肺真菌症



概要

定義

様々な型の真菌感染によって起こる肺病変であり、最も一般的な深在性真菌症である。

臨床症状は非特異的で、呼吸器症状が優勢である。

分類

真菌種による分類や免疫障害の主な病態による分類など、多くの分類法がある。 臨床的に多いのは、肺カンジダ症、肺アスペルギルス症、肺クリプトコックス症、ニューモシスチス肺炎である。

真菌種別

肺カンジダ症および非カンジダ症（肺クリプトコッカス症など）を含む。

肺アスペルギルス症および非アスペルギルス症（肺トリコテコーシス、肺マルニフィールドのペニシリン症など）を含む。

肺コクシジオイデス症、肺パラコクシジオイデス症などを含む。

肺スポロトリコーシス、肺放線菌症などを含む。

免疫機能障害の主な病態によるもの

例：肺ヒストプラズマ症、肺イースト菌症、肺コクシジオイデス真菌症、肺パラコクシジオイデス真菌症、肺クリプトコッカス症、肺スポロトリコーシス肺炎など。

肺アスペルギルス症、肺トリコテコーシス症、肺カンジダ症、肺偽真菌症様真菌症など。

罹患率

肺カンジダ症の罹患率は、性別、季節、部位との間に特異的な相関関係はないが、過去20年間に罹患率が著しく増加し、薬剤耐性株の産生が増加している。

肺アスペルギルス症は特異的な有病率はなく、全世界に存在し、罹患率は近年増加している。ABPAは喘息の約1.0〜3.5％を占める。

肺クリプトコッカス症は世界中に分布し、播種性が強い。若年成人に多く、明らかな職業的、人種的区別はなく、罹患率はしばしば15％未満である。

ニューモシスチス・カリニ肺炎は、季節や性別による顕著な差はなく、世界中に分布している。 AIDS患者の罹患率は70～80％に達することがあり、非HIV感染者の罹患率も近年著しく増加している。 ニューモシスチス・カリニ肺炎の罹患率はAIDS集団で70%~80%に達することがあり、非HIV感染者の罹患率も近年著しく増加している。

原因

原因

現在のところ、肺真菌症は肺のさまざまな真菌感染によって引き起こされると考えられている。

土壌、環境、鳥の糞、食物などの表面に付着した真菌が増殖して芽胞を作り、呼吸によって肺に侵入して病気を引き起こす。

肺以外の部位に宿主を持つ真菌は、血液やリンパ液に混じって肺を循環し、病気を引き起こす。

肺に住み着いた真菌は、様々な要因によって身体の免疫力が低下した時に増殖し、病気を引き起こすことがある。

危険因子

薬の長期使用

グルココルチコイド、抗生物質（広域）、免疫抑制剤などの薬剤が広く使用されていると、体の免疫に影響を与えたり、抑制したりするため、真菌が発生しやすくなります。

臓器移植

臓器移植後は、拒絶反応や大量の免疫抑制剤の投与により、正常な免疫機能に二重の影響を与え、真菌が増殖して病気を引き起こす機会を与えてしまう。

免疫不全

AIDSのように免疫機能が直接的に破壊されると、真菌が繁殖して病気を引き起こす機会を与える。

例えば、慢性閉塞性肺疾患、結核、気管支拡張症、その他の慢性構造性肺疾患では、肺の正常な生理機能が損なわれ、免疫系が低下し、真菌が繁殖する機会を得る。

糖尿病、悪性腫瘍、長期入院（特に集中治療室）、広範な熱傷など、長期にわたる慢性的な摂取が代謝障害、免疫低下、重症感染症などを引き起こし、肺真菌が大量に繁殖して病気を引き起こす。

病因

病因はよくわかっていない。 現在のところ、宿主因子、病原体因子などが関与していると考えられている。

宿主因子

肺に真菌が定着した初期段階では、宿主の防御システムは正常であり、病原細菌を貪食して死滅させることができる。 宿主の免疫防御機能が低下・喪失すると、病原性細菌の排除が間に合わなくなり、疾患の原因となる。

病原因子

病原性細菌が肺に定着した後、病原性因子を産生し、身体の免疫防御機能を阻害し、T細胞免疫反応を弱めることで発病に至る。

症状

主な症状

臨床症状は特異的ではなく、多くの場合、原因不明の持続する発熱と呼吸器症状を呈する。

肺カンジダ症

発作性の刺激性咳嗽、白色の泡沫状喀痰または「絹を引く」ような糊状の粘液性喀痰、血痰の有無、喘鳴、息切れ、特に夜間の息切れはより重篤で、疲労感、寝汗を伴うことがあり、ほとんどは発熱を伴わない。

悪寒、高熱、咳、白い泡状の痰、イースト臭、痰またはゼリー状、時に喀血、臨床的には急性細菌性肺炎に類似する。

肺アスペルギルス症

症状には、乾いた咳、胸痛、一部の患者では喀血があり、息切れや呼吸困難、あるいは病変が広範囲に及ぶと呼吸不全になることもある。

一般的な症状は、頻繁な咳、胸痛、発熱、喀血である。

長引く咳や痰などの呼吸器症状が主な症状です。

刺激性の咳、しばしば繰り返される喀血、さらには生命を脅かす喀血がみられることもある。

喘息発作が顕著な臨床症状であるため、一般的な鎮痙剤や喘息治療薬は効きにくい。悪寒、発熱、倦怠感、刺激性の咳、褐黄色の膿痰などもあり、時に血痰を伴うこともある。

肺クリプトコッカス症

発熱、咳、少量の白色痰の咳、息切れ、胸痛、血痰、体重減少、寝汗などがあり、無症状のこともあります。

カリニ肺炎（PCP）

PCPは主に生後2～6ヶ月の早産児や栄養不良児にみられ、緩徐な経過をとります。

初期には、多くは睡眠拒否、食欲不振、下痢、微熱、体重減少がみられ、次第に乾いた咳、息切れ、進行性の悪化、呼吸困難、鼻汁、チアノーゼが出現する。

初期症状は食欲不振と体重減少である。 その後、乾いた咳、発熱、チアノーゼ、呼吸困難が起こり、生命を脅かす呼吸困難が急速に起こります。

コンサルテーション

内科

呼吸器内科

咳、痰、喀血などの症状が現れたら、速やかに受診することをお勧めします。

救急科

喀血、呼吸困難、ショックなどの症状が出た場合は、直ちに120番または最寄りの救急外来に連絡することをお勧めします。

準備

相談内容：登録、情報準備、よくある質問

受診のポイント

痰が出た場合は、痰をとっておくか、写真を撮って持参してください。

発熱がある場合は、体温の変化を記録し、自己判断で解熱剤を使用しないようにすることをお勧めします。

受診準備チェックリスト

発症時期、特殊な症状などに特に注意する。

咳、痰、喀血、胸痛、呼吸困難、胸部充血、息切れなどの症状があるか。

咳は乾いているか、刺激性があるか、持続性があるか。

発熱、悪寒、寝汗などの症状はあるか？

(乳幼児）体重減少、食欲不振、睡眠拒否などの徴候はありますか？

これらの症状はどのくらい続いていますか？

緩和因子や増悪因子はあるか？

エイズ、糖尿病などの慢性疾患の既往歴はあるか？

慢性肺疾患（COPD、結核など）はあるか？

臓器移植の既往歴はあるか？

グルココルチコイド、抗生物質、免疫抑制剤などの薬剤を長期または大量に使用していないか。

過去6ヵ月間の検査結果。

臨床検査：血液ルーチン検査、血液生化学検査。

病理検査：Gテスト（血清β-1,3-D-グルカン検査）、GMテスト（ガラクトマンナン検査）、分泌物の顕微鏡検査または培養結果、Tリンパ球検査。

画像検査：胸部X線、CT。

肺機能検査。

過去3ヵ月間の薬物使用（可能であれば箱またはパッケージを持参のこと）。

抗真菌薬：フルコナゾール、カスポファンギン、アムホテリシンBなど。

免疫抑制剤：シクロスポリン、トレチノインなど

グルココルチコイド：プレドニン、デキサメタゾンなど

診断

診断の基礎

肺真菌症の臨床症状は特異的ではなく、診断には宿主因子、臨床的特徴、微生物学的検査および病理組織学的データを考慮しなければならない。

病歴

一般的には診断の根拠にはならないが、詳細な病歴と生の家禽や森林との接触を聴取する必要がある。

慢性肺疾患、免疫不全疾患の既往があるかもしれない。

免疫抑制剤、グルココルチコイド、広域抗生物質などの免疫抑制剤の使用歴があるかもしれない。

肺クリプトコッカス症で最もよくみられる鳥の糞への暴露歴があるかもしれない。

臨床症状

前述のように、ほとんどの肺真菌症は特異的な臨床症状を示さない。

より重篤な臨床症状と比較的軽度の対応する徴候があれば、真菌感染の可能性に高いレベルで注意を喚起すべきである。

また、鎮痙薬や喘息治療薬による治療効果が低い、あるいは効果がない喘息がある場合には、真菌感染の可能性を考慮すべきである。

臨床検査

呼吸器分泌物の顕微鏡検査と培養

呼吸器分泌物の抗原測定

Gテスト（1、3-β-Dグルカン抗原テスト）

GM試験（ガラクトマンナン試験）

ラテックス凝集試験

血液検査

Tリンパ球検査

原因菌の種類を判定し、肺真菌症のゴールドスタンダードとなる。

画像検査

肺組織の肥厚や消失の有無、結節や空洞の有無、病変の位置などを調べることができる。

X線検査では、通常、肺葉性肺炎、気管支肺炎、結節影、空洞影、腫瘤影、その他の症状がみられ、特徴的ではない。

X線検査は、肺組織、血管、形態、位置などを理解するために補足することができます。

気管、気管支気道壁の形態、血液供給などをより直感的に、より明確に理解することができ、一部の疾患では診断を確定する役割がある。

また、気管支鏡手術で肺組織を採取し、病理組織検査を行うこともできます。

肺機能

全肺容積、拡散機能、潮容積を調べることができる。

PCPでは、潮容積、拡散容積、全肺容積の減少がみられる。

診断基準

肺カンジダ症の診断基準

顕微鏡検査：喀痰または気管支分泌液の有能な検体；2個の明瞭な酵母偽菌糸または菌糸陽性。

真菌培養：カンジダが2回発育し、同一菌種である。

G-テスト：2回連続陽性。

病理組織学的検査：明らかなカンジダ感染が診断の基礎となる。

肺アスペルギルス症の診断基準

顕微鏡検査：肺組織、気道標本；直径約2～4μmの色素沈着を伴わない鋭角枝分かれしたカビフィラメントを認める。

真菌培養：アスペルギルス属の増殖。

GM検査：2回連続陽性。

病理組織学的検査：アスペルギルス菌の感染は明らかである。

PCR：アスペルギルスDNAの存在を示唆する。

画像所見：肺、脳、副鼻腔；特徴的な所見；

宿主：免疫抑制剤使用、HIV感染、臓器移植などの免疫抑制者。

肺クリプトコックス症の診断基準

顕微鏡検査：脳脊髄液染色；半透明、円形、肉厚の菌体の外輪が見えること；診断確定の基礎となる。

真菌培養：クリプトコッカスの増殖；診断確定の補助となる。

病理組織学：診断の基礎；確定的なクリプトコッカス感染。 染色後、外輪に半透明の円形後壁体は、新しいタイプのクリプトコッカスを示唆する。

ラテックス凝集試験：クリプトコッカス感染を示唆する確定的なクリプトコッカス抗原。

ニューモシスチス・カリニ肺炎の診断基準

血液検査：白血球は約15～20×109/L、好酸球は増加、リンパ球は絶対値で減少。

血液生化学：乳酸脱水素酵素上昇。

肺機能測定：全肺容積、潮容積、拡散容積の減少。

血液ガス分析：呼吸性アルカローシス、低酸素血症（酸素分圧＜60mmhg）。

画像診断：両側肺門に固い蝶形陰影と気管支うっ血徴候。

病理組織学的検査：確定診断の基礎となる。

鑑別診断

肺の悪性腫瘍

類似性：両者とも咳嗽、喀痰または腫瘤陰影およびその他の症状を有する。

相違点：肺の悪性腫瘍は消耗性進行で、多くは喀痰または喀血、体重減少を伴う。 肺真菌症は喀血、体重減少、その他の症状を伴わないことが多い。 病理組織生検で診断を確定することができる。

結核

類似点：どちらも咳と痰を伴う。

相違点：結核は微熱と喀血を伴う。 肺真菌症はほとんどが喀血や微熱を伴わない。 病理組織生検で診断が確定できる。

その他の病原体による肺炎

類似点：両者とも咳や痰などの臨床症状がある。

相違点：肺真菌症は一般的な抗生物質治療が無効で、悪化することさえある。 病理組織生検で鑑別可能。

治療

治療の目的：肺の換気機能を改善し、真菌感染を根絶し、QOLを改善し、生存期間を延長する。

治療原則：病原性細菌検査の結果に応じて、一般治療と病原性治療を含む個別治療を的確に実施し、多くの場合抗真菌薬を基本とするが、他の薬剤や手術を選択することもできる。

一般治療

原因因子を取り除く。

栄養と休養を強化する。

支持療法を強化し、電解質バランスを是正する。

病原体治療

肺カンジダ症

病原細菌の薬剤感受性試験の結果に応じて薬剤を選択する。

適応：原因菌が除去されているが重症の場合。

禁忌：アレルギー、重篤な肝不全、腎不全。

副作用：消化器反応、めまい、頭痛、発疹、悪寒、発熱、電解質異常、肝・腎障害、血栓性静脈炎。

よく使用される薬剤：

肺アスペルギルス症

IPA、ITBA、CNPAが好ましい抗真菌薬である。

ABPAにはホルモン剤が好ましく、抗真菌薬や鎮痙薬も使用できる。

単剤が好ましい。

単剤治療が無効な場合、多発性感染症、薬剤耐性、不耐性の場合は、2剤を併用することもある。

禁忌：アレルギー、重度の肝不全、腎不全。

副作用：悪寒、発熱、背部痛、パニック、肝機能障害、腎機能障害。

一般的に使用される：

併用禁忌薬：重度の全身感染症、肝機能障害、腎機能障害。

有害反応：免疫抑制、誘発感染、電解質異常、休薬によるリバウンド。

頻用薬：コルチゾン、プレドニン、デキサメタゾンなど。

鎮痙β2アゴニスト（テルブタリン、サルメテロールなど）、吸入グルココルチコイド（ブデソニドなど）など。

肺クリプトコッカス症

無症状で免疫不全の人は、経過観察またはフルコナゾールの経口投与で経過を見ることができる。

免疫抑制を合併している場合は抗真菌療法が必要である。

重症例やクリプトコッカス髄膜炎を合併している場合は、2種類の抗真菌薬の併用が推奨される。

広範な葉状固形病変や巨大病変に対しては、外科的切除後に抗真菌療法を行うことが推奨される。

術前化学療法を行わずに外科的に腫瘤を切除した場合は、術後にフルコナゾールの経口投与が推奨される。

AIDS患者では、抗真菌療法後2週間以内にHAART（Highly Active Combination Anti-Retroviral Therapy、カクテル療法とも呼ばれる）をできるだけ早期に実施すべきである。

禁忌：過敏症、重度の肝不全または腎不全。

副作用：胃腸反応、めまい、頭痛、発疹、悪寒、発熱、電解質異常、肝・腎障害、血栓性静脈炎。

よく使用される薬剤：

ニューモシスチス肺炎

治療の焦点は病原性である。

対症療法と基礎疾患の治療も行う。

高リスク群では予防的化学療法が可能である。

禁忌：アレルギー、重篤な肝不全、腎不全。

副作用：アレルギー、白血球減少および血球減少、巨赤芽球性貧血、葉酸欠乏症。

よく使用される薬剤：複合スルファメトキサゾール、アンピシリン、プリマキン、クリンダマイシン、メトトレキサート、アトバコン。

禁忌：アレルギー、重度の肝不全、腎不全。

副作用：胃腸反応、めまい、アレルギー。

一般的に使用される薬剤：カスポファンギン。

禁忌：重度の全身感染症、肝機能障害、腎機能障害。

有害反応：免疫抑制、誘発感染、電解質異常、休薬によるリバウンド。

頻用薬：コルチゾン、プレドニゾン、デキサメタゾンなど。

外科的治療

適応

病変が限局しており、3～6ヵ月間は薬物治療が無効な場合。

進行して空洞や肺膿瘍を形成した場合。

胸壁膿瘍、瘻孔、膿胸の形成。

肺病変が太い血管に近い場合。

喀血を繰り返し、気管支拡張を併発し、薬物治療の効果が乏しい場合。

禁忌

重症心肺機能障害、肝不全、腎不全、喘息、肺性心疾患などで手術に耐えられない方。

手術方法

患側の肺全摘術。

患側肺の分葉切除または小葉切除。

患側肺の楔状切除。

ドレナージまたは拡大切除：胸壁浸潤の場合。

拡大切除：胸壁に瘻孔が形成された場合。

手術の注意事項

術前術後の抗真菌薬、抗生物質の標準的使用とその他の前処置。

術前化学療法を行わない肺クリプトコッカス感染腫瘤の外科的切除では、術後にフルコナゾールの経口投与が推奨される。

術後合併症

胸部膿瘍、再発、感染、気管支硬膜瘻。

予後

治癒

予後は疾患によって大きく異なる。

未治療の慢性壊死性肺アスペルギルス症の1年生存率は50％である。

未治療の流行性ニューモシスチス・カリニ肺炎は、約3～8週間で呼吸不全により死亡することがあり、症例致死率は約20～50％である。

未治療の播種性ニューモシスチス肺炎の致死率は約70～100％である。

侵襲性肺真菌感染症の術後合併症を発症した患者の発生率および死亡率はより高い。

ほとんどの肺真菌症は、迅速かつ積極的で効果的な薬物療法により予後は良好である。

糖尿病や悪性腫瘍などの重篤な基礎疾患を有するものは予後不良となることが多い。

危険

治療が不十分な場合、喀血、気管支拡張症、肺線維症などの複数の合併症を引き起こし、不可逆的な病理学的変化へと進行する。

治療が適切でなく、合併症やさらなる合併症があると、日常生活や仕事、さらには生命や健康に深刻な影響を及ぼします。

日常

日常管理

食事管理

果物や野菜、高タンパク食品（乳製品、卵、大豆製品など）を多く取り、バランスのとれた食事をする。

十分なカロリー摂取を心がける。

生活管理

喫煙と飲酒をやめる。

規則正しい仕事と休息、過労を避ける。

心理的サポート

自分の考え方を適切に調整し、治療に対する前向きで粘り強い姿勢を維持する。

ネガティブな感情を打ち明ける。

病気のモニタリング

薬物使用中は、血液検査、尿検査、肝機能検査、腎機能検査、心電図検査などを定期的に行う。

病気の人は、胸部画像検査、肺機能検査、血液検査などを定期的に受ける。

予防

基礎疾患を積極的に治療する。

抗菌薬の適正使用、投与量と治療経過の厳格な管理。

ホルモン剤の投与量と投与経過を厳密に管理する。

深部静脈留置チューブの適時抜去など、真菌感染につながる医学的要因を最小限に抑える、あるいは避ける。

免疫不全患者は支持療法を強化する。