I.抗ウイルス剤のタイミングの選択
1.慢性B型肝炎の診断と治療のルーチンに規定：遅いB型肝炎の人は.ALTが正常値の2倍以上.つまり核酸（酸）アナログが使用できる（上限要件はありません）。 しかし.時には.医師や患者は.抗ウイルス療法を検討する前に.ALTが一定のレベルまで低下するまで待たなければならない.クリニックでは.患者に多くの肝臓保護薬を与えるために.患者でも1日5テール以上を食べることができる.また.抗ウイルスに最高の時間であることを知らない.点滴を検討しています。 抗ウイルス剤治療にインターフェロンを選択した場合.遅いB型肝炎のために.診断と治療のルーチンはまた.ALTが2倍以上10倍未満のときに抗ウイルス剤を開始することができることを必要とします。 しかし.一般的には.インターフェロン単剤の抗ウイルス剤治療の第一選択ではありません。 必要であれば.抗ウイルス剤治療のための条件を整えることは可能です このグループの患者さんでは.抗ウイルス剤の投与時期は.より緩やかにすることができ.特にすでに40歳を超えている患者さんでは.必ずしもALTが正常値の2倍以上でなければならないというわけではありません。 母子感染によるB型肝炎の免疫寛容期（ALTが正常域にとどまる無反応期）は長く.時には30〜40年に及ぶことも知っておく必要があります。 そのため B型肝炎ウイルスの免疫反応を検出し.適時に抗ウイルス治療を行うためには.少なくとも年に2〜3回.免疫反応をチェックすることが重要です。
3.早期肝硬変と診断されたB型慢性肝炎患者.あるいはすでに肝硬変に陥っている患者には.ウイルスの存在が確認でき次第.抗ウイルス治療を行い.さらなる病状の悪化を食い止める必要があります。
4.トリプレットが小さいと良いことがあるに違いないという誤解を正すために.正しい考え方を述べると.DNAが陰性であれば病気が静止期にあることを示し.ある程度は良いこと.陽性であれば悪いこと.B型慢性肝炎に長く感染していてB型肝炎ウイルスのプレC領域に変異が起こった可能性を示し.大きなトリプレットの患者と同等であることである。 この患者群では.一般にウイルス量は少ないのですが.肝臓がんを発症する可能性が高くなります。
1． 患者自身は20年以上前からB型肝炎ウイルスを持っていることが分かっており.飲酒の習慣もなかったが.何の違和感もなく.肝機能検査も正常.三つ子も小さいことから.麻痺していた。 1ヵ月前に健康診断で肝臓の右葉に占拠性病変が見つかり.医療機関を受診した。 その時点で肝癌は10×200pxに増殖していた。 インターベンション治療.肝葉切除術を順次行い.術後.体温40度の重症感染症が発生し.複合敗血症と判断され.未だ感染症がコントロールされていない状態であった。 このような例はたくさんあり.大多数の患者さんは注意しなければなりません 遅発性B型肝炎の患者は.肝硬変.腹水や消化器出血の発生.一般的に.患者が不快感を感じないことを知ることが重要です.したがって.誰もが定期的に健康診断を受けるべきである.加えて.遅発性B型肝炎の患者には.定期的に肝機能.肝炎2〜半分に加えて.HBV – DNA定量を確認することを忘れてはならない!
2.次のグループは.肝硬変や肝がんのリスクが高いので.早めの治療が必要です。
(1)母子感染.幼少期に感染した人。
(2)肝臓がん発生の家族歴がある方。
(3)B型肝炎ウイルスキャリアで.長期間にわたり多量の飲酒をされている方。
(4) すでに肝硬変の初期段階.あるいは後期段階にある方。
（5）B型肝炎の感染とC型肝炎ウイルスの感染を併発している方。
（6）高齢で免疫力が低下している人。
（7）B型肝炎ウイルス耐性.特にA181耐性部位変異を発症した人は.がんを発症しやすいことがよく知られています。
1.母子感染や小児期早期の若年者については.一般にDNA量が多いため.インターフェロン治療だけでは満足な結果が得られない。 また.パキシン.ペレグリンなどの輸入インターフェロンも使用されるが.費用対効果が低い。
2.大三元患者の場合.治療にアデホビル単独を選ぶのは間違いで.一つは薬剤耐性が出やすく.もう一つはこの薬にはある程度の腎毒性があり.6年以上の長期使用では腎毒性を起こす患者も出てくることです。 実際.本剤はヌクレオチド類似体であるため.ヌクレオチド類似体との交差耐性を持たない唯一の薬剤であり（テノホビルは現在使用可能.健康保険適用外.高価）.耐性株が生じた場合にはヌクレオチド類似体（エンテカビル.テルビブジン.ラミブジン）との併用療法でより適切に使用すべきと考えられます。 また.臨床医は本種の保護について正しく理解する必要があります。
3.大三元患者に対しては.ヌクレオシドアナログとインターフェロンの併用療法が方向性であり.小三元への移行期間の短縮と薬剤耐性の発生を回避する効果を得ることができる。 しかし.さまざまな理由でインターフェロン療法に適さない患者もいるので.その場合は最初の薬剤選択をより適切なものにする必要がある。
4.小三つ葉の患者さんについては.金メダル獲得や臨床的な回復指標を達成する可能性がない限り.インターフェロン単独.特に長時間作用型インターフェロン（輸入）を治療に使用することは.費用対効果が悪いので勧めない。
5.最初の抗ウイルス療法にヌクレオシド類似物質とインターフェロンを併用することは.まず一剤で患者がどう反応するかを理解してから.さらに次の判断をすべきなので.勧めない。
1.B型慢性肝炎の抗ウイルス療法は通常3〜5年の長期間の治療が必要であり.大三元患者は抗ウイルス療法の第2ステップでE抗原のセロコンバージョンという目標を達成すれば十分であるとされています。 しかし.この目標を達成しても回復を意味するものではなく.コンソリデーションが必要であり.ヌクレオシド・アナログを1種類だけ残して治療することも可能である。 以前は各国の治療プロトコルで最低1年間のコンソリデーションが規定されていましたが.現在.アメリカの新しいプロトコルの改訂で3年に延長されましたが.私はもっと長くすべきだと思いますし.長期間の維持で.表面抗原陰性化の理想的なゴールは達成できると思います。
2.表面抗原が陰性化していない限り.あるいは表面抗原が陰性化していても表面抗体がまだ出現していない.あるいは出現していても力価が2桁以下と非常に低い場合は.ヌクレオシド・アナログ療法を急いで止めない方がよく.そうしないと再発の可能性が残っています。
3.小さな三つ子の患者さんにとって.どの国でも治療の一番の目標は.肝機能が正常でDNAが陰性になることではなく.表面抗原が陰性になることです。この治療の目標は.最初は正しい薬剤を選べば.3～6カ月もあれば簡単に達成できますが.表面抗原がセロコンバージョン（表面抗原→マイナス.表面抗体→プラス）してこそ.達成できるためです。 しかし.再発の可能性が低くなるのは.表面抗原がセロコンバージョン（表面抗原陰性.表面抗体陽性）している場合のみです。 そのため.治療経過を長くする必要があります。 早期に発見し.早期に治療すれば.結婚や出産.寿命に影響を与えることなく治療することが可能です。 すでに.無理のない治療で臨床的な回復を遂げた患者さんもたくさんいらっしゃいます。 さらに.海外ではCCCDNAを撲滅するための新薬が研究されていますが.研究・臨床販売の成功はまだまだ先のことです。 B型肝炎でお悩みの方は.自信を持ち.真剣に治療に取り組むことが.良い結果を生み.早く元気になるために大切なことです