I. 心臓弁膜症形成の原因。
1.リウマチ性心疾患を引き起こす溶連菌感染症は.心臓弁膜症の原因としてよく知られています。
心臓弁膜症の最も一般的な原因は.これらの症状のリウマチ性関節痛.喉の痛みを引き起こすことであり.治療せずに.これらの原因は自己免疫疾患に二次的に.それは心臓弁に影響を与えることができる.心臓弁では.主に弁の進行性線維症.肥厚.さらには石灰化が発生するリウマチの結節に似たいくつかの病的変化を形成します。 僧帽弁.三尖弁.大動脈弁の1つ以上に狭窄や不完全な閉鎖があり.これが心臓弁膜症の主なタイプです。
2.老齢期の変性弁膜症も心臓弁膜症の原因の一つです。
老年期の変性弁膜症は.欧米諸国では比較的よく見られる原因であり.我が国でも生活が豊かになるにつれ.高齢者の数が徐々に増加し.これらの疾患はますます一般的になっている。この疾患は.アテローム性プラーク.変性病変などのほか.高齢者の構造組織が変性すると.一部の弁は不完全な閉鎖.狭窄プラークなどを生成する。
3.心臓弁膜症を引き起こす要因は他にもたくさんあります。
(1）虚血性心筋症（冠動脈疾患.心筋梗塞）：冠動脈疾患患者では.心筋虚血により乳頭筋が機能不全となり.乳頭筋に付着する腱索による弁の固定が失われ.僧帽弁や三尖弁が脱出し不完全に閉鎖して逆流性心弁疾患が発生します。
(2) 感染性病変：感染性心内膜炎とは.心房中隔欠損症.心室中隔欠損症.動脈管開存症などの先天性心疾患を有する患者さんが.風邪や発熱によって血液中や心室に細菌が入り.これらの異常が増殖して弁が破壊された状態をいいます。 感染性心内膜炎は.通常.左心.主に大動脈弁と僧帽弁に発生します。 一般に細菌やマイコバクテリアの感染によって引き起こされ.主に弁の穿孔.裂傷.さらには破壊を引き起こし.軽度から中等度の弁閉鎖不全を生じます。 重度の僧帽弁感染症では.乳頭筋の敗血症性膿瘍や僧帽弁輪の破壊により鎖状の僧帽弁となり.重度の僧帽弁逆流を引き起こしたり.大動脈弁に病変が発生し重度の大動脈弁閉鎖不全となり.特に心不全となりやすくなっています。
(3) 小児における先天性心臓弁膜症.形成不全による心臓弁膜の狭窄・不全。
(4）腫瘍の浸潤や外傷など.その他の原因でも弁膜症になることがあります。
原因にかかわらず.バルブの変化は次のように現れます。
(1) 弁の開口部の制限.弁の開口部の狭小化.弁を通過する血流の阻害。
(2)弁の閉鎖が不完全で血流が逆流すること。
(3) この2つの条件が重なった場合。
感染性心内膜炎や心筋梗塞による弁膜症は.発症が早く.短期間で著しく悪化することがあります。 しかし.一般的なリウマチ性心疾患や変性弁膜症は.慢性的で進行性かつ陰湿であり.ほとんどの患者さんは初期には無症状で.身体検査や活動後に息切れを感じて初めて判明する場合があります。 実際.そのような患者さんは.数年.あるいは10年以上前から心臓弁膜症が進行している可能性があります。
心臓弁膜症が心臓機能に与える影響
1.僧帽弁狭窄症：正常な僧帽弁口面積は4～6cm2であり.弁口面積が半分に減少し.経弁血流に影響を与える場合を狭窄と定義しています。 オリフィス面積が1.5cm2以上を軽度.1～1.5cm2を中等度.1cm2未満を重度の狭窄と判断している。 重度の僧帽弁狭窄症では.経弁膜圧力差が最大20mmHgと著しく増加し.経弁膜圧力差を測定することで僧帽弁狭窄症の程度を判断することができます。 僧帽弁狭窄症は主に左心房と右心室を侵し.心房細動や肺高血圧症を引き起こしやすくなります。
2.僧帽弁閉鎖不全症：収縮期に左心室から送り出された血液の一部が.十分に閉じていない僧帽弁口から左心房に逆流し.肺静脈から左心房に戻る血液と合計されて拡張期に左心房を満たし.左心房と左心室の容積負荷が増加し.左心房と左心室の拡大.左心室拡張末期圧の上昇が起こり.心代償機能喪失後左心不全.肺うっ滞.肺高血圧症や右心不全になるものです。 失敗したこと。
3. 大動脈弁狭窄症：成人の大動脈開口部≧3.0cm2。開口部の面積を半分にしても.収縮期の経弁圧差は有意にならない。 オリフィスが1.0cm2以下の場合.左心室収縮期血圧は有意に上昇し.経心室圧差も有意になる。 左心室への圧力負荷の増大は.壁応力と左心室心拍出量を正常に保つために左心室壁の求心性肥大を引き起こす。 壁応力の増大.心筋虚血.線維化は左心室不全につながり.大動脈縮窄は主に左心室を巻き込んでいる。
4.大動脈弁閉鎖不全：左室容積負荷の増大.代償的な左室拡張.左室拡張期圧の上昇により.左房圧の上昇.肺うっ血.さらには肺水腫を引き起こす。 また.重度の不全は拡張期圧の低下や心筋灌流不全を引き起こし.心筋虚血や急性期には急性左心不全や心停止を引き起こすこともある。
5.三尖弁閉鎖不全：三尖弁逆流とは.右心室からの収縮期の血流が右心房に逆流し.右心房の高度な拡大.圧力の上昇.静脈血還流障害をもたらすことです。 右心室への負荷が大きくなるため.代償性・肥大性の肺高血圧症や右心不全が起こりやすくなります。
6.三尖弁狭窄症：リウマチ性単独三尖弁狭窄症は極めて稀で.ほとんどの場合.僧帽弁および／または大動脈弁病変を伴い.さらに三尖弁閉鎖不全症も併発する。 狭窄が進行すると.右心房から右心室への血流が阻害され.右心房が肥大化し.圧力が上昇する。 大静脈の流れが阻害された結果.静脈圧が慢性的に上昇し.頸静脈怒張.肝腫大.腹水.四肢の腫脹などの徴候を呈する。
心臓弁膜症患者の症状について。
心臓弁膜症を発症した患者さんには.主に次のような症状が現れます。
(1) 呼吸困難：特に労作後に起こり.安静により緩和される；夜間の発作的な呼吸困難で.睡眠後.座位で起きて呼吸する必要がある。
(2) 咳：よく出る.特に冬に多い.横になると乾いた咳をする患者もいる。 時に.泡のような粘液の痰を吐くこともあります。
(3) 喀血：発作性の夜間呼吸困難や咳嗽時の血痰.血の混じった痰.ピンク色の泡状の痰を大量に咳き込む.重症の場合.突然大量の鮮血が出る。
(4) 前胸部の痛み（狭心症）：運動により誘発され.安静により緩和されることが多い。
(5)失神または失神に近い状態：症状を持つ人の1/3に見られる。 多くの場合.直立した状態で.運動中または直後に起こり.安静時にはほとんど起こりません。
(6) 嗄声・嚥下障害：主に左心房が著しく拡大し.反回喉頭神経を圧迫して食道を圧迫している場合に起こります。
(7) さらに重症になると.倦怠感.食欲不振.肝臓部の膨満.肝腫大.腹部膨満.下肢の浮腫などが見られ.軽度の頬のチアノーゼ.黄疸が見られることもあります。
IV.心臓弁膜症の治療
1.薬物療法：心臓弁膜症の治療は.病気の初期段階で多くの患者.または多くの場合.非外科的治療を使用して.これらの患者は.人々や若者の発症だけでなく.心のない外科的治療.手術の臨床適応が明確ではない.次に制御活動の一定量.いくつかの薬物療法は主に心臓.利尿剤.血管拡張剤などのようにされています。 また.リウマチの活動性がある場合は.その原因に対する治療である抗リウマチ治療が必要となります。 薬物療法は患者の合併症.水腫には利尿剤とカリウムの補給.弁膜症には抗感染症治療など.状況によって異なります。 ほとんどの場合.通常の生活や仕事に支障をきたすことはなく.患者さんも過度な負担をかけることなく.思い通りの生活を送ることができます。 これらの患者さんの中には.特別な治療を必要とせず.定期的な検査（心臓超音波検査と胸部X線検査.1～2年に1回）だけで済む方もいらっしゃいます。
2.インターベンション治療：心臓弁膜症のインターベンション治療は.心臓カテーテルを用いて患者さんの狭くなった弁を拡張し.狭窄を緩和する低侵襲な治療方法です。 より新しい.最先端のアプローチとして.インターベンションによる弁の交換や.インターベンションによる弁閉鎖不全の改善が行われています。 少数の症例は.インターベンションや弁置換術の前処置として治療することが可能です。
3.外科的治療：主な根治的手段です。 心臓弁膜症の外科的治療では.通常.全身麻酔下での開心術により弁膜病変を直接治療し.僧帽弁形成術や僧帽弁置換術.大動脈弁置換術などを行い.必要に応じて三尖弁形成術や置換術も行います。 機械弁が破れたり.生体弁が石灰化した場合は再手術を検討することになります。 再手術のリスクの方が大きいので.石灰化や感染を早期に発見するために弁を見直すことが重要なのです。
V. 弁置換術の成功率と危険性
成功率：95～99％.平均98％.周術期死亡率1～5％.平均2.5％。 大多数の患者さんにおいて.人工股関節置換術により.活動的なライフスタイルを取り戻し.新たな人生を歩むことができるのです。 リスク（合併症）：上記の死亡率の原因となることが多い。 これらの合併症には.血液量減少.不整脈.呼吸困難症候群.腎不全.意識障害.出血.高血圧.心不全などが含まれます（ただし.これらに限定されるものではありません）。 重要なことは.術後にこれらの合併症が発生しても.指導的治療と臓器機能のサポートにより.大多数の患者さんは救われ.健康を回復することができるということです。 本当に救うのが難しい患者さんは1～5％しかいません。
VI.人工心臓弁の選択。
人工心臓弁は.機械式と生体式の2種類から選択することができます。
機械弁：利点：機械弁は体内に埋め込むことができ.適切に維持管理して使用すれば.長期に渡って問題を起こすことはない。 精密な設計と管理のもとに製造されるメカニカルバルブは.常に進化を続けており.現在では第3世代のメカニカルバルブはバイアフレットが主流となっています。 欠点：中心流型ではないので.血行動態が生体弁に劣る。 ノイズがある。 生涯にわたる抗凝固療法が必要である。
生体弁：利点：自然の弁形態に近い.中心流型.柔らかい.機械的故障が少ない.音がしない.生体適合性がある.長期の抗凝固が不要。 デメリット：長持ちせず.生体内の石灰化や腐敗で破壊される.移植から破壊までの期間が数年～10年程度。
人工心臓弁の選択。
(1)患者さんによって異なるオプションが必要です。 例えば.結婚歴がなく生殖能力を必要とする若い女性でも.心臓に重大な問題があり手術が必要な場合.生体弁の使用を勧められ.その理由を説明された上で選択することができます。 あるいは.子供を産み.数年後に生体弁が故障した後に.生体弁を機械弁に置き換える再手術を勧められることもあります。 65歳以上の患者さんであれば.通院の不便さを考慮し.生体フラップも可能です。 もし.ゲイがこれらの特別な事情のどちらにも当てはまらない場合は.生体フラップか機械式フラップのどちらかを自由に選択することができます。
(2) もう一つは.採血や検査.薬の調整などの医療行為の利便性や.その後他の病気で手術が必要になる可能性があり.機械的フラップでは若干問題があることです。