下垂体腫瘍に対する経鼻翼状片切除術の分野に神経内視鏡が参入したことは.下垂体腫瘍の外科治療の発展史における一里塚であることは間違いない。下垂体腫瘍の経鼻的蝶形骨切除術という従来の顕微鏡技術は十分に確立されていますが.神経内視鏡は外科治療の質に著しい改善をもたらしました[1]。さらに.ニューロナビゲーション技術および術中核磁気技術も.経蝶形骨下垂体腫瘍手術に優れた補助手段を提供してきた。ここでは.2006年12月から2009年12月までに行われた純粋な内視鏡下経鼻翼状片切除術の375例を報告する。
1. 症例データ 2006年12月から2009年12月までに単純内視鏡的経鼻的下垂体腫瘍手術を受けた患者375例。男性177例.女性198例であった。年齢は12歳から87歳で.平均38.3歳であった。内訳は頭痛320例.異常無月経114例.授乳37例.先端巨大症63例.クッシング症候群23例.視力・視野変化73例.光線性神経麻痺9例.グルコース上昇31例.無症状11例であった。3〜36ヶ月の経過観察を行い.295例で経過観察に成功した。
神経画像：全例に頭部のCTとMRを撮影し.腫瘍は鞍部で直径は0.3〜6.5cmであった。58例は直径1cm未満，290例は直径1〜4cm，27例は直径4cm以上であった。海綿静脈洞への浸潤は41例（10.9％）であった。3脳室への腫瘍の進展は17例（4.5％）に認められた。
血液内分泌検査では.血中プロラクチン（PRL）137例.血中成長ホルモン（GH）63例.血中副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）23例.血中甲状腺刺激ホルモン（TSH）2例.PRL＋GH3例で上昇した。内分泌機能低下症は20例であった。内分泌機能は187例で正常であった。プロラクチンの軽度上昇と免疫組織化学的PRL（-）の腫瘍は非機能性下垂体腫瘍.複数のホルモンを分泌するものは内分泌・症候性I型下垂体腫瘍と分類した。
2.手術方法 手術器具 ドイツStorz Medical Instruments社の神経内視鏡.4mm径硬性鏡.自動洗浄ポンプ。モニターとビデオ収集システムはソニー製。PLA総合病院では.2008年末に中国初の高磁場強度iMRI（IMRIS社製1.5T Calgary Crane System）を導入している。神経学的ナビゲーションはMetronicまたはBrain Labのナビゲーターを使用。
外科的手術。気管内挿管による全身麻酔で.患者は仰臥位で.手術の必要性に応じて頭を15～30度後ろに傾ける。顔面と鼻腔はヨードファーで消毒される。腫瘍の特徴に応じて鼻孔を選択する。中鼻甲介と鼻中隔の間のアプローチに沿って.0°内視鏡ガイド下で0.01％ノルエピネフリンと生理食塩水タンポンで手術用チャンネルを拡張し.鼻粘膜を収縮させた。翼状副鼻腔陰窩では.翼状副鼻腔の開口部が明らかになります。翼状片洞の開口部に沿って鼻中隔の粘膜を内外に切開して翼状片洞前下壁の骨構造を明らかにし.直径1.0～2cmの研削ドリルで中隔の骨下部を拡大除去する。鞍部は鞍部基部中央の始点で研削ドリルで研削し.咬合鉗子で拡大する。硬膜を電気焼灼し.鋭利なナイフでクロスカットし.硬膜を焼灼して腫瘍を収縮.露出させ.スクレーパー.吸引.マイクロリトリーブ鉗子で腫瘍を分割して摘出する。腫瘍が十分に大きい場合は.腫瘍を切除しながら内視鏡で腫瘍腔内を探り.内視鏡直視下で残存腫瘍を摘出することも可能です。大きな腫瘍を切除した場合は.45°内視鏡を入れ替えて腫瘍腔の死腔を探ります。腫瘍摘出後.腫瘍腔を止血し.鞍部は人工硬膜で閉塞する。術中脳脊髄液漏出がある場合は.2重の人工硬膜でサンドイッチ修復を行う。中波止と鼻中隔の間に鼻腔拡張スポンジを設置した。
術中MRIとニューロナビゲーションを行った。2008年末にPLA総合病院に初めて高磁場強度iMRIが導入され.25例が使用されたが.いずれも〉3cm大腺腫.〈4cm巨大腺腫〉であった。このグループのニューロンナビゲーションの症例数は30例であった。
結果1 手術成績：295例の経過観察に成功した。全切除234例（79.3％）.亜全切除56例（19.0％）.部分切除5例（1.7％）であった。術後視野改善27/31例（87.0％）。内分泌指標の異常が術後に正常化した割合。プロラクチンは68/88（77.3％）.成長ホルモンは55/63（84.1％）.コルチコトロピンは18/23（78.2％）であった。内分泌症状の改善は，上記の検査指標の変化と一致した。術前の光線性神経麻痺は術後5/9（55.5％）回復した。追跡期間中に腫瘍の再発や残存腫瘍の急速な増大が見られた4例はいずれも思春期の患者であった。
3.手術の合併症 死亡例はなかった。重篤な障害1例（0.3％）.直径5.5cmの巨大腺腫で腫瘍の浸潤と間脳窩の拡大があり.術後に脳幹虚血の症状が出現.翌日から昏睡状態となり.1ヶ月後にリハビリテーション病院に転院しても浅い昏睡状態で.経過観察不能であった。術後の脳梗塞残存により二次手術に至った症例は上記症例を含め2例であり，もう1例は二次手術後に神経機能障害を認めなかった。一過性の視力低下が2例（0.5％）あったが.いずれも退院前に回復した。一過性の関節神経または外転神経の麻痺は海綿静脈洞への手術アクセスによるものが7例（2.1％）あったが，いずれも術後1カ月以内に回復した．術中脳脊髄液漏出または髄液漏出の可能性のある症例は56例（14.2％）で，使用材料は人工硬膜であり，自家組織で修復したものはなかった。術後の予防的腰部プール脳脊髄液ドレナージは13例に実施された。術後脳脊髄液鼻漏が2例（0.5％）あったが，いずれも安静と腰部プール脳脊髄液ドレナージで治癒し，2次修復はなかった。くも膜下出血1例（0.3％）は片側の運動神経麻痺と頭痛の症状があったが.血性脳脊髄液のドレナージで4日間治癒し.後遺症はなかった。退院後の鼻出血は6例（1.6％）.うち1例は外頸動脈からの塞栓術.一過性尿崩症は14例（3.7％）でした。
4.術中MRIとニューロナビゲーション適用の結果術中MRI手術25例のうち17例が再手術となり.腫瘍切除度合いが向上しています。神経内視鏡下垂体腫瘍手術と高磁場強度の術中MRIの組み合わせは中国で初めての試みで.術中に数回ナビゲーション下で残存腫瘍をスキャンして再標識し.手術継続の指針とした。2回に渡り.残存腫瘍の明らかな脳梗塞が発見され.二次手術の可能性を回避することができた。ニューロナビゲーションが適用された30例は.再手術で翼状片洞の解剖学的構造が障害された症例.腫瘍が頭蓋内に侵入し.あるいは海綿静脈洞を横断した症例であり.ニューロナビゲーションが手術誘導に正しい役割を果たすことができた
5. 考察 過去50年間に経蝶形骨手術が出現して以来.手術の質は著しく向上し.手術手技も徐々に成熟してきた。しかし.脳神経外科の発展は.しばしば関連する医療技術の発展とブレークスルーを伴うものであり.内視鏡技術の発展と漸進的向上は.現在の医療技術発展のホットスポットである。神経内視鏡は脳神経外科の分野でますます広い役割を果たしており.中でも下垂体腫瘍を摘出する経蝶形骨内視鏡手術の技術は.海外ではより成熟したものになっています。中国では.この技術は張亜洲男らによって推進され.また相当数の単位で実施され.広く認知されている。
神経内視鏡下垂体腫瘍切除術だけでも.依然として従来の経蝶形骨手術に基づいており.アクセスや基本解剖は変わらず.基本手術技術や戦略も変わってはいない。神経内視鏡下経鼻蝶形骨下垂体腫瘍手術と従来の手術法との大きな違いは.低侵襲であることと.視野が拡大し明瞭であることにある。鼻孔が非常に小さい小児患者においても.鼻前庭の分裂や鼻中隔の穿孔を認めた症例はなかった。術後は鼻中隔が癒着しないように中鼻甲介と鼻中隔の間に拡張スポンジを詰める程度で.同側の鼻孔は換気も可能であった。海綿状静脈洞腫瘍に対応する場合.顕微鏡手術のように翼状静脈洞の前壁を拡大する必要はないのです。
内視鏡手術の低侵襲な鼻腔よりも.拡大された鮮明な内視鏡視野が下垂体腫瘍手術にはおそらく重要である。画像撮影のための内視鏡照明と内視鏡の角度により.経鼻頭蓋底の内視鏡的解剖は顕微鏡検査よりもはるかに拡大され.鮮明な画像が得られます。鞍部の内視鏡的露出により.両側視管膨隆.両側内頚動脈膨隆.鞍底.斜面陥没を明確に識別することができます。このグループの内視鏡手術は.顕微鏡下よりも参考文献が多く.翼状片洞の状況が非常に複雑な場合でも.非常に正確にサドルベースを確認することができるため.より快適にサドルベースを明らかにすることができたようである。上方進展の激しい大きな腺腫では.内視鏡の優位性は明らかです。上方成長性の巨大腫瘍を顕微鏡手術で摘出する場合.鞍底をできるだけ前頭蓋窩まで閉塞することで脳脊髄液漏れが多く.鞍隔をやみくもに引くことで鞍上出血が多く.鞍隔下のデッドスペースが見えないことで腫瘍が多く残存してしまうということがあります。これに対して内視鏡手術は.非直視下手術のかなりの部分を直視下手術に変えることができるため.盲目的手術のダメージを軽減し.腫瘍摘出の程度を高めることができます。海綿静脈洞に浸潤した腫瘍の場合.顕微鏡手術では海綿静脈洞の前下壁を直視することを希望して前翼静脈洞の前壁を最大化することしかできません。しかし.海綿静脈洞前下壁には内視鏡で容易に到達でき.レンズを鞍部に入れて海綿静脈洞内壁から海綿静脈洞への腫瘍の通過を直接見ることができ.そこから内頚動脈や脳神経の損傷の可能性をはるかに少なくして腫瘍を摘出することができるのです。この内視鏡手術群の合併症については.本研究で詳述しているが.全症例中.不可逆的な重度の神経障害が発生したのは1例のみであった。これは.私たちのこれまでの経鼻翼状片下垂体腫瘍手術と比較して大きな進歩であり.国内外のほとんどの文献の報告でも同じ点が明らかにされています。また.当グループの内視鏡手術の安全性も.海外の文献では主流のレベルに達しています。このように手術成績が向上したのは.継続的な手術経験の蓄積に加えて.内視鏡的経鼻バタフライ手術の使用が鍵となっています。
従来の顕微鏡手術と比較して.内視鏡的経鼻バタフライ下垂体腫瘍手術にもいくつかの弱点が存在します。主なものは.術者がすべての動作を行うことができないことです。また.鏡を片手で支えなければならないため.術者の手が1本少なくなってしまいます。あるいは.鏡を助手に渡して支えてもらうとなると.鏡や動作の負担が大きくなります。また.固定されたフレームを使用する場合.非常に融通が利きません。海外の大きなセンターでは.耳鼻咽喉科医が助手として術者をサポートしているところもありますが.私たちのグループではこの問題を解決するために.未熟な助手でも術者をサポートできるように.いくつかの器具を改良しています。しかし.内視鏡や内視鏡用器具の改良により.これらの困難は乗り越えられると思います。
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