中国では近年.冠動脈疾患（CHD）の発症率が急速に増加しており.約5,000万人の患者がCHDに罹患していると言われています。 同時に死亡率も著しく上昇し.死亡者数は100万人/年を超え.悪性腫瘍に次いで2番目に多くなっています。 現在の治療法としては.主に薬物療法.インターベンション治療.外科的治療があります。 外科治療の中でも.ノンストップ冠動脈バイパス移植術は.現在.国内外で最も尊敬されている手術方法です。 冠動脈疾患の患者さんに科学的かつ合理的な医療指導を行うため.同院の心臓外科と循環器内科の教授に冠動脈疾患の診断と治療に関する問題点をヒアリングした。
司会：まず.お忙しい中.インタビューをお受けいただいたお二人のディレクターに感謝いたします。 冠動脈疾患は一般的な病気ですから.医療関係者が知っている名前ではなく.一般の方にもよく知られている言葉です。 その多重性ゆえに.より危険である。 患者さんの体だけでなく.家族や社会にも負担をかけることになります。 では.院長にお聞きしますが.冠状動脈性心臓病はどうすればわかるのでしょうか？
監督：発表者が言ったように.冠動脈疾患はその一般性と有病率から.今や社会的な病気になっています。 見分け方としては.冠状動脈性心臓病の可能性がある場合は.以下の条件に注意するように自問する必要があります。
1.疲れたとき（運動.登山など）.ストレスを感じたとき（スリリングな映画を見たとき.怒ったときなど）.突然.胸の前壁の右奥や左側に痛みが生じ.時には肩や腕.首に痛みが伝わる（放散痛という）ことがあります。 人によっては.発汗.パニック.息切れ.倦怠感.息苦しさなどを感じることがあります。
2.公共の場所や集会所で.または.彼らが使用するよりも.特に他の人が簡単に胸の圧迫感.動悸.息苦しさと十分な空気を感じるよりも.二階に行く.寒い.完全な。
3.夜.低い枕で寝ると.息苦しいので高い枕で寝る必要がある。深い睡眠や悪夢で突然目が覚めると.動悸.胸の圧迫感.息苦しさ.あるいは大量の発汗を感じ.体を起こさないとよくならない。
4.性交時の動悸.息切れ.胸の圧迫感や胸の痛み.不快感など。
5.一般的な治療では治らない左肩の痛みが何度も起こる。
6.不規則な脈拍を繰り返し.速すぎたり遅すぎたりする。
司会：上記のような状態になった場合.冠動脈疾患かどうかを判断する方法を院長にお伺いしてもよろしいでしょうか。
院長：病院で血圧を測り.心電図をとって.心電図で心筋虚血による異常変化があれば.基本的に診断は確定しますので.さらに血中脂質や血糖を調べ.必要に応じて心臓超音波検査や冠動脈造影検査を受けるとよいでしょう。 冠動脈造影は.現在.冠動脈疾患の診断を確定するための信頼性の高い方法です。
司会：院長.先ほどの冠動脈疾患の主な症状は.胸痛.それに伴う息切れ.胸焼けです。 冠動脈疾患による痛みと診断されるのは.どのような胸の痛みですか？
院長：これはいい質問ですね。確かにかなり専門的な質問ですが.ほとんどの胸痛は冠動脈疾患が原因ではないので。 そして.「狭心症」とも呼ばれる冠動脈疾患による痛みは.次のような特徴があります。
1.痛みの場所：多くは胸骨の後ろや胸の前胸部（左前胸部）です。 上腹部から咽頭にかけてのどこにでも.少数ですが存在します。 踵（かかと）の痛みを呈する個体。
2.痛みの範囲：痛みの範囲はパッチであることが多く.患者はおおよその部位を指し示すことができるが.正確な位置は分からない。
痛みの性質：高齢者の狭心症は.鈍い痛みと焼けるような痛みが多く.若い人のような激しい痛みはありません。 高齢者の狭心症は.痛みではなく.何とも言えない違和感を感じることがあります。 ピンや針のような.あるいはナイフのような痛みがある場合は.本当の狭心症ではないことが多く.他の臓器の痛みから来ている可能性があります。
4.痛みの放射：狭心症は胸の痛みだけでなく.肩や上肢.首や背骨に放射状に広がることがよくあります。 左肩や左上肢.前腕の内側からまっすぐ小指.薬指への放射が多くみられます。
5.痛みの発現：狭心症は心臓の一時的な虚血と低酸素によりゆっくりと始まり.最初は軽度で.数分後にピークに達します。 最初に痛みが強く.その後徐々に痛みが弱まる場合は.狭心症でないことが多いです。
6.痛みの持続時間：典型的な狭心症は3〜5分程度が多く.まれに10〜15分以上となる。 狭心症と心筋梗塞の変種はわずかで.梗塞前の狭心症の方が長い。 雷のような一瞬の痛みであれば.狭心症ではないことが多いのです。
7.痛みの発現間隔：患者によって大きな差があり.数ヶ月あるいは1年に1〜2回しか発現しないこともあれば.1日あるいは1時間に数回発現することもある。
8.痛みのきっかけ：狭心症の患者さんは.40歳以上の男性に多い。 従来の考え方では.労作.感情の興奮.ダイエット.寒さや雨の日がその引き金になるとされてきました。 しかし.高齢者の狭心症発症の誘因は不明なことが多い。
9.痛みの軽減：運動による狭心症の場合.運動をやめてから数秒以内に痛みが消えるのが一般的です。 狭心症の症状が重い場合は.ニトログリセリンを使用することができます。 痛みの緩和の特徴を観察することは.狭心症の診断に役立ちます。
10.体位が痛みに与える影響：狭心症の患者さんは.発作が起きたときに横になりたがらず.立ったり座ったりすることを好むことが多いようです。 これは.横になると下肢から心臓に戻る血液の量が増え.心臓への負担が大きくなる一方で.狭心症が重症化するためです。
上記の10の条件を熟知しておくことは.狭心症の判断に非常に役立ちます。
司会：院長に.狭心症と混同しやすい他の胸痛とその鑑別方法をお伺いしてもよろしいでしょうか。
監督：まとめると.見分けるための条件がいくつかあるということです。 (1)胸の痛みの程度を.点.線.小さな斑点.または胸の前後で対称的な痛みの形で.患者が1本の指で指し示すか丸で囲むことができる (2)針状またはナイフ状の痛みがある (3) 数秒または数時間まで続く (4) 胸が張る感じが数時間または1日続く (5) 活動時ではなく安静時または活動後の休憩時に痛みがある (6) 10分以上ニトログリセリンを飲んで初めて痛みが緩和される。 これらは狭心症ではありません。
狭心症と誤診されやすい主な病気は.以下の通りです。
1.心臓神経症：この病気は女性.特に更年期の女性に多く見られます。 痛みは.胸の前面と背面に少し.線.小片.あるいは左右対称の痛みがあり.数時間から丸一日続き.長く息を吸ったときだけ楽になる。イライラ感.動悸.発汗.睡眠不足.さらには部屋の空気が足りない感じ.人混みではイライラして息苦しい.外に出たり窓を開けたときだけ楽になる.などが伴う。 この発作は.感情的ストレス.精神的ストレス.過労に関連している。 ニトログリセリンは効果がない.または緩和するのに10分以上かかる。 この症状にはグルタミン酸の経口投与50mg/回.1日3回が有効です。
2.食道裂孔ヘルニア：痛みは胸骨の後ろにあり.満腹後座ったり横になると攻撃しやすく.痛みは狭心症に似ていますが.少ない食事や立位での食事後.30分ほど歩くと攻撃を排除することができます。 光ファイバー内視鏡検査や食道のバリウム食器検査で診断を確定することができます。 治療には外科的修復が必要です。
3.消化器疾患：例えば逆流性食道炎では.胸骨の後方に痛みがあり.顎や肩に反映することもあり.主に夜間から早朝にかけて痛み.胸焼けや酸の逆流を伴うことが多い。 バリウム食道食.ファイバー内視鏡.食道pH測定などで診断を確定することができます。 酸形成剤.H2拮抗剤.プロトンポンプ阻害剤.胃運動機能改善剤と併用すると効果的です。 また.食道痙攣.胆嚢炎.胆石症.膵臓痙攣.消化性潰瘍などの鑑別が必要で.バリウム食道検査や肝胆膵超音波検査が診断に役立ちます。 消化器内科の薬物療法と.必要に応じて一般外科による手術で治療することができます。
4.頚椎症：頚椎症は.主に中高年に多い「頚性心症候群」を引き起こすことがあり.動悸.胸の圧迫感.心房細動.不整脈.めまいを感じる患者さんがいます。 患者は最初に循環器科を受診することが多く.狭心症と誤診されることが多い。 区別のポイントは.(1)頚椎症による心房細動のエピソードが長時間（通常1〜2時間）続くことです。 抗狭心症薬に大きな効果はない。 (3)傍頸部圧迫帯を人工的に圧迫すると.狭心症様発作を誘発することがある。 この心窩部痛は.肩の肩甲骨の間から始まり.心窩部へ移動することが多く.頸腕の活動や咳で痛みが増悪し.頸部痛や手足のしびれなど頸椎症の他の症状がみられることもあります。 頸椎症の治療により.心房部の痛みが軽減されることがあります。 頸椎のX線検査は診断に役立ちます。 抗骨粗鬆症薬やリハビリテーション科での理学療法が効果的です。
5.非虚血性心疾患：心膜炎や僧帽弁逸脱症なども胸痛の原因となります。 心臓超音波検査で鑑別できる。 心臓外科による外科的治療が必要である。
司会：院長.冠動脈疾患の確認方法についてですが.先ほど「冠動脈造影」が現在.冠動脈疾患の確認方法として信頼性が高いというお話がありました。
院長：はい.1958年にカナダのクリーブランド・メディカルセンターのソーンズ教授が選択的冠動脈造影法を発明しました。 これにより.医学界は冠動脈疾患についてより明確に理解し.冠動脈疾患のインターベンション（よく言うステント治療）や外科的治療（冠動脈バイパス移植術）の基礎を築いたのです。 冠動脈造影は.患者さんの大腿部の踵にある大腿動脈を注射針で穿刺し.その針穴に非常に細いバネ状のワイヤーを挿入して針を押し出し.細いソフトカテーテルでバネ状のワイヤーに沿って動脈を心臓まで送り.まず左室造影を行って心臓の収縮・拡張機能.心拍数や心房細動の有無.心筋梗塞による脳動脈瘤の有無などを観察します。 その後.左右の冠動脈造影を行い.すべての冠動脈の狭窄の有無.位置.程度を明確に可視化します。 また.冠動脈瘻.左冠動脈の肺動脈からの起始異常（正常は大動脈からの起始）.単冠動脈.冠動脈筋橋の圧迫など.冠動脈の先天奇形の有無も確認することが可能です。 これにより.治療方針が決定されます：薬物療法なのか？ インターベンション治療？ または外科的治療が必要です。 また.インターベンション治療のために設置するステントの数や.外科治療のために作るブリッジの数も事前に把握されています。 インターベンション治療は冠動脈造影と同時に行うことができますが.新しい冠動脈疾患の治療ガイドラインではインターベンション治療について非常に厳しくなっています。 現在.中国ではステントの無差別使用が行われており.患者さんに責任を持てない状態です。
司会：冠動脈疾患の治療法として.薬物治療.インターベンション治療.外科的治療など.主な方法をすでにお話ししてきました。 内服治療については.蕭監督にお願いします。
院長：冠動脈疾患の治療の第一歩は.冠動脈疾患発生の高リスク因子.つまり冠動脈疾患の主原因を特定することです。 現在.冠動脈疾患の危険因子として.性別.年齢.生活習慣の乱れ.家族歴に加え.高血圧.糖尿病.高脂血症.喫煙の4つが重要であると認識されています。 そのため.治療の第一歩は禁煙です。
第二に.血圧をコントロールすること。
1.高血圧の判定：中国における高血圧の診断基準は.世界保健機関および国際高血圧学会の基準を参考に作成されたものである。 具体的には.収縮期血圧（高血圧）が140mmHg以上.および/または拡張期血圧（低血圧）が90mmHg以上を高血圧とする。 同時に.高血圧の既往があり.現在高血圧の薬を服用している患者さんも.両方の血圧が140/90mmHg以下であっても.高血圧と診断する必要があります。
2.冠動脈疾患患者の理想的な血圧とは：原則として140/90mmHg以下にコントロールする。 冠動脈疾患.脳卒中.糖尿病.慢性腎臓病に高血圧を合併した患者の場合.血圧コントロールの目標値は130/80mmHgとする。 単純収縮期高血圧の高齢者の場合.血圧低下の目標は高血圧140-150mmHg.低血圧90mmHg以下.ただし.以下でなければならない。 65-70mmHg。
3.降圧剤にはどのような種類があるのか理解していますか？ 冠動脈疾患の患者さんは.降圧剤をどのように服用すればよいのでしょうか？ これらはすべて医師の指導のもとで使用します。 主な降圧薬には.利尿薬.β遮断薬.カルシウム拮抗薬.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）.アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）などがありますが.どのような状況でどの薬剤を使用すべきかは.確実なものではありません。 多くの降圧剤の臨床的な作用発現は4〜6週間であり.医師が徐々に薬を調整するには十分な時間が必要であることに留意することが重要である。 第二に.複数の降圧剤はそれぞれ長所と短所.作用機序.適応症や副作用が異なるため.その欠点を回避するために併用が必要な場合が多いことです。 繰り返しになりますが.降圧剤は長期間の服用が必要です。 現在の降圧剤はすべて高血圧を治すことはできないので.血圧が正常値まで下がっても.勝手に服用をやめてはいけないという長期的な治療が必要だと言えます。 最後に.自覚症状のない患者さんが降圧剤を飲み始めると.かえってめまいや脱力感などの不快な症状が出ることがありますが.これは正常な現象であり.一定期間経過すれば自然に消失するので.薬を拒否して治療を遅らせるわけにはいかないことを指摘しておきたいと思います。
第三に.血中脂質のコントロールです。 なぜなら.高血中脂質は冠状動脈性心臓病の主な原因だからです。
1.高血中脂質とは何か.明確にする。 人の血液中に含まれるコレステロール.中性脂肪.脂質（リン脂質.糖脂質.ステロールを含む）.これらを総称して脂質と呼びます。 高脂血症の診断は主に臨床検査によって行われるが.その中で最も重要なのは血中コレステロールと中性脂肪の測定である。 通常.血中コレステロールが5.72 mmol/l (220 mg%).中性脂肪が 1.76 mmol/l (160 mg%)を超えると診断が下される。
2.食事管理：高脂血症患者の食事の原則は.低カロリー.低コレステロール.低脂肪.低糖質.高繊維質でなければならない。 いくつかの食品は.栄養価が高いだけでなく.コレステロールを低下させることが研究で明らかにされています。 主なものは.大豆製品.きのこ.黒きくらげ.玉ねぎ.にんにく.海魚.脱脂乳.ヨーグルト.お茶などの粗粒.乾燥豆.昆布.生野菜.果物など
3.薬物療法：スタチン.スルフォラファンなどを医師の指導のもとで使用する。
四つ目は.糖尿病の治療です。 冠動脈疾患の患者さんの多くは糖尿病を患っていますが.この糖尿病も冠動脈疾患を引き起こし.悪化させる重要な要因の一つです。
1.糖尿病の早期発見のみが効果的な治療となります。 だからこそ.ハイリスクな特性を持つ人は.より糖尿病に注意する必要があるのです。 尿糖が陽性であれば.糖尿病の診断の手がかりになります。 診断は血糖値でしかできないので.糖尿病の疑いがある人は早めに病院に行って血糖値を確認する必要があります。 空腹時血糖値が7.0mmol/l（126mg/dl）以上.または食後2時間血糖値が11.1以上であることが確認された場合
mmol/l (200mg/dl)であれば.糖尿病と診断される。
2.食事管理：基本的には.高脂血症患者に対する食事の原則を参考にすればよい。
3.薬物コントロール：血糖コントロールは科学的で長く複雑なプロセスであり.医師は患者の血糖値に応じて随時薬物量を調整し.内分泌科の専門医に薬物使用の指導を依頼する必要があります。
司会：長い間.丁寧な説明をありがとうございました。 インターベンション（ステント留置術）や冠動脈バイパス術に適している患者さんや.その成績の比較について詳しく教えてください。
院長：1977年.Gruentzingは国際的に初めて経皮経管冠動脈形成術（PTCA）を行い.成功させました。
1987年にSigwartが初めて冠動脈内ステント留置術を臨床で使用した。 その後.インターベンション技術の発展により.心臓外科医のみによる血行再建術の歴史に終止符が打たれ.冠動脈バイパス術に大きな挑戦がなされている。 20年にわたる開発・改良と.過去の多くの手術の比較研究を通じて.心臓専門医と外科医は基本的に合意に達している：単一病変の患者の場合：インターベンションと冠動脈バイパス移植の間で長期生存率と心筋梗塞の発生率は同等だが.インターベンション（ステント治療）を受けた患者は冠動脈バイパス移植よりも著しく多くの抗狭心症を必要とする.主にその理由は.インターベンション後 これは主に.インターベンション後の冠動脈の再狭窄によるものです。
多発性病変を有する患者において：インターベンションと冠動脈バイパス術の間には.全死亡率.心臓死.心筋梗塞の発生率において有意差はない。 しかし.インターベンション後の再狭窄の発生率は冠動脈バイパス移植術よりも有意に高く.機能改善も冠動脈バイパス移植術ほど良好ではありません。 解析によると.糖尿病.複数のびまん性病変.左室低灌流.冠動脈左主幹部より遠位の複数の病変.前下行枝開存病変を有する患者.インターベンションで完全に血行再建できない患者では冠動脈バイパス移植がより有効であることがわかった。 冠動脈バイパス移植は侵襲性が高いのに対して.インターベンションのみは侵襲性が低く.痛みも少ない。
司会：院長.冠動脈バイパス術についてお聞かせください。
院長：はい.1964年にアメリカのギャレット先生が.左冠動脈の分岐部に病変がある患者さんを見つけ.予定していた血管内デブリードマンができないので.仕方なく伏在静脈の一部を切断して上行大動脈と左冠動脈の吻合を行ったことがあります。 ギャレット博士は.世界で初めて冠動脈バイパス移植を成功させた人物となった。 1974年10月.郭強生教授が伏在静脈を橋渡し血管とする中国初の冠動脈バイパス術に成功し.以来.中国での冠動脈バイパス術は徐々に拡大し.1992年まで中国での総実施件数は500件以下でしたが.これは主に冠動脈造影装置の限界に起因しています。 近年.国際交流の活発化に伴い.海外で研修を受けた若い医師が中国に帰国し.中国での冠動脈バイパス移植術が急速に発展し.手術技術や治療成績が国際水準に保たれるようになっています。
司会：呂院長は.すでに台医科大学でノンストップ冠動脈バイパス術を実施され.心臓が動いている状態での冠動脈バイパス術は.現在国内外で非常に推奨されている手術方法であるとおっしゃっていましたね。 もう少し詳しく教えてください。
監督：はい。 前述の通り.顧承雄教授は中国におけるノンストップ冠動脈バイパス移植術のリーダーであり.医療関係者から冠動脈バイパス移植術における「アジア初の人物」と称され.現在.個人の手術件数は1000件/年を超え.死亡率は0.2~0.8％と.実際に世界第1位となった。 このような状況に鑑み.台山医学院は顧承雄教授を「客員教授」として任命し.いつでも当院に来院し.依頼に応じて手術や指導を行っています。 当院の心臓外科がノンストップの冠動脈バイパス術を成功させたのは.顧教授の指導のもとでした。
司会：ノンストップ冠動脈バイパス手術の前には.どのような準備が必要でしょうか？
院長：冠動脈.左心室.内乳房の血管造影は.冠動脈の狭窄部位と程度を確認し.それに応じてバイパスの本数と正確な位置を決定するために.手術前に必ず行う必要があります。 心エコー.心電図.血液生化学.肺・肝臓・腎臓機能.尿・便の定期検査も.全身の臓器の機能状態を把握するために必要です。 手術前に感染症を厳重に管理する必要があります。 患者さんは腹式呼吸を実践し.アスピリンなどの薬剤の使用を中止する必要があります。 高血圧のコントロール.血糖値のコントロール.炎症の治療と予防.血清コレステロールの低下.手術前の禁煙.適切な身体活動の増加。 楽観的で明るく.過度の精神的緊張は避けましょう。精神的緊張が強すぎると.冠動脈のけいれんを起こしやすく.心筋梗塞を生じ.手術のリスクが高まります。
司会：心臓が動いている状態で冠動脈バイパスを行うのは大変なことだと思いますが.簡単に手術の様子を紹介してください。
監督：確かに.心臓が動いている状態で冠動脈バイパス手術を行うことは.非常に複雑で.技術的にも難しく.患者さんへのダメージも大きいです。 左内乳頭動脈（内胸動脈ともいう）で前下行枝をバイパスし.伏在静脈で斜行枝.鈍足辺縁枝.後下行枝を順番にバイパスするという.顧承雄教授の手術方法を採用しているのです。 これを「シーケンシャルバイパス」と呼んでいます。 ノンストップ左内乳頭動脈・伏在静脈シーケンスバイパスは.患者さん自身の左内乳頭動脈をまるごと遊離して.心臓に血液を供給する主な血管である左冠動脈の前下行枝に吻合し.伏在静脈を使って斜行枝.鈍足縁枝.後下行枝を順番に吻合していく方法です。 虚血した心筋に血液が供給される。 これは非常に難しい手術で.術者は非常に繊細で正確な技術を要求されます。 そのため.術者には冠動脈手術の極めて豊富な実務経験が要求される。
多数の冠動脈バイパス手術の症例を分析した結果.体内のバイパス材料としては内乳管が最もよく知られているが.左右に1つずつしかないことが確認された。 一般的なバイパス手術では.左内乳頭動脈のみをバイパス材料として使用し.残りは両側の内乳頭動脈を切除した後の胸骨の非癒合や壊死を防ぐために伏在静脈を使用することが一般的である。 橈骨動脈と胃網膜動脈は.バイパス後に痙攣（細くなったり閉塞したり）を起こしやすい二次的な血管であり.現在は使用していない。
内乳動脈が体内のバイパス材料として最もよく知られているのは.長期開存率が高いからである。 専門家の研究により.内乳動脈橋によるバイパス術を10年行った場合の開存率は90％以上であることが示されています。 これは.バイパス材としての内乳動脈の口径が冠動脈の口径に合っていて痙攣しにくいこと.内乳動脈は先端が生きた血管であるため.流量が多く.流量負荷に応じて径を大きくできることが理由である。 さらに.両側の内乳動脈の長さは.重要な冠動脈をすべてカバーするのに十分な長さです。 安貞病院と台医科大学でこの方法で心臓バイパス手術を受けた患者さんは.順調に回復して退院しています。
司会：冠動脈バイパス手術の後.飲み続ける必要のある薬は何ですか？ どのようにフォローすればよいですか？
院長：まず.インターベンション手術もバイパス手術も他の手術とは異なり.手術が成功し無事に退院しても.冠動脈や橋渡し血管の再狭窄の問題が残されています。 ベタラクタムなど）。 また.高血圧や糖尿病の患者さんは.降圧剤や血糖降下剤を定期的に服用する必要があります。 勝手に用量を減らしたり.服用を中止したりしないでください。
第二に.術後の検討スケジュールと関連する注意事項にも気を配る。
心臓超音波.胸部X線.心電図.血液生化学を術後3ヶ月で見直す。手術後1年.その後は1年に1回.医師が状態を把握し.薬を適切に使用できるように.この審査を繰り返します。
冠動脈バイパス術を受けた患者は.術後の心電図で心筋虚血を示すことが多いが.これは橋渡し血管の閉塞や閉塞を示すものではない。 術前の狭心症などの症状が消失すれば.バイパス血管がまだ開いていて有効であることを意味します。 しかし.冠動脈疾患の原因となる体内の動脈硬化性変化の進行により.やはり新たに冠動脈が閉塞したり.ブリッジ血管が様々な理由で再び狭窄・閉塞したりすることがあり.バイパス手術の成績に影響を及ぼすことがあります。 したがって.動脈硬化の進行を止め.緩和し.橋渡し血管の狭窄や閉塞を防ぐことがバイパス患者の術後長期治療の目標となり.血中脂質.血糖値.血圧の長期検査が必要となるのです。
司会：改めまして.お二人の専門家の皆様.インタビューにご協力いただきありがとうございました。 このインタビューが.冠動脈疾患を持つ友人の一助となることを心から願っています。 時間の関係で.このインタビューは終了しました。 それでもアドバイスが必要な場合は.専門家に電話するか.本紙にお問い合わせください。