前頭葉てんかん



概要

定義

前頭葉てんかんとは、前頭葉に病変があるてんかん症候群の一群を指し、局所てんかんの一種である。

前頭葉は、発達段階にある脳の高次部分であり、その機能は、体性運動、言語表現、注意、情動、精神活動に関連する。

前頭葉てんかんは小児によくみられ、その多様な臨床的特徴と脳波検出率の低さから、臨床診断の確定が非常に困難である。

分類

病因によって原発性と続発性に分けられる。

原発性前頭葉てんかん：遺伝が関与する。

二次性前頭葉てんかん：一般に後天性の感染症、外傷、病変などが原因となる。

発生率

中国には約900万人以上のてんかん患者がおり、1,000人中5～7人がてんかんに苦しんでいる。

前頭葉てんかんは局所てんかんの中で2番目に多く、全局所てんかんの約25％を占める。

原発性前頭葉てんかんは小児に多い。

病因

原因

原発性前頭葉てんかん

遺伝的要因

常染色体優性夜間前頭葉てんかんは、睡眠関連運動過多てんかんとしても知られている。

小児期または青年期に発症する遺伝的疾患である。

大脳皮質形成不全

前頭葉が関与する先天性脳発達障害の中には、前頭葉てんかんを引き起こすものがあり、患者さんによっては精神遅滞や行動異常を伴うことがあります。

例えば、限局性皮質形成不全、半球巨脳症などである。

二次性前頭葉てんかん

外傷性脳損傷、脳血管障害、頭蓋内感染、頭蓋内腫瘍などを含む。

前頭葉てんかんは、前頭葉に傷害や病変がある場合にも起こることがあります。

脳挫傷、脳出血、脳炎、神経膠腫などが一般的です。

どのような人にリスクがあるか？

前頭葉てんかんになりやすい人は、以下のような状態にある人です。

先天性または生まれつき脳の構造異常、脳障害がある。

乳児期または幼児期にてんかん発作を起こしたことがある。

運動障害や知的発達障害がある。

家族にてんかん患者がいる。

脳損傷、脳血管障害、頭蓋内感染症、腫瘍の既往がある。

症状

主な症状

前頭葉てんかんの症状は、前頭葉の病変部位によって異なる。

発作は通常、局所性で、さまざまな形態がある。

再発性、突発性、短時間（30秒未満）、夜間発作が主な特徴である。

前兆

めまい、神経過敏、異常思考、恐怖が起こることがある。

言語障害、手足のつっぱり感など。

焦点間代発作

頭や顔の片側の筋肉や手足が不随意に急速に痙攣する。

意識障害はない。

姿勢トーヌス

両上肢の挙上（左右対称であってもなくてもよい）、下肢の緊張性伸展が起こることがある。

意識障害は明らかではない。

過剰運動

突然始まり、突然中断する、振幅の大きい四肢の熱狂的な運動で、異常な発声や叫び声を伴う。

発作中の意識ははっきりしないが、発作後はより早く回復する。

偏向性強直症

両目または頭部が片側に、または両方が同時に片側に回転する。

重症の場合は、体が片側に回転する。

意識消失発作

突然、凝視が始まり、言語や運動が停止する。

睡眠中に起こる場合は、突然目を見開くような視線が短時間続き、その後眠りに落ちることが多い。

発声および言語障害

泣き声やうめき声のような音が出ることがある。

発語困難、発語停止などが起こることもある。

合併症

転倒・怪我

突然の手足のけいれんや意識障害により、転倒やけがをすることが多い。

外傷性脳損傷、手足の骨折、口や舌を噛まれることがあります。

不安・抑うつ

てんかん発作が繰り返されると、生活障害や社会障害が起こります。

いらいら、気分の落ち込み、抑うつ、何事にも興味を示さないなどの症状が現れます。

持続性てんかん状態

てんかん発作が5分以上持続するか、発作中に意識が戻らず短時間中断して再発する。

全身けいれん、激しい不随意運動、無呼吸が持続し、重症例では突然死に至ることもある。

認知機能障害

脳細胞の低酸素症、脳浮腫、脳神経網の機能障害、発作の持続や頻発による感情的抑うつなどが関係しています。

小児では学習障害や知的・言語的発達不良がみられ、成人では記憶障害、遅い思考、好ましくない発語、生活能力の低下がしばしばみられます。

コンサルテーション

診療科

神経内科

発作時には、目を見つめる、頭や顔、手足が不随意にピクピクする、言葉が止まる、大げさに動く、変な声を出すなどの症状が出ることがありますので、発作が収まったら速やかに受診してください。

救急外来

手足のこわばりやひきつり、不随意運動などの症状が5分以上とれない場合は、120番通報し、速やかに救急外来を受診してください。

診療準備

受診の準備：受付、書類の準備、よくあるトラブル

受診の心得

普段の発作時間、症状、意識状態、服薬などの記録があれば持参し、医師に伝えてください。

病歴の説明のため、ご家族の同伴をお勧めします。また、お一人での車やバイクでの来院は避けてください。

準備チェックリスト

症状リスト

発症時期、特殊な症状などに特に注意する。

発作前兆、眼球注視、手足の痙攣、大げさな動作、意識消失などの症状はないか。

手足の異常感覚、言語障害、情緒不安定などの症状はないか。

奇妙な動きや音などの症状はありませんか？

嚥下、唾液分泌、咀嚼、パニック発作などの症状はありますか？

上記の症状は頻繁に起こりますか？

上記の症状は、一時的に起こっては消えるか、持続するか？

病歴チェックリスト

てんかんまたは類似の症状を持つ人の家族歴はあるか？

新生児虚血性低酸素脳症、血球麻痺、遺伝性代謝異常などの先天性疾患や遺伝性疾患はないか。

頭蓋大脳外傷、頭蓋内腫瘍、脳出血、脳梗塞、頭蓋内感染の既往があるか。

チェックリスト

過去6ヵ月間の検査結果（診察時に持参できるもの

臨床検査：肝機能、腎機能、血液ルーチン、血中薬物濃度、血糖、尿ルーチンなど。

電気生理学的検査：脳波。

画像検査：頭部MRI、頭部CTなど。

投薬リスト

過去3ヵ月に使用した薬、あれば箱またはパッケージを医師に持参すること。

抗てんかん薬：フェノバルビタール、フェニトインナトリウム、カルバマゼピン、バルプロ酸、オクスカルバゼピン、レベチラセタム、ラモトリギンなど。

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

てんかんの家族歴がある。

新生児虚血性低酸素脳症、半接合性巨頭症、局所皮質形成不全などの先天性または遺伝性疾患がある。

脳外傷、頭蓋内腫瘍、脳出血、脳梗塞、頭蓋内感染などの既往歴がある。

臨床的特徴

複視、頭部・顔面・四肢の不随意痙攣、言語停止、大げさな動作、奇声、四肢の痙攣などの症状がある。

発作症状は突発的、一過性、反復的、定型的である。

検査項目

臨床検査

目的：発作の原因を突き止め、特定し、薬剤の副作用を監視する。

一般的な項目：血液ルーチン、肝機能、腎機能、血糖、電解質、血中薬物濃度など。

注意事項

絶食が必要です。

血中濃度検査の採血前は薬を服用せず、採血後に医師の指示に従い薬を追加服用してください。

頭部CT・MRI検査

検査目的：脳の構造的な異常を検出し、てんかんの原因究明や病変の特定に役立てる。

検査結果：大脳皮質形成異常、脳内出血、虚血巣、頭蓋内占拠などの病変を発見することができる。

注意事項

CT検査には一定の放射線があり、乳幼児、小児、妊婦には適さない。

また、体内に金属を埋め込んでいる方やペースメーカーを使用している方は、検査が可能かどうか医師にご相談ください。

機能的磁気共鳴画像法

検査目的：特に、てんかん病巣が言語や運動などの重要な機能部位に近い患者さんに対して、重要な機能部位を特定し、手術の指針とする。

検査結果：医師による解釈が必要。

注意事項：検査中は医師の指示に協力して作業を行う必要があり、それ以外は通常の頭部MRIと同様である。

従来型脳波/ビデオ脳波

目的：てんかん発作の診断と発作の種類を確認する。

結果：前頭葉などの脳領域で、エピソード性あるいは発作性のてんかん波（スパイク波、鋭波、スパイクと徐波、鋭波と徐波など）が検出できる。

注意事項

ビデオ脳波は、従来の脳波よりも高い価値がある。

検査前に医師の指示に従い、鎮静剤、抗てんかん薬などの服薬を中止する。

検査前に頭部を清潔にし、ヘアジェル、ヘッドオイルなどの使用は避けてください。

静電気が検査の妨げにならないように、ナイロン製の衣服の着用は避けてください。

頭蓋内脳波

目的：頭蓋内に電極を設置する外科的方法によっててんかん病巣を特定するためのゴールドスタンダードである。

対象者：従来の方法ではてんかん病巣が検出できない場合、またはてんかん病巣の近くに重要な機能部位がある場合。

注意事項

侵襲的な検査であり、一定のリスクを伴う。

硬膜下出血、脳内出血、てんかん持続、脳浮腫などを引き起こす可能性がある。

遺伝子検査

目的：常染色体夜間前頭葉てんかんの家族歴があり、発症に遺伝的要因が関与していると考えられる場合は、遺伝子検査を改善する必要がある。

意義：遺伝的特徴を明らかにすることで、変異の種類に基づいた薬物治療の指針を示し、予後を評価し、変異が子孫に受け継がれる可能性を評価し、優生学を導くことができる。

警告：ルーチンの病因スクリーニングとしては使用されず、通常は疾患の疑いが強い場合に実施される。

神経心理学的評価

検査の目的：認知および精神状態の評価；損傷した脳領域の推測；認知機能に対する手術の影響の可能性の評価。

よく用いられる方法：モントリオール認知機能評価尺度（MoCA）、簡易精神状態検査（MMSE）。

評価内容：知能、言語、認知、情動、行動、生活の質、社会的機能。

鑑別診断

失神

類似点：どちらも突然かつ短時間の意識消失などの症状がみられるが、自力で回復することがある。

相違点

めまい、顔面蒼白、血圧低下などの明らかな前兆がある。

発作中の脳波は通常異常がなく、心電図で不整脈などの心疾患が検出されることがある。

睡眠障害

類似点：どちらも睡眠中に運動障害や意識障害などの症状がみられる。

相違点

睡眠障害には、夢遊病、悪夢、うめき声、激しい寝返りなどがある。 悪夢はしばしば顔面蒼白、発汗、瞳孔散大、パニック発作を伴い、通常0.5～30分持続する。

頭蓋MRIでは通常、構造的な異常は認められない。

小児夜驚症

類似点：両者とも、突然のけいれん、夜泣き、悲鳴などの症状がある。

相違点

小児夜驚症は、多くの場合、落ち着きのない睡眠、易覚性、泣き声を呈し、過剰な発汗や後頭部の禿頭を伴う。

頭部MRIでは構造的な異常はなく、脳波でも典型的な異常脳波はみられない。

トゥレット症候群

類似点：両者とも顔面および四肢のチックを伴うことがある。

相違点

トゥレット症候群は男児に多い。 頭部、顔面および四肢の不随意性チックは意識がはっきりしている状態で起こり、爆発音や卑猥な言葉（冒涜的な言葉）を発することがある。

発作中の脳波には異常な脳波はみられない。

治療

治療の目的：発作のコントロール、再発率の低下、合併症の予防、生活の質の向上。

治療の原則：薬物療法が中心で、難治性てんかんでは手術療法を行う場合もある。

発作に対する緊急治療

前頭葉てんかんは全般発作やてんかん重積状態に発展することがある。

まず、転倒して怪我をしないように、すぐに安全で安定した場所に横たわらせる。

襟とコートのボタンを外し、頭を片側に傾け、気道を開けておく。

窒息防止のため、口に入った異物を素早く取り除く。

患者の口に何も詰め込まず、食物や薬剤を無理に与えない。

患者の手足が激しく痙攣している場合は、骨折や捻挫を避けるため、押したり動かしたりしない。

けいれん後は急いで動かさず、意識が回復するまで安静にさせる。

抗てんかん薬

抗てんかん薬は、神経細胞の興奮を抑え、けいれん発作を抑制します。

薬剤の選択

患者さんの年齢や発作のタイプによって薬剤の種類を選択します。

小児の部分発作

オクスカルバゼピン

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カルバマゼピン、フェノバルビタール、フェニトインナトリウム、トピラマート、バルプロ酸ナトリウム

高齢者の部分発作 ガバペンチン、ラモトリギン／カルバマゼピン

高齢者の部分発作

ガバペンチン、ラモトリギン

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カルバマゼピン

成人全般性強直間代発作 // カルバマゼピン、ラモトリギン、オクスカルバゼピン、フェノバルビタール、フェニトインナトリウム、トピラマート、バルプロ酸ナトリウム

成人の全般性強直間代発作

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カルバマゼピン、ラモトリギン、オクスカルバゼピン、フェノバルビタール、フェニトインナトリウム、トピラマート、バルプロ酸ナトリウム

小児の全般性強直間代発作 // カルバマゼピン、フェノバルビタール、フェニトインナトリウム、トピラマート、バルプロ酸ナトリウム

小児の全般性強直間代発作

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カルバマゼピン、フェノバルビタール、フェニトインナトリウム、トピラマート、バルプロ酸ナトリウム

小児のてんかん発作//エトスクシミド、ラモトリギン、バルプロ酸ナトリウム

小児期のてんかん発作

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エトスクシミド、ラモトリギン、バルプロ酸ナトリウム

薬剤使用の原則

てんかんのタイプによって、第一選択薬が異なる。

通常、いずれかの薬剤（優先クラスA）が最初に選択され、全用量、全治療期間にわたって使用される。

第一選択薬が無効な場合は、第一選択薬から別の薬剤を単独または組み合わせて使用します。

第一選択薬が無効または忍容性がない場合、他の薬剤を追加することができる。

使用上の注意

本剤投与中に、不整脈、房室ブロック、骨髄抑制、肝障害、腎障害、低ナトリウム血症、発疹等の副作用が現れることがある。

本剤の使用中は、医師の指示に従い、決められた時間、決められた量を厳守し、許可なく本剤を中止、減量、変更しないでください。

一部の抗てんかん薬には催奇形作用があるため、妊娠前または妊娠中の女性は医師の指導の下、抗てんかん薬を調整する必要がある。

手術

適応：薬物療法に反応しない、発作のタイプがはっきりしている。

手術：切除手術、遮断手術、破壊手術、神経調節手術。

局所切除手術：てんかん病巣または関連する大脳皮質の切除。

閉塞性手術：てんかん性異常放電の伝播経路を遮断し、てんかん発作の頻度を減少させる手術で、脳梁切開術、多発性軟骨下切断術などがある。

破壊的手術：定位手術により、深い位置にあるてんかん病巣や機能領域にあるてんかん病巣を正確に破壊する。

神経調節手術：一般的な迷走神経刺激、脳深部電気刺激などを低侵襲で行い、脳の機能状態を調節し、脳内ニューロンの異常放電を改善し、てんかん発作を軽減する。

注意事項：術後に頭蓋内出血、感染症、局所神経障害が起こることがある。

食事療法

ケトン食は、食物に含まれる脂肪エネルギーの割合を増やすことにより、体内でのケトン体の産生を誘導し、てんかん発作を抑制するものである。 薬物によるコントロールが困難な患者、特に小児に用いられ、一般的なパターンは以下の通りである：

ごく少量の炭水化物（例：ご飯、麺類などの主食）、中程度のタンパク質（例：牛乳、赤身の肉）、多量の脂肪（例：バター、生クリームなど）。

脂肪とタンパク質＋炭水化物の質量比は（3～4）：1で、エネルギーの約90％は脂肪から摂取する。

ケトジェニックダイエットは、医師や栄養士によって厳格に遵守されなければならず、重篤な副作用を避けるため、許可なく使用してはならない。

最先端の治療法

今後は、てんかんの原因遺伝子変異、自己免疫、神経炎症カスケードの活性化、脳-腸-微生物軸の制御などから、てんかん発症の分子標的を探し、的確な治療を行う。

臨床研究の開始が承認されたピンガビンは、中国で独立した財産権を持つ最初の抗てんかん新薬となる見込みである。

エベロリムスは、結節性硬化症に伴う局所てんかんへの使用が承認されている。

予後

治癒

合理的かつ標準的な抗てんかん薬治療により、ほとんどの症例の予後は良好である。

合理的な薬物併用療法を受けた患者の一部は発作が頻回に持続し、最終的には内科的治療抵抗性となる。

外科的治療は約50％の患者で予後良好である。

予後因子

以下のような患者は予後不良である。

罹病期間が長い。

発作の頻度が高く重症である。

頭蓋磁気共鳴画像法（MRI）で脳の機能領域に構造異常が認められる。

初回発作時の年齢が若い。

危険

突然の手足の痙攣、意識障害、めまいなどの症状が出現し、転倒、やけど、交通事故などの不慮の事故に遭いやすい。

発作の反復・頻発は日常生活や仕事に重大な影響を及ぼし、社会や家族に大きな負担をもたらす。

長期に再発を繰り返す発作は、うつ病、不安神経症、自殺傾向にもなりやすい。

日常

日常管理

食事管理

ケトジェニックダイエットに加えて、毎日の食事は以下の原則に従うことが推奨される。

毎日の食事は軽めにし、詰め込みすぎ、冷やしすぎ、温めすぎ、喫煙、アルコール、濃いお茶、濃いコーヒー、辛くて刺激的な食べ物は避ける。

食物繊維、カルシウム、カリウム、ビタミンを確保するため、野菜や果物の摂取量を増やす。