[要旨] 目的 腟再建のために腹腔鏡補助下で回腸セグメントを血管先端でインターセプトする可能性を探り.臨床における新しい腟形成術の方法を提供する。 方法 超音波ナイフを用いた腹腔鏡ガイド下アプローチにより.腸間膜分離.回腸セグメントインターセプション.腸管末端吻合.回腸セグメントを小切開から膣を形成するために引き下げることによる移送を完了した。 結果 2002年2月以来.膣再建を必要とする69例の患者に対して.腹腔鏡補助下に回腸グラフトを血管先端でインターセプトし.膣形成術を行うことに成功した。 結論 腹腔鏡下回腸移植による膣形成術は.帝王切開や以前の手術に伴うドナー部位の瘢痕を回避し.これらの患者の大きな心理的ストレスを和らげることができるため.膣形成術の理想的な方法である。 膣形成術；腹腔鏡；回腸 膣形成術は2つの部分から構成される：膀胱と直腸の間に空洞を形成することと.空洞壁の上皮内壁を修復することである。 内壁修復には.上皮組織の自然増殖に頼る方法.腸管ループや腹膜.皮膚フラップを腔壁として用いる方法.羊膜や皮膚片を内壁として移植する方法など多くの方法があり.それぞれに長所と短所がある。 これらのうち.腹部消化管吻合技術の高度化に伴い.通常は膣の代わりに腸管を挿入する方法がより満足度が高いと考えられている。 2002年2月以来.われわれは膣再建を必要とする69名の患者に対し.腹腔鏡補助下.血管組織を用いた回腸移行膣形成術を成功させてきた。 1.データと方法 1.1.臨床データ このグループの69例（18-40歳）は.女性の先天性膣欠損症36例.男性の仮性両性具有症9例.女性の仮性両性具有症1例（3例は鼠径部フラップ再建後に失敗.3例は型圧による膣形成術の結果が満足のいくものでなかった.1例は先天性左腎脱との合併）.性転換症（男性→女性）23例（5例は。 (うち5例は陰嚢フラップによる膣再建術後に失敗）。 1.2.手術1日前に改善流動食.腸管抗生剤と下剤の内服.夕方に洗浄浣腸.手術当日の朝に胃腸減圧チューブを使用した。 気管挿管による全身麻酔のもと.腹部群と会陰部群を同時に手術し.両群の相互干渉を避けるため.左下肢は外転.右下肢は膀胱切開とした。 1.2.1.開腹群：圧力1.73kPaの人工CO2気腹.臍上2.0cmに1.0cmの皮膚切開を加え.観察孔として10mmのトロカールを留置し.30°の腹腔鏡を挿入して腹腔および骨盤腔を観察する。 直視下.マッケンジー点と右側に相当する “左マッケンジー点”.右マッケンジー点と臍を結ぶ線の中点に小切開を加え.10mm.10mm.5mmのトロッカーを留置し.腹腔鏡下手術器具を挿入する。 以下の手順で膣を形成するために腸管を切除する。 腹腔鏡下に転移腸管セグメントを選択し.回盲部から15-20cm持ち上げ.脈管と分布を観察し.比較的自由で独立した脈管支配がある回盲部を15-18cmの長さに選択する。 遠位端は7号絹縫合糸で一時的に結紮し.近位端は切り株を埋めるように巾着糸で縫合して「子宮頸部」を形成し.切断した回腸の両端を腸間膜先端の前に置いて端から端まで吻合し.回腸の腸間膜間隙を縫合糸で断続的に閉鎖する。 移植した腸管と吻合した回腸を腹腔内に戻し.切開した腹壁を一層ずつ縫合する。 会陰派の腟腔造設完了後.気腹膜を再造設する。 腔頂の腹膜を腹腔鏡下に約4cmの長さに切開し.患者を10°頭下位にする。 歯のない楕円形の鉗子を腔内に伸ばし.回腸遠位部を腔内に引き下げる。 腹腔鏡下で骨盤底腹膜切欠き部の縫合と回腸近位部の固定を中断し.必要であれば.血液の漏れ具合に応じて5mmの穿刺孔から排液するための陰圧ドレナージチューブを骨盤腔内に造設する。 1.2.2.会陰切開群：会陰前庭凹部に1:200000エピネフリン生理食塩水200mlの水圧膨張を注入し.”X “字型に切開し.尿道膀胱.直腸腔に沿って腹膜まで内側に鈍的に剥離し.左右に直径5cmに拡張する（会陰切開群では.性転換症例では陰茎.睾丸を追加する）。 会陰群では.陰茎.精巣.クリトリス.尿道口.会陰を切除した。8例では.陰嚢または鼠径部のフラップを再建し.膣が狭くなったり.浅くなったり.小指1本しか通らなかったり.深さが1～3cmしかなかったりした。1例では.再建した膣に直腸瘻が合併し.糞便水が瘻を通して再建した膣から流出した) 腔の上部の腹膜が腹腔とつながるように腹部チームによって切開された後.腸管の遠位端が腸間膜の対側の縁に沿って弧を描くように引き戻され.移植された腸管セグメントへの血液供給が検査される。 膣腔と腸壁の間に陰圧ドレナージを入れ.陰圧ボールとヨードホルムガーゼで移した腸管セグメントをドレナージし.切開部を順次縫合する。 1.3.術後管理：一般的な腸管吻合術と同様である。 術後48時間後.肛門を使い果たした後.消化管減圧チューブを抜去し.2-3日で膣腔と腸壁の間の陰圧ドレナージを抜去することができる。12日で「膣」のヨードホルムガーゼと陰圧ドレナージを抜去し.カテーテルを抜去することができる。 抜糸は治癒過程に応じて段階的に行う。 型は3～6ヵ月間留置し.締め付けの程度に応じて徐々に留置期間を短くしていきます。 術後早期には.膣分泌物が多い症例や.膣外開口部周囲に発疹（アルカリ性腸液による刺激）がみられる症例があり.生理用ナプキンを毎日2～3枚交換し.局所の清潔に注意する必要があった。 2.成績 手術症例69例中.腔の造設や骨盤底腹膜の切開時に不注意で直腸や膀胱を損傷した症例は4例であったが.術中に直ちに修復され.術後の経過観察では合併症の残存はなかった。 1ヵ月から7年の経過観察では.ドナー部位の腸管機能は良好に回復しており.右下腹部の隠れた部位（Mac’s point incision）に約3cmの切開創があった。 再建された膣粘膜は湿潤し.赤く弾力性があり.ひだがあり.臭いのない乳白色の水様分泌物があった。深さは12cm以上で.直径3.0cm以上の柱状プロテーゼを収容することができ.触診で腸壁の円周方向の蠕動様収縮を触知することができた。 ほとんどの患者は術後2ヵ月で満足のいく性生活を送っていたが.腔壁の摩擦により性生活開始時に少量の血液漏れを認めた患者が数名いたが.1〜2週間後には消失した。全腹腔鏡下に回腸両端をリニアカッターで側方吻合した症例が1例あり.術後半年で吻合部が閉塞したため.開腹切除により閉塞部を再吻合した。4例では術後に膣の開口部を再建し（その多くは型が規定通りに設置されなかったため）.3例では手術による拘縮リングの除去後に回復した。 S状突起移植による膣形成術は国内外で多くの報告があるが.回腸移植による膣形成術は報告が少なく.ほとんどが開腹手術である。 回腸移植による膣形成術を行った場合.S状結腸のように膣から臭い粘液が大量に分泌されることはなく.性交開始時の膣出血が完全に消失するまでには数ヶ月を要します。 回腸はS状結腸より血流が豊富で.腸管分節の遮断後の吻合部は容易に治癒し.腸習慣への影響も少なく.腸間膜は自由であり.移植後の緊張も少ない。 1996年.大橋らはS状結腸転移に対する腹腔鏡下膣形成術に成功し.切開創が隠蔽され.外傷が少なく.腹腔内環境が乱れにくく.消化管機能が早期に回復し.何よりも開腹手術で起こりやすい腸管癒着などの合併症が減少したと結論している。 鼠径部フラップや腹部フラップによる膣形成術の100例近い症例をもとに.海外における腹腔鏡下S状結腸膣形成術の成功例を参考に.血管先端を有する回腸セグメントを移植する腹腔鏡下トランスファー膣形成術を作成し.69例を満足のいく成績で終了している。 3.2.手術のポイント 腹壁穿刺カニューレの位置や体位は腹腔群と会陰群の協力が得られるようにし.右下肢は腹腔群の右手の操作を妨げないようにまっすぐ外転させる。 解剖学的特徴としては.回盲部から20cmの回盲部が最も骨盤周囲に近く.腸間膜が低い位置にあるため血液供給に影響を与えずに人工膣腔に移植片を組み込むことができ.前腹壁に近いため腹腔鏡下で腸間膜を分離し吻合腸管を切断することが容易である。 ここでは.隣接する回腸への血液供給に影響を与えることなく.約15〜18cmの長さの回盲部を選択することができ.回腸遠位部には回腸結腸動脈が.回腸近位部には残りの回盲動脈が供給される。 男性の骨盤はより狭く深いので.性転換患者ではより長い回腸セグメント（18cm）を採取すべきである。 移植した回腸片はある程度の湾曲があるため.引き下げの際には湾曲に沿って回転させる。 トランスセクシュアルの患者では.再建膣の外開口部が狭窄しやすいので.外開口部を効果的に拡張し.狭窄によって型が再建膣の深部に滑り込まないようにするために.型を長時間留置する必要がある。 創傷がまだ安定していない初期の段階では.まずコンドームを装着し.次にパラフィンオイルを塗布した型を装着することで.型が腸壁と擦れるのを効果的に防ぎ.腸分節の遠位縫合部の断裂を防ぐ。 従来の帝王切開術に比べ.腹腔鏡による切開は腹腔内臓器の露出を避け.血液や体液の損失が少なく.外傷が軽く.腹腔内環境の障害も少ないため.術後の消化管機能の回復が早く.開腹手術の必要性や腸管癒着などの合併症のリスクを減らすことができる。 腸管癒着などの合併症が軽減されるため.空気のない上腹部や.新膣腔から腹部へ伸びる複雑な腹腔鏡ステープリング器具は必要ない [6] 。 正常な外陰部の形状が保たれ.腸管切開や皮膚フラップや皮膚移植による膣再建の欠点.例えば.ドナー部の明らかな瘢痕や再建膣が狭く浅くなる傾向.S状結腸置換膣形成術後の頻便や悪臭分泌物などの欠点が回避され.このような患者の大きな心理的ストレスが軽減される. したがって.腹腔鏡下回盲部移行膣形成術は.侵襲が少なく.患者に受け入れられやすい機能的膣形成術の新しい方法であると考える。