目的 甲状腺癌頸部クリアランス手術において.より審美的な外科的切開の有効性を検討する。 方法 1999年5月から2006年12月にかけて，分化型甲状腺癌患者82例に対し，カラー式皮膚肉芽伸長切開による修正頸部クリアランス手術を行った。 その方法は，従来の甲状腺カラー切開を基本とし，ホッカイドウ筋の縦切開を避け，頸部クリアランス側に沿って皮膚肉芽を前縁位置まで長くするものである。 患者さんは女性60名.男性22名でした。 年齢10-80歳.中央値40.5歳。82名の患者に96面の頸部クリアランス手術が行われた。 頸部クリアランスの術式は.根治的頸部クリアランス1面.修正頸部クリアランスⅠ型1面.修正頸部クリアランスⅡ型8面.修正頸部クリアランスⅢ型86面である。 襟足皮膚延長術の切開を行った患者の手術麻酔時間は平均197分であった。頸部クリアランス検体の総数で片側37.5個のリンパ節が検出され.片側8.8個の転移性リンパ節が検出された。 頸部郭清に伴う合併症の発生率は9.8％（8/82例）であった。 フォローアップ期間は1カ月から94カ月で.平均23カ月でした。 リンパ節再発率は1.2％で.腫瘍で死亡した患者はいなかった。 結論 頚部リンパ節転移を有する分化型甲状腺癌に対する修正頚部デバルキング手術のための新しい襟部皮膚長延長切開は技術的に可能であり.予備的結果では満足できる腫瘍の治療成績が得られている。 頸部切開の傷跡は最小限にとどめられ.外観を最大限に維持することができました。 中国医学科学院がん病院頭頸部外科 Zhang Bin 頚部リンパ節転移率が40～70％と高い甲状腺乳頭がん[1]は.一般的に修正頚部明瞭手術が行われ.中国では主にホッケースティック切開[2]と単腕曲線切開[3]が用いられている。 上記2切開は術野を十分に露出できるが.特に女性で横頚部の垂直部分の術後痕が太くなることがある 私たちは.選択的頚椎明瞭化皮膚切開術[4]にヒントを得て.臨床の場で襟足皮膚長延長切開術の試行を開始し.その予備的結果を以下にまとめました。 I. 臨床データ 1999年5月から2006年12月までに.甲状腺癌に対して襟足延長切開による頸部リンパ節郭清を受けた患者は.男性22名.女性60名.合計82名であった。 82人のうち.58.2％（48人）は外部の施設で甲状腺の原発巣に対してさまざまな種類の手術を受けており.残りの34人は原発巣の患者であった。 頸部リンパ節の病理学的悪性度は.N0：3例.N1a：46例.N1b：33例であった。 遠隔転移 M1：4例.M078例。 82人の患者に96面の頸部郭清が行われ.そのうち14人は同時に二重頸部郭清が行われた。 頸部クリアランス術は.片側が根治的頸部クリアランス.片側が修正頸部クリアランスⅠ型（傍脊椎神経のみ温存）.8側が修正頸部クリアランスⅡ型（傍脊椎神経.内頸静脈.胸鎖乳突筋のいずれか温存）.86側が修正頸部クリアランスⅢ型（傍脊椎神経.内頸静脈.胸鎖乳突筋ともに温存）.Ⅲ型で12例外頸静脈および頸静脈叢ともに温存しています (通称：5温存頸部剥離）。 病理結果は.すべてリンパ節転移のある甲状腺乳頭癌でした。 主な術式（残存手術後の当院での再手術を含む）は.甲状腺全摘術32例.峡部付き甲状腺葉切除術29例.甲状腺亜全摘術21例である。 皮膚と広頚筋を切開し，フラップをめくり，同側の紐状筋，顎下腺下縁，胸鎖乳突筋前縁，耳下腺尾部，後頚部菱形筋前縁を手術部位として露出させた． 従来の切開法とは異なり.上胸鎖乳突筋の後方が完全に露出することはありません。 2.頸部クリアランス術：従来の修正頸部クリアランス術[5]と同様であるが.以下の点が異なる：（i）顎下および顎下のリンパ節（ゾーンI）はほとんど転移しないため.ゾーンIを露出しクリアランスする必要はない[5].（ii）ゾーンIIbは.まず傍脊椎神経の上節を探し剥離して内頚静脈上端を露出し胸鎖乳突筋前内側面からのクリアランスで完了とする。 2本の引っ張りフックで上胸鎖乳突筋と上腕二頭筋をそれぞれ引き離し.傍脊柱神経後面上の脂肪性リンパ組織を切除した。 頭肩甲挙筋の表面から脂肪性リンパ組織を分離した後.この塊を傍脊柱神経の下に引き込み.頸部側面の検体と一緒に一体に切除した。 クリアーした標本は2枚を除いて病理学的に陰性で.全員にリンパ節への転移が認められました。 清拭した標本の左右のリンパ節の総数は10～81個.平均37.5個.そのうち片側0～45個の陽性リンパ節は平均8.8個.手術麻酔時間は75～390分.平均197分.21例に25件の手術合併症を発生.発生率は25.6％（表1）.そのうち頸部郭清に関する合併症（リンパ漏.創液.ホルネル徴候）は次の通り。 発生率は9.8％（8/82人）にとどまった。 リンパ液の漏れや傷口の浸出液がある患者さんには適宜治療を行い.入院中に治癒させました。 2007年7月現在.82名の患者が1〜94ヶ月の経過観察を受けており.中央値は23ヶ月であった。手術後18ヶ月で上部縦隔2R領域のリンパ節に再発した1例（1.2%）のみが見つかり.再手術で除去された。 遠隔転移や死亡例はなかった。 外来での検討により.ほとんどの患者さんで頸部の傷跡が小さく.切開の外観に影響が少ないことが確認されました 議論 甲状腺分化型癌（甲状腺乳頭癌.濾胞癌を含む）には.①予後良好.低リスク群で10年生存率95-98%という特徴があります[1]。 (ii) リンパ節転移は予後に影響を与える重要な因子ではない。 (iii) 女性の罹患率は男性の2〜4倍である。 若い女性の割合が多いため.術後の機能や見た目も重視した治療を行う必要があり.その中でも頸部クリアランス切開の美しさは重要なポイントです。 皮膚線と同じ方向に切開すると.術後の切開部が緊張せず.瘢痕形成が少なく.逆に縦に切開すると.術後の瘢痕が厚くなる[6]。 現在.甲状腺がんの頸部クリアランスに用いられる主な切開法は.1940年にLaheyが用いたホッケースティック切開法（頸部後方の垂直切開＋頸部下方の襟部切開）である。 両側頸部クリアランス手術を行う場合は.エプロン切開となります[2]。 この切開では.頸部の後方垂直部に大きな術後瘢痕が残ります。 中国の一部の病院では，李秀嶺が紹介した乳様突起から鎖骨の外側1/3までを縦に湾曲させた片腕湾曲切開法[3]を採用しています。 特徴的なのは.前頚部の切開はないが.後縦断の切開痕が太いことである。 上記2つの一般的に使用される切開法の欠点は.首の後ろの縦切開であり.現代女性の夏の着こなしに大きな影響を与えることに変わりはありません。 私たちは1999年に拡張カラー切開の臨床試験を開始し.その後.文献を調査したところ.近年.国内外に同様の報告が数件あることがわかりました[7-9]。また.Shan[8]は僧帽筋の後縁を切開の前縁とする1回の横切開とし.中国ではXi[9]はこの切開を””横切開と呼んでいる。 Xi Zhaohuaによる中国の論文[9]では.この切開を「low long collar incision」と呼んでいるが.正確な掃引範囲は記述されていない。この切開法の利点は.術後の傷跡が目立たないことと.女性患者の外見を保つのに役立つことであると.すべての論文が言及しています。 多くの外科医は.深部上頸静脈鎖（ゾーンII）のリンパ節は簡単に露出・除去できないと考え.この切開で完全なリンパ節除去が可能かどうかについて懐疑的である可能性があります。 しかし.私たちの経験では.この切開は頸部クリアランス.特に修正頸部クリアランス術の経験を積んだ外科医にとってそれほど難しいものではありません。 Uchino [7] とShan [8] は.頸部クリアランス手術には胸骨切開の3cm上や輪状軟骨の高さなど.やや高めの襟部切開位置が好ましいと示唆しているが.実際には多くの患者が甲状腺手術を受けているため.襟部切開を元の襟部から延長するしかないのが実情である。 首の長い患者さんで露出が難しい場合は.生え際の内側まで切開範囲を広げて対応することも可能です。 我々のデータでは.術後18ヶ月以降に頸部リンパ節に再発したのは1側（1.2％）のみであった。 再発部位は難治性ゾーンIIではなく.胸骨入口のリンパ節再発であり.分化型甲状腺癌が上縦隔に転移しやすいことと関係がある[10]。 Xie Zhaohuaが報告した頸部のリンパ節再発率は2.8％（3/106）であり.5年および10年後の生存率は100％であった[9]。 また.この頸部クリアランス検体群の平均クリアランスリンパ節数は37.5個であり.同時期に当科で行われた従来型切開による頸部クリアランス検体の平均クリアランスリンパ節数（37個）と同等であった[11]。 このことから.頚部郭清のための襟足皮膚延長切開は.手術の徹底性を損なわないことが間接的に示唆される。 このグループにおける高い手術合併症率（25.6%）は.主に甲状腺全摘術後の一時的な低カルシウム血症（14.6%）と関連していた。 頸部クリアランスに伴う真の合併症の発生率はわずか9.8％であり.一般に保存的な管理で治癒する。 このグループの麻酔時間は75～390分であり，平均197分であった。手術時間の延長は，両側クリアランス（15例）および5保存手術（12例）と関係があり，切開とは関係がない可能性がある。 分化型甲状腺癌のリンパ節転移の治療に襟部皮膚切開を用いることは技術的に可能であり.予備的な結果では満足できる腫瘍治療効果が得られた。襟部切開は皮膚のコースに沿うため.術後の切開痕は小さく.一部の患者の襟部の美観を保つというニーズにも合致している。