甲状腺がんは内分泌系の悪性腫瘍の中で最も多く（90％）.近年.世界的にその発生率が上昇しており.特に中国の沿岸部では増加傾向にあります。 甲状腺がんは頸部のリンパ節転移を伴うことが多いため.頸部デバルキングは甲状腺がん治療において重要な位置づけにあります。 頸部クリアランスが機能よりも根治性を重視したものから.根治性と機能の両方を重視したもの.根治性と機能.見た目のバランスを重視したものへと進化する中で.分化型甲状腺がんの治療では.頸部神経叢を温存するための低いカラー切開による選択的頸部クリアランスが少しずつ行われ始めています。
子宮頸部クリアランスは1世紀以上前から可能です。 米国クリーブランドのクリールは.ハルステッドの腋窩リンパ節郭清にヒントを得て.局所リンパ節郭清を頸部に適用し.1906年に最初の132例の頸部リンパ節郭清を米国医師会誌に報告した1。1951年には.MSKCCのマーティンが559例をCancerに報告.体系的に考察した。 1960年代以降.手術.放射線治療.化学療法などの集学的統合治療の形成と発展に伴い.臨床現場では傍脊椎神経の温存を前提とした修正頸部郭清が普及し.同時に 1991年.米国耳鼻咽喉科頭頸部外科学会財団は.頸部クリアランスを手術の程度により.（1）古典的頸部クリアランス.（2）修正頸部クリアランス.（3）選択頸部クリアランス（舌骨上方クリアランス.外側頸部クリアランス.後側頸部クリアランス.前側頸部クリアランスなど）に分け.それぞれについて.以下のように発表しました。 2001年.米国頭頸部外科学会と米国耳鼻咽喉科頭頸部外科財団は.さらに上記の分類を修正し.選択的頸部デバルキング手術の分類を解除し.特定の部門（ゾーンI～VII）のみを外科的デバルキング手術の適応とすることを推奨した。
頸部の転移性リンパ節の多くは.深頸部筋膜の表層と深層の間に位置しています。 深頸部筋膜は.筋肉.神経.血管.リンパ組織をそれぞれ取り囲み.互いに隔離し.バリアとして機能しています。 1967年.Boccaらは声門上喉頭癌について.頚部神経叢などの非リンパ組織を含む頚部の重要な組織構造を保存できる修正頚部クリアランス術を提案し.まとめた[3]。 1995年にはカナダの Porterは.American Journal of Surgeryに頚神経叢を温存した頚部クリアランスを初めて体系的に記述し.この手術の安全性と有効性を確認した[4]。 分化型甲状腺癌は予後が良く.転移リンパ節に腹膜外浸潤がないことがほとんどであり.患者は機能的・美容的に要求の高い若年・中年層が多いことから.分化型甲状腺癌では頸部神経叢を温存した襟部切開による選択的頸部郭清が多く行われている。 本稿では，2009年1月から2010年12月までに当科で行われた本手術の112例のレトロスペクティブな解析結果を紹介する。
1 臨床データ
1.1 研究対象 2009年1月から2010年12月までに.合計112名の初診甲状腺癌患者が.頚神経叢を温存するためにカラー切開による選択的頚部クリアランスを受け.そのうち6名は両側クリアランスを受けた。 包含基準：臨床的に頸部外側への転移が考えられる.または穿刺により確認された分化型甲状腺癌の初回治療患者を対象とする。 除外基準：（1）VA領域のリンパ節転移.（2）直径3cmを超える転移性リンパ節.（3）明らかなリンパ節の癒着.滲出.固定.（4）非標準のネッククリアまたは胸鎖乳突筋の深部表面リンパ節生検の既往歴。 男性34例.女性78例であった。 年齢は10歳から68歳までで.平均38歳でした。 病理検査では.111例に乳頭癌が.1例に濾胞癌が認められた。
1.2 手術の方法と手技
鎖骨から横指1本程度の位置で.外側から患側の胸鎖乳突筋の後縁まで.内側から健側の胸鎖乳突筋の前縁まで.低い襟足の切開を行った。 皮膚と広頚筋を切開し.顔面神経の下顎骨境界枝を損傷するような過度の上方解放を避けながら.前方は頚部正中線まで.後方は外頸静脈まで.下方は鎖骨上まで.上方は顎下腺まで解放します。 胸鎖乳突筋の前縁に沿って.外頸静脈の上縁と大耳介神経を保護しながら耳下腺の下縁まで.そして胸骨上凹部まで.この筋の筋膜を切り離す。 胸鎖乳突筋を引き上げ.その後面筋膜を筋後端まで遊離させ.筋後面の下にある外頸静脈の下区分を保護し.術後出血の原因となりやすいその栄養血管の結紮に注意します。
顎下腺を開いて上に引き上げると.その下の二頭筋の後腹部が現れ.IIAゾーンのリンパ節を内側からクリアにします。 内頸静脈とその枝を上腕二頭筋の下縁に沿って露出させ.上胸鎖乳突筋の後方.上腕二頭筋後腹の下.内頸静脈の外側の組織を分離し.傍脊椎神経を遊離して後上方に引き.IIBゾーン内のリンパ節をクリアにします。 IIB区域のリンパ節はクリアーしにくいので注意が必要である：（1）二頭筋の深い後腹面と内頸静脈および傍脊椎神経との間にはしばしば小動脈が通っているので.制御不能な出血を避けるために結紮すべきである.（2）二頭筋の後腹面に下舌神経が低くある場合は.事故による損傷を避けるために注意を要する.（3）頚神経叢の一部にはII区域で傍脊椎神経と結合する交通枝があり.傍脊椎神経の機能保全に配慮すべきであり (3) 頚神経叢の一部には交通枝があり.IIゾーンで傍脊椎神経に収束する。
舟状舌骨筋を露出・保存（または結紮）し.頸動脈鞘を開き.総頸動脈と迷走神経を解離・保護し.標本を内頸静脈の外側に向け.内頸静脈を内側に引き.椎骨前筋膜を露出し.頸Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ神経根を露出し.Ⅲ・Ⅳゾーンのリンパ節は内側から外側へ順に排除し.効率よく頸Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ神経を保護できるようにしています。 神経根の間や後ろにあるリンパ節を見逃さないようにクリアにすること.術後の出血を防ぐために神経根の栄養血管を保護することにも気を配る。 患者によっては.外頸静脈が変化して.ゾーンIIIの位置で直接内頸静脈に合流することがあるので.注意して保護する必要があります。
IVゾーンとVBゾーン下方のリンパ節を掃気する際.頚横動脈とその深部横隔神経を明らかにして保護し.頚横動脈の枝の結紮に注意し.鎖骨に沿った鎖骨上部のリンパ節を掃気すること。 内頸静脈角の領域をクリアする際.胸管や右リンパ管の結紮に注意が必要です。 解剖学上.左側は右側に比べて格段に腹腔漏出が多くなります。 胸管の解剖学的構造には多くのバリエーションがあり.（1）内頸静脈や鎖骨下静脈の角部に収束する複数の胸管に.（2）収束する場所が内頸静脈の端部.外頸静脈.または複雑な複数ルートの逆流に.（3）胸管の端部がリンパ叢を形成し.しばしば複数の枝を持つ.がある。 リンパ管の壁が非常に薄く.組織がもろく.牽引に対する抵抗力が弱いため.手術中に裂けやすいのです。 胸鎖乳突部と鎖骨頭の間のリンパ系脂肪組織は.前頚骨弓の表面に沿って内側から外側へ取り除き.手術の徹底を図る。
頸部掃引の最後に.患部の甲状腺の葉と峡部を切除し.輪状甲状腺リンパ節.気管・前甲状腺リンパ節.気管・食道間リンパ節などの中央部のリンパ節を取り除き.胸腺の上極部の一部をその深部表面リンパ節とともに切除します。
2 成果
2.1 頚神経叢の低位襟温存を伴う選択的頚部郭清は112例118件で.転移リンパ節は主にZone VI（78.8%）, Zone IV（72.9%）, Zone III（60.2%）, Zone II（43.8%） and Zone VB（16.9%） であった。
2.2 術後出血2例は，1例は胸鎖乳突筋栄養枝から，もう1例は横頚動脈からの出血を合併し，いずれも緊急デブリードマンと止血で治療した。腹腔内漏出3例は強い陰圧吸引と内頚静脈角の外圧で保存的に治療したが，術後3～7日目に治癒した．
2.3 健常頚部と比較して.ライトタッチやピンピックで感覚測定を行い.耳.頚下部.肩に術後の顕著な感覚異常を認めたものはなかった。
2.4 術後1～25ヶ月の経過観察において.頸部外側に再発は見られなかった。
3 ディスカッション
分化型甲状腺癌の側頸部における選択的リンパ節郭清の範囲と適応については.特に郭清する部位の選択に関して長い間議論されてきた。 乳頭癌は.甲状腺癌の中で最も一般的で病理学的なタイプであり.リンパ節転移の割合が高く.頸部で30～90％に及ぶことがあります[5]。 リンパ節転移は甲状腺乳頭癌の全生存率には影響しませんが.頸部の限局した部位では再発率が高くなります。
3.1 外科的アプローチの合理化
甲状腺乳頭癌の側頸部における主なリンパ節転移部位は.文献上ではゾーンIII.IIA.IVと報告されています。 Leeらは.頸部にリンパ節転移のある甲状腺乳頭癌167検体を調べて.側頸部の転移部位はそれぞれゾーン III（80.6%）.IV（74.9%）.II（55.5%）と確認しています[6]。 本研究と同様に.Frankenthalerは分化型甲状腺癌におけるリンパ節転移の最も多い部位は.VIゾーン（90%）.IVゾーン（52%）.IIIゾーン（45%）.次いでVBゾーン（33%）.IIAゾーン（30%）.一方Iゾーン.IIBゾーン.VAゾーンには転移が見られなかったことを確認している [7]．
頚神経叢を温存した上での頚部外側のクリアランスに関する主な論争は.IIBゾーンのルーチン的なクリアランスの必要性に集中しています。 IIBゾーンとは.傍脊椎神経平面の下.頭盾筋と肩甲挙筋の筋膜の深部.尾状舌骨筋の上方および側方.胸鎖乳突筋の後方.頭蓋骨底の上方に位置する組織の領域と定義されている[8]。 Lee氏の研究では.リンパ節転移率はIIAゾーンで55.5％.IIBゾーンで6.8％であり.IIBゾーンに転移がある患者はIIAゾーンに転移を伴っていた。 転移が比較的限られている場合や.IIAゾーンに明確な転移がない場合は.IIBゾーンのルーチンのクリアランスは必要ないと提唱されている[6]。 この結論はFarragによって支持されている。彼は.ルーチンのZone IIデバルキング59例において.リンパ節転移率は60％で.そのうちZone IIBはわずか8.5％であり.すべてのZone IIB転移はZone IIAの転移を伴うことを示した [9]． 以上の研究結果を合わせると，頸部外側区域クリアランスでは，臨床的または画像的にIIB区域の転移が示唆された場合にこの区域をクリアランスする必要があり，術前のIIA区域の臨床評価が陰性である場合，穿刺細胞診が確認できない場合，または術中に転移がないと考えられる場合，それでもIIB区域をルーチンにクリアランスする必要があるかどうかはさらに検討されなければならないことになる。
頚神経叢を温存した状態で頚部外側のクリアランスを行う場合.ゾーンVのクリアランスの範囲も議論のあるところです。 Vゾーンは胸鎖乳突筋後縁.菱形筋前縁.鎖骨上部の間の三角形の領域で.VAゾーン（傍頸部鎖骨リンパ節）とVBゾーン（傍頸部および鎖骨上リンパ節）に細分化されます[9]。 Vゾーンにおけるリンパ節転移の割合が比較的低いことから.Caronは.臨床的または画像的にVゾーンに転移があると考えられる場合を除き.ルーチンにVゾーンを郭清しない可能性を示唆した [10]． しかし.Farragの研究では.N1b+の患者には転移が認められなかったものの.VBゾーンのリンパ節転移率は40％であり.Frankenthalerの研究[7,9]と一致する結果であった。 本研究では.VB領域のリンパ節転移率も16.9％に達しており.この領域への転移が臨床的にも画像的にも考えられない場合でも.頸部神経叢を温存した上でルーチンに頸部外側領域をクリアランスする必要があることが示唆された。
本研究と連動して.頸部神経叢を温存した頸部外側ゾーンのクリアランスは.分化型甲状腺癌の一般的な転移部位（II, III, IV, VB）を既にカバーしており.一部の選択的N1b+患者にこの方法が合理的で安全であるべきことが示唆されました。 プロスペクティブな研究や長期間の追跡データがないため.この手術が局所再発率を高めるかどうかはまだ確認されていません。
3.2 手術の適応と禁忌
頚神経叢の温存を伴う頚部外側クリアランスの適応については.結論が出ていない。 国内外の研究結果を合わせると.相対的な手術適応は.転移リンパ節が小さく（直径3cm以下）.腹膜外浸潤のないN1b+分化型甲状腺癌（VA領域の転移を除く）が一般的に推奨されています。 手術の相対的禁忌は.(1)手術前に不規則な頸部郭清または胸鎖乳突部リンパ節深部生検の既往がある.(2)広範な頸部リンパ節転移または著しいリンパ節浸潤がある [11,12] などである。
3.3 術後合併症と管理
3.3.1 術後出血は.頸部神経根の栄養血管.胸鎖乳突筋内側の栄養枝.内頸静脈の枝や破裂.皮下出血.頸部横動脈の枝からの出血など.術後最も多い合併症である。 術後出血は.麻酔抜管時に頸部創を圧迫することで効果的に減らすことができます。麻酔から覚めた後.咳や嘔吐.患者の移動などの誘因により.結紮した血管の糸が外れたり.電気凝固した血管が再開通することがよくあります。 術後.切開部の腫脹.局所的な紫色の皮膚.高い排膿.血栓が認められた場合は.活動性出血である可能性が高いので.速やかに止血のための処置を行う必要があります。
3.3.2 腹腔鏡下出血はまれなことではなく.内頸動脈を洗浄する際には優しく扱うべきである。 慎重な結紮とゼラチンスポンジによる日常的な局所被覆は.術後の腹腔鏡下出血の発生を効果的に減少させることができる。 腹腔漏出が生じたら.速やかに頸部の強い陰圧吸引（60～80KPa）や内頸静脈角付近の外圧をかける。 保存的処置を行っても排液が減少せず.増加し1日600～800ml以上になった場合は.胸管または右リンパ管主幹の損傷を考え.速やかに外科的に探針して結紮する必要がある。
3.3.3 術後の上頚部の腫脹が多く.局所の皮膚が炎症を起こしている場合がある。 局所の打撲を除くと.手術中に胸鎖乳突筋が過度に伸展したことによる鈍痛.傷害性リンパ水腫.腹腔漏出.感染などが関連している。金光散の局所外用が効果的である。
3.3.4 術後 VA 部のリンパ節腫脹 術後の経過観察中に VA 部のリンパ節腫脹を認める患者もいるが.これは局所のリンパドレナージ不良に関係すると考えられ.穿刺はリンパ節炎や反応性過形成によることが多く.治療の必要はなく.定期的に経過観察が必要。
3.4 手続きの長所と短所
頚神経叢を温存した選択的ゾーンクリアランスでは.根治性を確保しながら頚神経叢の鎖骨上.小後頭.大耳介神経を温存し.術後の患者さんの下頸.肩.耳介周囲皮膚の感覚異常を大きく改善することができます。 胸鎖乳突筋前縁を剥離する際.必然的に頚横皮神経は切断されますが.対側の頚神経叢交通枝が前頚部の感覚欠損を補うことができます。 頭頸部悪性腫瘍の頸部リンパ節転移は.通常.外頸静脈の周囲のリンパ節を侵すことはなく.外頸静脈を温存しても手術の徹底に影響はない。 頚神経叢交通枝の合流部は.傍脊神経線維の重要な構成要素であり.胸鎖乳突筋.特に僧帽筋に何らかの神経支配があると考えられるので.頚部整理時にはできるだけ保護する必要があり.術後の患者の肩腕症候群（shoulder-arm-syndrome）発生を有効に回避することが可能である。 分化型甲状腺がんは.若年・中年女性に多く.頸部切開の高い美容性が要求されます。 そこで.頸部クリアランス手術では.切開線が頸部の皮膚パターンと一致する低位襟部切開を採用し.現代の腫瘍学の概念に沿った頸部の機能と外観を最大限に高め.患者さんのQOLを向上させることを目指しています。 この手術の主な欠点は.切開線が首の皮膚線に閉じてしまうことです。
この方法の主な欠点は.IIゾーンを明らかにすることが比較的困難なことです。 オペレーターは.頸部の解剖学的構造を熟知し.頸部クリアランス技術の基礎を身につけていることが必要です。 頸部リンパ節転移が広範囲に及ぶ場合.あるいはリンパ節の浸潤や固定が著しい場合には.具体的な状況に応じて縦切開や古典的あるいは修正頸部郭清を追加し.手術の徹底を図ることが繰り返し強調されなければならない。