癌などのISMの証拠を欠くが癌の組織的特徴を持つ病変は.高悪性度上皮内新形成（HGIN）に分類されます。 この規格は現在.中国において大腸新生物の臨床病理診断の分野で推進されています。 E-colonoscopyは大腸がんの早期診断.早期治療のための重要なツールであるが.大腸内視鏡生検の病理診断にHGINの概念が導入されたことにより.一連の問題が生じ.診断に混乱をきたすことがある。 I. 大腸内視鏡によるHGIN診断の問題点 1.過小診断率の高さ：新WHO基準に完全準拠して病理診断を行った場合.術前の大腸内視鏡生検では病変を過小評価することが多い。 国内外のいくつかの前向き研究の結果.大腸内視鏡生検でHGINと診断されたのは計310例.術後病理検査で浸潤癌と確認されたのは289例で.病変の過小診断率は合わせて93.2％と高いことが判明しています。 2.ISMの確定診断率が低い：いくつかの研究で.術後病理検査で浸潤癌と確認された患者1347人の術前大腸内視鏡生検をレトロスペクティブに読み取った結果.836例が大腸内視鏡生検でHGINと診断され.ISMを確定診断できなかった症例の割合は62.1％に達していました。 大腸内視鏡による HGIN 診断の限界の理由 1.材料採取の限界：大腸内視鏡生検のためにクランプされる組織が少なすぎたり.浅すぎたり.クランプされた組織が粘膜下層を含んでいない.あるいは粘膜下層を含んでいても典型的 ISM 組織を含んでいないことがしばしばある。 生検組織の直径が大きいほど確定的なISMの確率が高く.最大直径が0.5cm程度になると判断しやすいとされています。 また.生検に採取する粒数を増やす（6粒以上）と悪性病変の病理診断に役立ちますが.一部の研究では生検の粒数の違いが正しい診断に影響しないとも言われています。 Yuらによれば.大腸粘膜層の平均厚さは0.86mmであるが.大腸内視鏡で採取される厚さは一般に2-3mmに達する。 したがって.大腸腫瘍生検組織で粘膜下層が認められないのは.腫瘍が粘膜下層を破壊しているというのが最も妥当な説明であろう。 2.腺腫癌組織の異質性：多くの疫学的.病理学的.臨床的研究の結果から.腺腫は大腸癌の重要な前癌病変であることが示唆されています。 腺腫癌の病理診断基準は.腺腫の不均一な増殖の上に.一部の領域で拡大した円形または卵形の核を示し.同時に核クロマチンが粗大化して核小体が明らかになる.または病理学的核分裂像が現れる.核の極性が乱れる.上皮細胞に粘液分泌がない.腺管は不規則で密に配列しコエローム状の篩状構造を呈する.または腺管上皮細胞が肥大化してメッシュ状に連結しているとされる.である。 そのため.腺癌では.腫瘤がHGINに特徴的な組織と腺癌の組織を同時に持つことがあり.大腸内視鏡生検のサンプリングでは典型的な癌組織を捉えることができず.HGINの組織のみを捉えるため.術前生検における過小診断の発生につながるのです。 3.HGINの診断意義の誤解：WHOは，組織学的に癌の特徴を有するがISMの証拠を欠く病変に対してHGINという診断用語を使用することができると述べている。 しかし.この概念を大腸内視鏡下生検検体に適用するには特異性がある。 大腸内視鏡生検標本は腫瘤のごく一部しか含まず.病変全体にISMがあるかどうかを反映しないため.大腸内視鏡標本のみによるHGINの診断は意味をなさない。 全切除標本の中で最も異質な部分に基づく診断のみが価値を持つ。 したがって，大腸内視鏡生検標本に HGIN を用いることは推奨されない。 大腸内視鏡生検標本において WHO 基準による機序診断を避けるために，HGIN という用語を適切に理解し，臨床に適用する必要があ る。 生検標本でISMが確認できないがん疑い例では.病理医が腫瘍の他の組織学的特徴や臨床病理学的特徴を組み合わせて総合的に診断することがあります。 まず.顕微鏡検査の組織学的所見として.正常粘膜の背景に明らかな異状腺が存在し.異状腺と周囲の正常腺との間に過度の移動がないこと.異状腺の大きさと形態が大きく異なり.その分布が不均一であること.異状腺間の間質が固有層の弛緩組織ではなく.緻密な線維性組織であること.腫瘍の壊死を示す組織学的兆候が存在すること.が癌の診断を考える上で重要なポイントとなります。 第二に，病理医は，肉眼的大腸内視鏡所見と合わせて，潰瘍性病変，隆起性潰瘍性病変，先端を持たない腫瘍で，基部に固定され，腸管周長の1/3以上を侵し，前節で述べた特徴が組織的に認められるものは，癌と明確に診断すべきであることを認識する必要がある。 Yingqiang Shiらの研究では，大腸内視鏡生検でHGINと診断された腫瘍について，術後に浸潤癌と確認された腫瘍の平均最大径は3.65cmであったが，術後にHGINと確認された4例の平均最大径は1.50cmと小さく，癌かHGINかを区別する指標として，容積径が重要であることが明らかにされた。 3個以上の多発性腺腫.直径1cm以上の腺腫.不均一性の高い過形成の腺腫.絨毛腺腫.粉砕除去された広範な腺腫.遺伝性非腺腫性腸癌の家族歴を持つものなどは.再発や癌の可能性が高い高リスク腺腫である。 鋸歯状腺腫は新しい前がん病変と考えられており.2年以内に浸潤性大腸がんに進展することが研究でわかっています。 これらの特徴を持つ病変で.組織学的にHGINの特徴を持つものは.癌の診断に重点を置いて検討する必要があります。 大腸内視鏡生検の限界に対応するため.大腸内視鏡生検時に大きな粒で多点撮影を行い.ISMの検出率を高めることができる。 また.直腸内超音波検査は直腸がんの浸潤深度の判定に有効で.CTやMRIよりも有意に有効であることが報告されており.色素内視鏡と拡大内視鏡.特に両者を併用した拡大色素内視鏡は大腸前がん病変の検出を有意に向上させることができるとされています。 それでも診断がはっきりしない場合は.病理医が再提出を勧めるか.顕微鏡写真で浸潤癌を否定できないことを示唆する記述をし.HGINなど与えられた診断名の前に「少なくとも」という言葉を入れる。 ISMの証拠がない場合の経験的診断には.特に小さな腫瘍では一定の限界があり.過剰診断や過剰治療の危険性があることを見落としてはならない。 したがって.大腸がんの診断において.ISMの顕微鏡所見に代わるものはない。 肛門温存の低悪性度直腸癌の場合.悪性病変と診断するためには.大腸内視鏡生検標本にISMの確実な証拠を見つけることがさらに必要である。 過剰な診断と過剰な治療を避ける。 これが.HGINという新しい概念を導入したWHOの当初の意図であった。 2002年.いくつかの国際会議で議論されてきた「ウィーン消化管新生物改訂分類」では.低悪性度粘膜新生物（低悪性度腺腫.低悪性度不均一性過形成を含む）.高悪性度粘膜新生物（高悪性度腺腫または不均一性過形成.非浸潤癌（in situ癌）.疑浸潤癌.粘膜内癌の3種類の病変に対する治療方針.すなわち術前診断が明示されました。 超音波画像や放射線画像から得られる腫瘍の大きさと腫瘍の浸潤の深さの組み合わせが必要である。 以上より，大腸内視鏡下生検標本は病変全体を反映していないため，病理医はISMが確実でない場合には過剰診断を避けることを考慮すべきであるが，誤診を避けるために診断用語HGINを気軽に使用すると，多くの悪性病変が過小診断となることを認識しなければならない． したがって，生検標本をWHOの消化器腫瘍分類に従って機械的に診断することは避け，他の病理組織学的特徴や臨床的特徴と合わせて，より確実な診断を行い，臨床管理の基礎とすることが重要である。