I. 世界における前立腺がんの発生率と死亡率および中国における現在の主な問題点 2008年.世界では新たに約89万9000人の前立腺がん患者が発生し.25万8000人が前立腺がんにより死亡しており.男性の悪性腫瘍の発生率では2位.死亡率では6位であった。 世界の人口の増加と高齢化に伴い.2030年には前立腺がんの新規患者数は年間170万人.前立腺がんによる死亡者数は49万9千人に達すると予測されています。 前立腺がんの発生率は地域によって大きく異なり.北米と北欧では最も高く.中国を含むアジアの大部分では低い発生率となっています。 前立腺がんの発生率には大きな地域差がありますが.ほとんどの国で過去30年間に前立腺がんの発生率は著しく増加しています。 中国の一部の先進地域でも前立腺がんの発生率は急速に増加しており.上海では1997年から1999年にかけて1985年から1987年の3.5倍になり.2000年には10万人当たり7.7人に達し.膀胱腫瘍を抜いて男性泌尿器系腫瘍では第1位となっている。 米国と中国の前立腺がん発生率の差は大きい（78倍.2002年のデータ）が.前立腺がん死亡率の差ははるかに小さい（16倍.2002年のデータ）。 腫瘍の死亡率と発生率の比は.腫瘍の致死性を示す指標である。 米国は前立腺がんの罹患率および死亡率が世界で最も高い国の一つですが.罹患率に対する死亡率の比率は中国などのアジア諸国に比べて低く.現在も減少傾向にあります。 なぜ.このような違いがあるのでしょうか？ これは.米国では前立腺特異抗原（PSA）検査の普及と前立腺がんに対する国民の高い認識により.前立腺がん患者の75％がPSAの上昇のみで確定診断され.91％が手術や放射線治療などの根治可能な方法による治療に適した臨床的限局性前立腺がんであることが理由です。 1990年代以降.米国における前立腺がん患者の5年生存率は90％以上に達しています。 PSAの中央値は46.1ng/mlで.ほとんどの患者が進行性であるため.治療が有効でなく.長期予後は不良である。 前立腺がんの早期発見は.前立腺がんの治療成績を向上させ.前立腺がんによる死亡者数を減少させるために重要である。 前立腺がんの検診と早期発見 検診は.腫瘍を早期に発見する有効な手段です。 2009年にNew England Journal of Medicine誌の同じ号に掲載された2つの論文では.前立腺がんのスクリーニングが患者の死亡率に与える影響に関する2つの大規模研究の結果が報告されています。 米国で実施されたPLCO癌スクリーニング試験（Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial）は.10施設で76,693人の男性を対象に実施されました。 参加者は2つのグループに分けられ.一方のグループは年1回のPSA検査と肛門検査を受け.もう一方のグループは日常の健康管理措置のみを受けた。 7年間の追跡調査の結果.前立腺がんによる死亡率は低く（スクリーニング群：1万人あたり2.0人.対照群：1.7人）.スクリーニング群と対照群の間で前立腺がん特異的死亡率に有意差は認められなかった。 同号では.欧州で実施された「ERSPC（European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer）」という研究の結果も報告されています。 また.この研究の目的は.PSAに基づく前立腺癌のスクリーニングが患者の死亡率に与える影響を調べることでした。 この研究は.ヨーロッパ7カ国の55歳から69歳の男性162,243人を対象としたものです。 参加者は無作為に2つのグループに分けられ.一方は平均4年に1回PSA検査を受け.もう一方は受けなかった。 9年間の追跡調査の結果.PSA検査に基づく前立腺がんスクリーニングにより.前立腺がん特異的死亡率が20％減少した。11年間の追跡調査では.スクリーニング群で21％と.前立腺がん特異的死亡率の減少がさらに明らかになった。 なぜ.2つの同じような研究で一貫性のない結果が出たのでしょうか？ 両研究のデータを詳細に分析した結果.PLCO研究では.PSA検査を受けるべきでない対照群の40％が研究開始1年目にPSA検査を受け.研究開始6年目には.対照群のうちPSA検査を受けた人の割合は52％に増加していることがわかりました。 第二に.PLCO試験では.前立腺穿刺生検の適応があった研究参加者のうち.実際に生検を受けたのは約半数にすぎませんでした。 さらに.2つの研究間の参加者数.追跡期間.特定のスクリーニング手段.穿刺生検の基準の違いも結果に影響を及ぼした。 ERSPC試験のプロトコルの具体的実施がより厳密であったため.現在では.PSA検査に基づく前立腺がんスクリーニングによって前立腺がんによる患者の死亡が減少するというERSPC試験の結果の信頼性はPLCO試験の結果よりも高いと考える学者がほとんどである。 同時に.ERSPCの研究者が指摘するように.PSA検査に基づく前立腺がんスクリーニングは前立腺がん特異的死亡率を減少させる可能性があるものの.この減少によるコストは大きい。前立腺がん死亡が1減少するごとに.約1,410人が前立腺がんのスクリーニングを受け.48人が前立腺がんの治療を受けなければならないのである。 このようなコストがかかること.前立腺がんの生物学的挙動は患者によって大きく異なること.スクリーニングによって発見された臨床的潜伏前立腺がんの過剰治療の問題があることから.PSA検査による前立腺がんスクリーニングを国民に推進すべきかどうかについては.学者の間でいまだに大きな議論があり.明確なコンセンサスは得られていない。 しかし.前立腺がんの早期発見.特に中国で発見される前立腺がんの大半が臨床的に進行し.根治治療の機会を失っている現状では.医療従事者.特に泌尿器科を専門とする医師が改善に努めるべき優先事項の一つであることは強調されるべきことです。 直腸診とPSA検査の組み合わせは.現在.前立腺がんの早期発見に最適な一次スクリーニング方法として認識されています。 単独検査であるPSAは.直腸診よりも前立腺がん診断の陽性予測率が高く.臨床的に限定された前立腺がんの診断を改善し.前立腺がんの根治治療の可能性を高めることができます。 PSA検査の実施時期については.中国泌尿器科学会が前立腺がんの早期診断のために具体的に推奨しています。下部尿路症状のある50歳以上の男性には.定期的にPSA検査と直腸診を実施し.前立腺がんの家族歴のある男性には45歳から定期的にスクリーニングとフォローアップを開始すべきとされています。 前立腺がんによる死亡率を下げるには.高リスクの前立腺がんに対する治療成果を上げることが重要です。前立腺がんによる患者さんの死亡を減らすことは.前立腺がん治療の大きな目的の一つであることは間違いないでしょう。 しかし.すべての前立腺がんに積極的な治療が必要なのでしょうか？ 答えは「ノー」です。 前立腺がんの生物学的性質は患者さんによって複雑であり.中には進行が遅く.生涯を通じて前立腺がんの影響を受けず.前立腺がんとともに「平穏に」暮らす患者さんもいらっしゃいます。 前立腺がんの中には.悪性度が高く（高リスク前立腺がん）.急速に進行して尿路閉塞や骨転移を起こし.患者さんの生命やQOLに重大な影響を与えるものがあります。 前立腺がんの死亡率を下げるには.高リスクの前立腺がんを特定・鑑別し.積極的に治療し.しっかりフォローアップすることが重要です。 しかし.高リスクの前立腺がんはどのように見分ければよいのでしょうか。 あるいは.高リスクタイプの前立腺がんであるかどうかは.具体的にどのような基準で判断すればよいのでしょうか。 高リスク前立腺がんの定義に国際的な基準はありませんが.さまざまな学者や学術団体が.PSA値.グリソンスコア.臨床病期などの基準に基づいて高リスク前立腺がんを判定するために.大まかに似たり寄ったりの基準を提唱しています。 高リスクの前立腺がんが発見された場合.どのような治療をすればよいのでしょうか？ 現在.前立腺がんの治療は.根治手術.放射線治療.内分泌療法の3つに大別されます。 長期にわたる研究と臨床経過を経て.高リスクの前立腺がんは単一の治療法では満足のいく結果が得られないことが学者によって明らかにされました。 高リスクの前立腺がんに対しては.通常.放射線療法と内分泌療法が併用されます。 放射線治療と内分泌療法の併用は.放射線治療または内分泌療法単独と比較して.腫瘍特異的生存率および患者さんの全生存率を改善することが.多くの研究で明らかにされています。 切除断端陽性.骨盤リンパ節転移.術後の再発転移の可能性が高く.手術の難易度も高いため.根治的前立腺摘除術は「選択的治療」の一つに過ぎず.高リスクの前立腺がん患者の治療にはあまり用いられていない。 近年.根治手術と骨盤リンパ節郭清の併用が放射線療法に劣らない効果があることを示す研究が増えています。 高リスクの前立腺がんに対する放射線治療と根治的手術の有効性を比較したランダム化比較プロスペクティブ臨床試験はない。 しかし.よくデザインされたプロスペクティブな症例研究では.高リスクの前立腺がんにおいて.最初に根治的手術を受けた患者は.最初に放射線治療を受けた患者と比較して.遠隔転移および死亡率が低いことが明らかにされているが.その差は絶対値としては有意ではなかった。現在.ほとんどの著者は.根治的前立腺摘除術は高リスクの前立腺癌に有効な治療法であると考えている。 この方法の合併症は.手術経験のある治療センターで有意に多くなることはありません。 根治手術では.骨盤リンパ節郭清を拡大し.その後の経過観察をしっかり行います。 根治的前立腺摘除術を受ける高リスク前立腺癌患者にとって重要な問題は.骨盤内リンパ節に転移がある場合.根治的手術に進むかどうかということである。 この問いに対する答えを裏付けるハイレベルなエビデンスはありませんが.骨盤リンパ節転移がある場合の根治手術は長期生存に有益ではないので.根治手術は勧められないというのが従来の通説です。 Engelらは.転移性骨盤リンパ節を有する患者のコホートをレトロスペクティブに分析し.根治手術に移行した患者の5年および10年における全生存率は84％および64％であり.転移性骨盤リンパ節の存在により手術を放棄した患者では.5年と10年の全生存率は60％に減少していることを明らかにした。 骨盤リンパ節に転移があるために手術を断念した人の5年.10年後の全生存率は60％.28％に低下していた[13]。 中国における前立腺がんの罹患率は.世界的にはまだ比較的低いが.絶対的な罹患率は急速に増加している。 PSAベースのアッセイを用いた前立腺がんの早期発見は.臨床業務においてさらに充実させるべき指標です。 前立腺がんを発見した後.高リスクの前立腺がんをさらに鑑別し.高リスクの前立腺がん患者ごとに根治手術.放射線治療.内分泌療法を組み合わせることが.良好な治療成績のために必要である。 高リスク前立腺がんの長期生存率の向上.患者さんのQOLの向上.治療成績のさらなる向上のために.有効な治療法の一つである根治手術は.高リスク前立腺がん患者さんにより広く行われるべきだと考えています。