精索静脈瘤：精巣の僧帽筋叢の蛇行拡張により様々な臨床症状を呈する一般的な泌尿器科疾患であり.精巣組織の構造的・機能的障害をもたらし.男性不妊症と有意に関連することが多くの研究で示され.広く注目されています。
疫学的特徴
精索静脈瘤は90％以上が左側に発生し.男性全体の有病率は10～15％.原発性不妊症の男性の約30～50％が精索静脈瘤を有するといわれています。 精索静脈瘤はすべての年齢層で発生する可能性がありますが.思春期の男性に最も多くみられます。
分類
原発性精索静脈瘤：解剖学的要因や形成不全による精索静脈瘤。
不顕性静脈瘤：身体検査では発見できないが.超音波検査.核医学検査.カラードップラー検査で発見できる軽微な静脈瘤です。 一般的には.静脈径が2mm以上で診断が成立するとされています。
二次性精索静脈瘤：腹腔内または後腹膜の腫瘍.水腎症.上精索静脈の異所性血管圧迫によっても片側または両側の精索静脈瘤が生じることがあり.二次性精索静脈瘤と呼ばれることがあります。
クリニカルプレゼンテーション
ほとんどの患者さんは.違和感のない健康診断や.不妊症の受診で発見されます。 鼠径部や下腹部に放散することもあり.立ったり歩いたりすると痛みがひどくなるが.安静にしていると緩和される。
治療法
(i) 非外科的治療
無症状または症状が軽い場合は.陰嚢固定具.局所冷湿布.骨盤や会陰の鬱血を引き起こす過度の性交を避けるなどの非外科的治療が推奨されます。
(ii) 外科的治療
手術の適応
手術は.日常生活や仕事に影響を与えるほど症状が重い場合や.手術以外の治療で症状が緩和されない場合に行われ.著しい精索静脈瘤や精液異常のある方.不妊症の方も手術の適応として検討する必要があります。
従来は.軽度の静脈瘤であれば性成熟後に自然治癒する場合もあると考えられていたため.無症状で生殖機能に影響のない軽度の静脈瘤は放置しておいてもよいとされていましたが.現在では.性成熟後に自然治癒する場合もあります。 不顕性静脈瘤の研究が進むにつれて.不顕性静脈瘤も精巣機能に影響を及ぼすと考えられるようになり.すべてのタイプの静脈瘤の患者さんを積極的に治療することが必要になってきました。 また.青年期の精索静脈瘤は.将来の生殖能力を損なわないために.できるだけ早く手術するべきだと主張する人もいます。
1.不妊症で.精液検査に異常があり.病歴および身体検査で生殖機能に影響を及ぼす他の疾患がなく.内分泌検査が正常で.女性不妊検査に異常所見がない場合.静脈瘤の重症度にかかわらず.静脈瘤診断確定後.速やかに手術する。
重度の精索静脈瘤で.立った後に陰嚢が腫れて痛むことが多く.身体検査で精巣の大きさが著しく小さくなるなどの明らかな症状がある場合.すでに妊娠可能であっても.患者に治療希望があれば手術を検討することが可能です。
精索静脈瘤のある患者さんでは.前立腺炎や精索静脈瘤炎の発生率が著しく増加し.健常者の2倍以上であることが分かっています。
思春期精索静脈瘤については.精巣の病的・進行性変化をもたらすことが多いため.成人後の不妊予防のためにも.精巣容積が減少した思春期精索静脈瘤に対しては.早期の手術が推奨されるようになっています。
(5) 軽度の精索静脈瘤の患者については.精液検査が正常であれば定期的（1～2年毎）に経過観察を行い.精液検査異常.精巣の縮小・軟化が認められた場合には.速やかに手術を実施すること。
(6) 非閉塞性乏精子症の精索静脈瘤患者に対しては.生殖補助医療を促進するために.精巣生検と精索静脈瘤手術を同時に行うことが推奨される。
手術の禁忌
腹部感染症や骨盤開放手術の既往があり.癒着が広範囲に及ぶ場合は.内精索静脈の高位結紮術の禁忌となる。
外科的アプローチ
従来の治療は.開腹手術が基本でした。 手術の原則は.内精索静脈を後腹膜.内鼠径管輪の高さで切断し.結紮することである。 通常は鼠径部を斜めに切開し.内精索静脈を高位で結紮し.陰嚢内で拡張した静脈の一部を切除します。
近年.精索静脈瘤の治療には.腹腔鏡下内精索静脈瘤高位結紮術が一般的になってきています。
精索静脈の顕微鏡的結紮術や精索静脈のインターベンション塞栓術も行われ.良好な臨床結果が得られています。
予後について
適時の外科的治療は精巣機能の保護と精子数および形態の改善に好影響を与える。 内精索静脈高位結紮術を受けた不妊症患者の精液改善率は約80％.妊娠率は約50％である。 臨床的な精索静脈瘤よりも不顕性精索静脈瘤の方が有効であり.治療前に観察を待つよりも早期治療が有効であることが示唆されています。