前立腺がん（PCa）は.男性に最も多く見られる悪性腫瘍の一つで.2006年には米国におけるがん死亡原因の第2位となり.中国でも急速に増加しています。 放射線治療の主なものは.通常の外部照射.中性子照射.短時間または永久的な間質性照射である。 現在.PCaの決定的な治療法は.根治的前立腺摘除術.外部放射線療法.放射性同位元素永久挿入療法である。 利用可能なデータに基づくと.予後因子が同程度の患者では.3つの治療法の間でPSA無再発生存率および無病生存率に統計的有意差はない [1] 1根治的前立腺摘除術。
1,1 手術の適応
AJ CCとUICCのTNM病期分類によると.前立腺腫瘍は限局性早期.局所進行.進行に分類されます。 早期PCa（T1～T2）は根治的前立腺摘除術の絶対的適応である。 T3期（腫瘍が被膜を貫通している.精嚢がある.局所浸潤がある）の患者さんに.PCaの根治手術を行うべきかどうかについては議論があるようです。 手術後の断端陽性.リンパ節転移.遠隔転移の発生率は.初期の局所PCaに比べて高いとされており.そのため.ステージT3の患者の多くは内分泌療法または放射線＋内分泌療法を受けています。 しかし.Wardら[2]は.根治的PCa手術を受けたT3期の患者842人の10年および15年の生存率はそれぞれ90％と79％であり.このグループの半数が補助内分泌療法を受けていることに注目すべきであると述べている。 生化学的再発までの進行期間の中央値は416年であった。 Step henら[4]は.PCaの根治手術単独での長期腫瘍制御率は約50％.がん関連生存率は84％と報告しています。 長期追跡調査において.短期のネオアジュバント療法は.切除断端陽性率を低下させるが.患者の長期予後を有意に改善しないことが判明した。 血管神経束を温存した両側手術を受けた患者では.直腸前壁の脂肪を含む横隔膜を切除することにより.腫瘍の完全切除が達成された。 1/2以上の症例で.術後断端は陰性で.生化学的な再発は見られなかった。 前立腺の浸潤の程度を確実に診断することはできませんが.術者が治療方針を決定する上で.術前のMRIは特に重要です。 T3期の根治手術後の内分泌療法および放射線療法の補助療法は.主に高リスクの患者や.手術後に断端陽性やリンパ節に前立腺包や精嚢への浸潤を認めた患者に対して適応される。 術後の早期内分泌療法は多くの著者が推奨しているが.早期内分泌療法が生存率を向上させることは証明されていない。 術後放射線治療は無増悪生存期間を改善し.局所再発を抑制する可能性があるが.放射線治療が長期生存期間を改善することを示唆するエビデンスはない。 症例によっては.切除断端が陽性で.腫瘍が被膜に侵入し.精嚢に浸潤しているC期病変に対する術後放射線治療で.5年後の局所制御率が80％.10年後の局所制御率が72％と報告されています。 根治的前立腺摘除術後の再発に対する放射線治療でも.良好な局所制御が得られる。 PCa根治手術に厳密な年齢制限はありませんが.合併症の発生率は年齢とともに著しく増加し.特に70歳を超える患者さんでは死亡リスクが高くなります。
1,2 リンパ節郭清
骨盤リンパ節郭清は.リンパ節転移の判定と病期決定の最も正確な手段であり.術後補助療法と予後の根拠となる。 高リスクの限局性PCaで局所転移が少ない患者には骨盤リンパ節郭清が最も有効ですが.リンパ節転移が広範囲に及ぶ患者にはアンドロゲンストリッピング療法が有効です[6]。 現在.リンパ節転移が陽性であることは全身への転移を意味し.予後不良や全身治療の必要性を示唆すると考えられていますが.残念ながらリンパ節転移を判定する特異的な検査は存在しません。 現在.ほとんどの著者は.PSA＜10ng/mL.グリソンスコア＜7の患者は.リンパ節転移の発生率が低く.リンパ節郭清を好まないと考えているが.これはリンパ節転移の発生率を過小評価する可能性がある。 PSA＜10ng/mL.グリソンスコア＞7の患者さんでは.リンパ節転移の陽性率は25％であり.リンパ節郭清が推奨されます。 リンパ管造影の結果.前立腺のリンパドレインは卵円孔と外腸管に限らず.内腸骨リンパ節や仙骨前リンパ節も含まれることがわかった。 広範囲リンパ節郭清（LND）では.通常20個以上のリンパ節がありますが.限定的LNDでは.平均8～10個のリンパ節があるのみです。 しかし.広範なリンパ節郭清は.限定的な郭清に比べ.リンパ嚢胞.リンパ浮腫.深部静脈血栓症などの合併症の発生率が高くなることが指摘されています。
1.3 新しい外科的アプローチ
開腹PCa根治手術.腹腔鏡下PCa根治手術.ロボット支援下PCa根治手術では.術中・術後の合併症発生率に有意差はなく.腹腔鏡下PCa根治手術やロボット支援下PCa根治手術は.出血や入院期間の面でも優位性があります[7]。 ロボット支援PCa根治手術は.低侵襲で学習曲線が短いという利点があり.英国のある施設では.ロボット支援PCa根治手術の平均時間は最初の15例で355分.次の15例では256分で済んだと報告しています［8］。 腹腔鏡下PCaとロボット支援下PCaのラーニングカーブは若干異なり.北米では腹腔鏡下PCaに置き換わる傾向があるようです。
1.4 ネオアジュバント内分泌療法と根治的PCa手術 PCa患者の術前の正確な臨床病期分類は難しく.文献によると.術前の病期分類は42％から50％の患者で過小評価されており.根治的前立腺切除術後の手術断端陽性率と腹膜外浸潤率は25％と高く報告されています。 そこで.腫瘍を小さくし.病期を下げ.潜在的な転移を抑制することで.外科的完全切除を実現し治癒率を高めるネオアジュバント療法という考え方が提唱されているのです。 ネオアジュバント内分泌療法は.PCaの全生存率を改善せず.無病生存期間を延長せず.外科的治療の最適なタイミングを遅らせる可能性があります。 ネオアジュバント内分泌療法の長期的な有効性については.さらに検討する必要がある。
2.外部放射線治療
放射線治療は根治手術に比べて侵襲が少なく.術後の尿失禁や勃起不全の発生率が低いという利点があります。 早期腫瘍の治療は根治手術と同様で.T1期.T2期のPCaの80％～90％がコントロール可能です。 しかし.前立腺が体内に残っていることで.腫瘍の再発の可能性が高くなります。 周囲の正常な組織が保護されるにもかかわらず.患者さんは腸.尿道.生殖器などの障害を受けることもあります。 放射線治療後の局所制御率は.腫瘍の臨床病期.分化の程度.腫瘍の大きさ.放射線の量.照射野の大きさによって異なる。 EBRT単独では5年無再発生存率は30％～50％ですが.抗アンドロゲン療法を併用することで50％～85％に高めることができます。 EBRTは.PCa根治手術や内照射に比べ解剖学的な制約がなく.治療範囲も広いのが特徴です。 低リスクの患者に対しては.70Gyを超える放射線治療はPSA再発のリスクを低減するが.生存率には有意な影響を与えない。高リスクの患者に対しては.外部照射＋ホルモン療法（3年以上）が生存率を延長する。 RTOG 85231試験は.臨床病期T3またはリンパ節転移の患者977人の追跡期間中央値716年を報告し.併用療法（放射線療法＋化学療法）後にPCaで死亡した患者は25％未満にとどまった[9]。
短期間の内分泌療法は放射線学的転帰を改善することができる。 内分泌療法は.中・進行性PCaのほとんどの患者さんに有効であることが示されており.内分泌療法後に腫瘍の大きさが著しく縮小したり.消失することもあります。また.放射線療法を併用することにより中・進行性PCaの制御率を向上させることが可能です。 US RTOGは.IIB期およびC期のPCa患者を対象に.内分泌療法と外部放射線治療の有効性を検討する前向き無作為化臨床試験を実施しました。
その結果.4年局所障害率.遠隔転移率.無病生存率.生化学的無病生存率において.併用治療群は放射線治療単独群に対して有意に優れていることが示された。 3次元コンフォーマル・ラジオセラピーや強度変調など.新しい放射線技術が徐々に臨床に導入されつつあります。 PCaの照射量を増やすと生化学的無再発生存率が向上するだけでなく.全生存率も向上することがレトロスペクティブ研究で明らかにされています。 1990年代に導入された3次元コンフォーマル・ラジオセラピー（3DCRT）技術により.目標線量は78Gy.あるいは80Gy以上に増加し.放射線治療後のPCa生検の陽性率を下げ.局所制御率を向上させることが可能です。
同時に.3DCRT技術では.3次元形状の適合性向上により.照射可能な周囲の正常組織や臓器の体積が大幅に減少し.線量を増加させながら直腸や膀胱の副作用を増加させないという特徴があります。 陽子や重イオンは.従来の光子（X線）よりも線量分布がよく.標的部位の適合性が高いため.直腸の保護がよく.直腸障害が少ないという特徴があります。 臨床第III相ランダム化比較試験では.試験群（103例）に光子コンフォーマル照射5014Gy.陽子線照射6715Gy.対照群（99例）に従来の放射線治療技術が報告されています。 治療後5年および8年における直腸出血率は，試験群94％および84％，対照群64％および19％であり，P = 01001 4． 治療後8年における直腸出血率は試験群32％および対照群12％であったが，両群とも出血は軽度で，重大な後遺症はなかった． 消化管及び尿路における毒性発現率は，≧GTOG grade 3で投与後5年及び10年とも1％であった[10]。低リスクの転移の場合.陽子線治療は74CGE/37f×714wks（前立腺.精嚢）.5mm境界で行われる。 炭素イオン放射線治療の技術は.PCa（T1b～T3）患者に適用され.優れた結果を得ており.顕著な毒性副作用はないが.これを確認するためにはさらなる研究が必要である[11]。
3.間質性放射線治療
1981年.HolmらはPCaの治療のため.経直腸的超音波ガイド下前立腺周囲穿刺を用いて放射性核種125I粒子を前立腺に移植した。 小線源療法は.周囲の正常組織への影響を抑えながら腫瘍に高線量を照射できるため.臨床成績の大幅な向上と合併症の発生率の低減を実現し.海外では限局性PCaの治療において重要な手段になっています。 適応は根治手術と同様で.主に早期の限局性PCaに対して行われ.中・後期PCaでは外部放射線治療と内分泌療法を併用する必要がある。内分泌療法後.82％の患者は放射線治療の移植基準（50cm3）以下の前立腺体積の減少を示し.平均319ヶ月後の前立腺体積の減少率は33％であった。
PCaに対する放射線治療の効果は.さらに向上させる必要があります。 PCaに対する放射線治療後に他の部位に二次腫瘍が発生することが文献で報告されており.現在行われている様々な放射線治療対策について.より深く検討する必要があることが示唆されています。 分子生物学的技術の急速な発展と放射線による細胞障害のメカニズムの解明により.放射線治療と分子生物学的技術の融合により.遺伝子置換療法や免疫療法などの新しい有効な治療法が生まれるのは必至である。
PCa放射線治療の即時合併症は主に直腸と排尿の副作用で.長期合併症は直腸と膀胱の副作用で.直腸出血.前立腺炎.直腸または肛門狭窄.放射線膀胱炎.尿道狭窄.膀胱拘縮などである。 尿道狭窄は.主に経尿道的前立腺切除術後の患者さんに起こります。 放射線治療後.特に近接挿入型放射線治療で性機能障害を経験する患者もいるが.通常はシルデナフィルが有効である。 従来の外部照射線量70Gyでは.60％の患者が最近の直腸および尿路のグレード2以上の副作用を経験することになる。 コンフォーマル・ラジオセラピーは.正常組織の保護に優れ.直腸や膀胱の副作用を軽減することができます。
4.3つの処理方法の比較
PCaの根治療法として3つの治療法を比較した臨床研究はなく.その理由のひとつは放射線治療と外科的治療の進歩にあります。 PCa根治手術の支持者は.出血.痛み.尿路閉塞などの患者の局所症状を改善し.患者のQOLを向上させることができると主張しています。 そのため.副作用や患者の意向がプロトコルを決定する主な要因になります。 RP.EBRT.または観察による治療を受けた限局性PCa患者6万人を対象としたレトロスペクティブ研究において.RPは進行性PCaの10年疾患関連生存率に優れていることが示された。 局所進行性PCaの多くは高悪性度腫瘍（60％以上）であることから.本研究は.高リスク群に対しては外科的治療が決定的な治療選択肢となり得ることも示唆しています。 放射線治療（70Gy以上）または放射線治療＋内分泌療法（忍容性があれば）が推奨される。 神経周囲浸潤の場合.PCaの根治手術が必要
しかし.腫瘍が前立腺の外側に少ししか出ていない場合は.PCaの根治手術が推奨されます。
5.アウトルック
この半世紀のPCa治療の歴史を振り返ると.PSAの使用によりPCaの早期確定治療が主流となったこと.ロボット手術や陽子線治療などの新しい技術によりPCaの外科的治療が新しい局面を迎えていることなどの現象が見えてきます。 しかし.いくつかの決定的な治療法の「頭から頭へ」の比較は不十分であり.ステージT3のPCaなど.一部の治療法についてはまだ論争が続いているのが現状です。 PCaの研究が進めば.これらの疑問に対する答えがより明確になるでしょう。