1.基本的な歩き方
歩行のサイクルは.片方の足が地面に着いたときに始まり.もう片方の足のかかとが再び地面に着いたときに終わります。 各足は.地面に接する立脚期と空中を移動する遊脚期を経る。 立脚相は.ヒールストライド（HS）.フットフラット（FF）.重心が足首より前に出るミッドスタンス（MSt）.体が前に出て足を上げ続けるヒールオフ（HO）.最後にトーオフの5段階から構成されます。 遊脚相は.加速期に下肢が垂直になるトウオフから始まりミッドスイング（MSw）で終わり.減速期に足が地面につく片足からもう片方の足へ一歩踏み出し.同じ側のかかとが再び地面につくときにストライドとなります。
歩行サイクルでは.遊脚期よりも支持期の方が長いため.片足が地面に着いてから反対側のつま先が地面から離れるまでの各歩行サイクルの約15％は.両脚が支持期にあり.両脚支持期（ダブルサポート）と呼ばれています。 これは.両側からのサポートがない場合.代わりに足が宙に浮いている.つまり走るという歩行の特徴です。
ケイデンスとは1分間の歩数のことで.成人で約110～120歩/分.速歩では最大140歩/分とされています。 歩幅とは.一歩で進む距離のことで.歩幅の周波数と高さに関係する。
身体の重心は.矢状面と水平面に正弦波状に投影された複雑な螺旋曲線に沿って.加速と減速を交互に繰り返しながら前方へ移動する。 また.軸位置での重心移動を安定させ.上下の移動量や加速度を減らし.エネルギー消費を抑えるために.股関節.膝関節.足首の動きに連動して骨盤を前後に傾け.水平方向に移動させる。
歩行中のこれらの活動の正常な変動は.各個人の歩行の特徴である。 異常歩行は.病的な要因で一定の範囲を超えた変動が生じることで発生します。 検者が正常歩行の構成と一般的な病的歩行の基本的特徴を熟知していれば.歩行評価は直接観察によって行うことができ.必要に応じて多次元連続ビデオ.電子ゴニオメーター.多芯線筋電図などを用いて分離または統合して観察し.歩行時の筋肉.関節または体の重心の活動スペクトルを得て正常活動スペクトルと比較・分析することが可能です。 図2-1-9に正常な関節と筋肉の活動スペクトルを示す。 筋肉の働きには.求心性収縮と遠位性収縮がある。
歩行時の股関節.膝関節.足関節の屈曲・伸展の様子
図 2-1-9 常温歩行時の股関節.膝関節.足関節の屈曲・伸展の様子
通常の歩行は非常に効率的で.特に時速4.5～5kmで歩くと単位距離あたりのエネルギー消費量が少なく.この時の筋電図活動も最小になります。 歩行時の体の前方移動は.実は筋収縮だけでなく.主に重力と慣性によって行われている。 例えば.松葉杖で歩く麻痺患者の場合.歩行速度は一般的に1.6～2.4km/hに制限されるため.異常歩行ではエネルギー消費が増大する。
2.よくある病的な歩き方
異常歩行の病態やパフォーマンスによって.以下のように分類されます。
(1) 短脚歩行：片方の脚が3.5cm以上短縮すると.同側の骨盤と肩が沈むことで患脚を支えるため.傾斜肩歩行とも呼ばれ.遊脚時には代償的に足が下がる。
(2) 下肢の関節を収縮・伸展させると歩行が変化し.関節が変形した状態で収縮させるとその変化が顕著になる。 例えば.股関節の屈曲拘縮は代償的に骨盤の前傾.腰椎の過伸展.歩幅の短縮を引き起こし.膝の屈曲拘縮が30°以上になると短脚歩行を引き起こします。 膝伸展拘縮では.遊脚時に下肢の外転や同側の骨盤の挙上を行い.つま先の引きずりを防止することが確認されている。 足関節底屈拘縮では.踵が地面に着かないため.股関節と膝関節の屈曲を大きくすることで揺れを代償し.まるで跨ぐように歩くため.跨座歩行と呼ばれるようになりました。 このとき.支持期には患肢が過伸展していることが多く.膝関節のバルスが発生することがある。
(3)先天性股関節脱臼など.歩行時にアヒル歩きのように左右に揺れる不安定な関節姿勢。
(疼痛歩行 患肢に一般肢で体重をかけると様々な原因で痛みが生じる場合.患肢の支持期間を短くしようとするため.反対側の遊脚が早く前に飛び出し.歩幅が短くなり.短足歩行とも呼ばれる。
(5)筋力低下歩行
(1）前脛骨筋歩行：前脛骨筋が弱いと足が下がり.遊脚相で股関節と膝関節の屈曲を大きくしてつま先が地面を引きずらないようにし.またぎ歩行を形成する。
ふくらはぎ下腿三頭筋が弱ったときのレイトロイヤルヒップのたるみをサポートし.体の前方への推進力を鈍らせる。
大腿四頭筋歩行：患脚の支持期には膝の安定した伸展を積極的に維持できないため.身体を前傾させて重心線を膝の前に通過させ.膝を受動的に伸展させ.このときわずかに股関節を屈曲させると大臀筋と後大腿筋群の緊張が強くなり.大腿骨の下端が後ろに振られて受動的に膝を伸ばすのに寄与します。 サポートの初期段階において.代償的な安定化機構として膝の過伸展を継続的に行うと.しばしば膝の後戻りを引き起こします。 また.股関節伸筋の弱さがある場合は.屈んで手で大腿部を押して膝をまっすぐにしなければならないことが多い。
股関節伸展筋が弱い場合.受動的な股関節伸展を維持し.体幹の慣性前方運動を制御するために.重心線が股関節の後方を通るように体幹を後傾させることがよくあります。 その結果.胸が上向き.お腹が凸の姿勢になります。
中臀筋歩容：股関節外転筋が弱いと股関節の横方向の安定性を保てないため.支持期には上体を患側に変化させて重心線が股関節の外側を通るようにし.内転筋に頼って安定性を保ちながら対側股関節の沈み込み防止と対側下肢の持ち上げ・振り出しの駆動を行います。 股関節外転筋が左右に損傷すると.歩行時に上体がアヒルのように左右に揺れ.アヒル歩行とも呼ばれる。
(6)筋痙攣性歩行は.過緊張が原因である。 例えば
(1) 片麻痺歩行：患肢が下垂し.内旋し.下肢が外旋・内旋することが多く.膝が弛緩・屈曲できず.足を地面に引きずらないように.スイングは患肢を横回旋しながら弧を描いて前進することが多く.ピルエット歩行とも呼ばれる。 上腕が内側に屈曲し.スイングが止まってしまうことが多い。 臨床的に見られる片麻痺歩行は.多くのバリエーションがあります。
シザーゲイト：別名クロスゲイトとも呼ばれ.脳性麻痺や半身不随の患者さんに多くみられます。 内転筋の痙攣により.歩行時に両臀部が内側に引っ込み.両膝が擦れ合い.歩行が不安定になります。 内転筋の強い痙性により.両足の分離が困難となり.歩行が不可能となる。
(7) その他の中枢神経系障害
(1) 小脳性運動失調では歩行が不安定で.酔っぱらいのような歩き方になるため.モエ歩と呼ばれるようになった。
(2) パーキンソン病などの大脳基底核病変では.歩行が短く速く.発作的に加速し.自分の意志で止まったり曲がったりできず.腕の振りが狭くなったり止まったりする.いわゆる前進歩行やパニック歩行と呼ばれるものである。
(8) 既知の歩行では説明できない奇妙な歩行は.ヒステリー歩行と考えるべきである。この歩行は.一貫性のない運動パフォーマンスを特徴とし.時にはゆっくりとした手間のかかる方法で運動を完了し.筋力検査.筋緊張検査時の歯車反応などの結果と矛盾するものである。
3.歩行検査
臨床歩行検査では.慣れた姿勢と速度で数回往復歩行させ.全身の姿勢が整っているか.下肢の関節の姿勢と動きが常に正常か.速度と歩幅は比例しているか.上肢の振りは自然かなどを観察します。 次に.速歩と遅歩を行い.必要に応じて.カジュアルでリラックスした歩き方と.集中した歩き方をしてもらい.それぞれを観察しました。 止まる.曲がる.振り向く.階段やスロープを上り下りする.障害物を回り込む.ドアを通る.座る.立ち上がる.ゆっくり踏み込む.片足で立つ.目をつぶって立つ.などに挑戦してみましょう。 軽度の歩行異常は.目をつぶって歩かせることで.より明確になることがあります。
杖や松葉杖をついての歩行は.多くの異常な歩行パターンを隠してしまうので.松葉杖や杖をついている人とついていない人で別々に歩行を検査する必要があります。
歩行検査は.神経系の身体検査.様々な筋群の筋力と緊張.関節の可動性.下肢の長さの測定.脊椎と骨盤の形態学的検査など.一連の基本的な検査と組み合わせて行われることが多いです。 これらの検査は.異常な歩行の性質.その原因.およびその矯正を決定するために不可欠なものです。
必要に応じて.歩行中に筋電図.電子分度器.多次元カメラの検査を行い.より詳細な分析ができるようにしています。
4.異常歩行の矯正の原則
(1) 歩行異常の原因の改善
(1)短足歩行の患者さんは.整形外科手術や整形外科用シューズで両下肢の長さをバランスよく調整する必要があります。
(2) 関節拘縮変形がある場合は.関節可動域訓練や整形外科手術により関節可動域を改善し.変形を解消する必要があります。
(3) 痛みによる歩行異常の場合は.理学療法.局所封鎖.マッサージ.薬物療法などで痛みをなくすこと。 関節の不安定性や変形性関節症による痛みの場合は.負荷のかからない装具を使用し.局所的な負荷を軽減する必要があります。
筋肉が弱い場合は.筋力トレーニングで鍛えることができます。 運動が効果的でない場合は.筋再建手術や装具による機能代替を検討します。
筋が痙攣している場合は.筋電フィードバック運動などのリラクゼーション運動.マッサージ.受動的ストレッチ.温湿布や冷湿布.鎮痙剤.神経注射.外科的切除などを行い.痙攣を緩和させます。
(2) 歩行訓練 歩行訓練は.通常.鏡の前で行う。 セラピストは修正すべき箇所を指摘し.修正するための指導を行い.習得と定着のために繰り返し練習することが必要である。 歩行訓練には.当面の目標を設定する必要があります。 歩行チェックで使用するさまざまな動作の中から.患者さんがかろうじてできるものの中から.欠点や困難があるものを選び.計画的に練習することができます。 エクササイズは適切な集中力をもって行う必要がありますが.特に筋痙攣の場合は過度の緊張を与えないようにします。 運動は通常.1日1～2回.1回につき1～2時間行い.著しい疲労を避けるために休息する間隔も設ける。
歩行練習の際には.適切な装具.松葉杖.歩行器.平行棒等の使用など.必要な安全措置を講じること。 あるいは.転倒を防止し.患者に必要な安心感を与えるために.手動で保護や支持を行う。
歩行訓練では.患者の全身適応に注意を払い.必要に応じて.歩行異常時の歩行エネルギー消費の増加に適応するために.座位・立位の持久運動.上肢・腹筋・背筋運動.循環器系の機能運動.すなわち上肢運動やペダリングを伴う持久運動練習などを行う必要があります。