AJG：胃食道逆流症の診断と管理のためのガイドライン 胃食道逆流症（Gastroesophageal Reflux Disease：GERD）は.消化器系の疾患の中で最も一般的なものの一つである。 このタイプの疾患は.胃の内容物が食道.口.肺に逆流することによって引き起こされる症状の組み合わせとして定義される。
(I) GERDの診断
1.GERDの推定診断は.胸やけや逆流などの典型的な症状の存在に基づいて行うことができる。 診断の確定にはプロトンポンプ阻害薬の経験的使用が推奨される（推奨の強さは強.エビデンスに基づくエビデンスは中程度）。
2.GERDが原因と疑われる非心臓性の胸痛は.標準的な治療を行う前に診断的評価が必要である（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく根拠は中程度）。
3.バリウム検査は.GERDによる胸痛が疑われる場合.標準的な治療を行う前に診断が必要である（推奨の強さ：条件付き推奨.根拠となるエビデンスは中程度）。
3.バリウム造影は胃食道逆流症の診断には推奨されない（推奨の強さ：強.エビデンスに基づく根拠：高）。
4.典型的なGERD症状を有する患者には上部消化管内視鏡検査は推奨されない。 内視鏡スクリーニングは.アラーム症状や合併症の可能性があるため.リスクの高い患者に推奨される。 バレット食道のない患者や新たな症状のない患者では.内視鏡検査を繰り返し行うことは推奨されない（推奨の強さは強.エビデンスに基づくエビデンスは中程度）。
5.逆流性食道炎患者では.遠位食道粘膜生検は推奨されない（推奨度は強.エビデンスに基づくエビデンスは中）。
6.食道内圧検査は術前評価に推奨されるが.胃食道逆流症の診断には有用ではない（推奨の強さは強.エビデンスに基づく根拠は低）。
7.外来食道逆流検査は.患者に内視鏡治療が必要か外科治療が必要かを検討する際に推奨される。 この検査は.患者がプロトンポンプ阻害薬に耐えられるかどうかを評価するものでもあり.特に胃食道逆流症が疑われる場合に適応となる（推奨の強さは強.エビデンスに基づく根拠は低）。 外来食道逆流検査は.逆流と症状の相関を評価する唯一の方法である（推奨の強さは強い.エビデンスに基づくエビデンスは低い）。
8.バレット食道が存在する場合.食道内の病変の長さにかかわらず.胃食道逆流症の確定診断のために外来食道逆流検査に頼る必要はない（推奨の強さは強い.エビデンスに基づくエビデンスは中程度）
9.胃食道逆流症患者におけるヘリコバクター・ピロリ感染のルーチンのスクリーニングは推奨されず.同様にピロリ菌の除菌は.ルーチンの逆流防止治療レジメンの不可欠な部分ではない（推奨の強さは強い.エビデンスに基づくエビデンスは低い）
10.胃食道逆流症患者におけるヘリコバクター・ピロリ感染のルーチンのスクリーニングは推奨されない。
（推奨の強さは強い.エビデンスに基づく根拠は低い）。
(ii) GERDの治療
1.GERD患者の過体重や最近の著しい体重増加に対しては.体重コントロールが推奨される（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づくエビデンスは中程度）。
2.夜間逆流症状が顕著なGERD患者には.就寝の2～3時間前には食事をとらないこと.睡眠中は適切に頭を高くすることが推奨される（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスは低い）
3.正球で消化される食品は一般的に逆流を誘発しやすいため（例：チョコレート.コーヒー.アルコール.酸性食品.辛い食品）.GERD治療中は避けるべきである。 GERD治療中はこれらの食品の摂取を避けることが推奨される（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスレベルは低い）。
4.逆流性食道炎の症状緩和と治癒には.8週間のプロトンポンプ阻害薬投与が推奨され.プロトンポンプ阻害薬の種類による有効性の有意差はない（推奨の強さ：Strong.エビデンスレベル：High）。
5.従来の遅延放出型プロトンポンプ阻害薬は.最適なpHコントロールのために食事の30～60分前に服用することが推奨されている（推奨の強さ：強.エビデンスに基づくエビデンス：中）。 新しいプロトンポンプ阻害薬では.食事の時間とは関係なく.薬物投与のタイミングをより柔軟に変更できる可能性がある（推奨の強さ：条件付き制限推奨.エビデンスに基づくエビデンスは中程度）。
6.朝食前にプロトンポンプ阻害薬を1日1回投与することが推奨される（推奨の強さ：強.エビデンスに基づくエビデンスは中程度）。 プロトンポンプ阻害薬の1日1回投与では治療効果が不十分な患者に対しては.個人に合わせて投与回数や投与量を調整し.個別化治療を行うことができる。 著しい夜間逆流症状.不規則な食事時間.睡眠障害のある患者には.1日2回投与が推奨される（強い推奨.低いエビデンス）。
7.プロトンポンプ阻害薬治療に反応しない患者には.適切な投与が行われる可能性がある（推奨の強さ：条件付き限定推奨.エビデンスに基づくエビデンスは低い）。
8.プロトンポンプ阻害薬治療が部分的に奏効する患者に対しては.投与回数を2回に増やしたり.他のプロトンポンプ阻害薬に切り替えたりすることで.症状の緩和を高めることができる（推奨の強さ：条件付き制限推奨.エビデンスに基づくエビデンスは低い）。
9.プロトンポンプ阻害薬中止後に症状が再発した患者には.プロトンポンプ阻害薬の継続投与が推奨される。 また.びらん性食道炎やバレット食道などの合併症を有する患者に対しても.プロトンポンプ阻害薬の継続投与が推奨される（推奨の強さは強.エビデンスに基づく根拠は中）。 プロトンポンプ阻害薬の長期使用が必要な患者には.オンデマンドレジメンや間欠投与レジメンなど.有効量の最も少ない用量を服用すべきである（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく根拠は低）。
10.H2受容体拮抗薬は.セリアック病に罹患しておらず.治療により胸やけが消失する患者において.維持期の選択薬として使用できる（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく証拠は中程度）。 客観的な夜間逆流がある患者の一部は.1日1回の経口プロトンポンプ阻害薬治療と.必要に応じて夜間就寝時のH2受容体拮抗薬レジメンを併用できる（推奨の強さ：適格推奨.エビデンスに基づくエビデンスは低い）。
11.胃食道逆流症患者が診断的に評価されていない場合.プロキネティック療法および/またはバクロフェン経口投与と組み合わせた酸抑制療法は推奨されない（推奨の強さ：条件付き限定推奨.エビデンスに基づくエビデンスは中程度）。
12.妊娠していない胃食道逆流症患者へのチオグリコール酸アルミニウムの使用は.有意な効果はない（推奨の強さ：条件付き限定推奨.エビデンスに基づく根拠は中程度）。
13.臨床的に適応があれば.妊婦へのプロトンポンプ阻害薬の使用は安全である（推奨の強さ：条件付き制限推奨.エビデンスに基づく中等度）
（C）胃食道逆流症（GERD）患者に対する外科的治療の選択基準
1.手術はGERDの症状を長期的に緩和できる治療選択肢である（推奨の強さ：強.エビデンスに基づく高）。
2.プロトンポンプ阻害薬が効かない患者には手術は勧められない（推奨の強さ：strong.エビデンスに基づく根拠：high）
3.コエリア性食道炎の存在を確認するエビデンスがない患者には.術前の動的食道pH検査が必要である。 したがって.心不全や食道硬化を除外するために.すべての患者において術前の食道内圧検査が必要である（推奨の強さは強.エビデンスに基づくエビデンスは低）。
4.慢性胃食道逆流症(GERD)で.経験上外科的治療が必要な患者は.外科的治療と薬物治療の有効性の差が明らかでないことを考慮し.慎重に選択する必要がある(推奨度は強.エビデンスに基づくエビデンスは高)。
5.外科的治療を検討している肥満のGERD患者には.肥満制御手術が推奨される。
6.内視鏡治療や従来のラップ形成は.薬物治療や従来の外科治療の代替としては推奨されない（推奨の強さ：強.エビデンス：中）。
（D）プロトンポンプ阻害薬適用の潜在的リスク
1.服用するプロトンポンプ阻害薬の種類の恣意的な変更は副作用として考えられる（推奨の強さ：条件付き制限推奨.エビデンスに基づく根拠は低い）。
2.骨粗鬆症を合併している患者には.プロトンポンプ阻害薬の長期維持療法が推奨される。 股関節骨折の他の危険因子の存在に加えて.骨粗鬆症の併存は.プロトンポンプ阻害薬による持続的な治療レジメンに影響を及ぼす理由にはならない（推奨の強さ：条件付き制限推奨.エビデンスに基づく根拠は中程度）
3.プロトンポンプ阻害薬治療は.C. difficile感染の危険因子である。 C. difficile感染症発症のリスクが高い患者では注意が必要である（推奨の強さ：中等度.エビデンスに基づく根拠：中等度）
4.プロトンポンプ阻害薬を短期間使用した患者では市中肺炎の可能性が高まるが.長期使用患者ではこの現象は認められていない（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく根拠：中等度）。
5.プロトンポンプ阻害薬の使用は心血管イベントの発生率を増加させないため.クロピドグレルを併用している患者に対してプロトンポンプ阻害薬のレジメンを変更する必要はない（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく根拠：高）。
（E）GERDの食道外症状：喘息.慢性咳嗽.喉頭炎
1.GERDは喘息.慢性咳嗽.喉頭炎を有する患者に潜在的な影響を及ぼすと考えられる。 これらの疾患を有する患者は.胃食道逆流を除外するために慎重に評価する必要がある（推奨の強さは強.エビデンスは中程度）。
2.逆流性喉頭炎の診断は.喉頭鏡所見のみで行うことはできない（推奨度：強.エビデンス：中）。
3.診断的プロトンポンプ阻害薬治療は.食道外症状があり.胃食道逆流症状が顕著な患者に推奨される（推奨度は強.エビデンスは低）。
4.上部消化管内視鏡検査は.胃食道逆流に関連する喘息.慢性咳嗽.喉頭炎の診断には推奨されない（推奨の強さは強.エビデンスに基づくエビデンスは低い）。
5.典型的な胃食道逆流症状を伴わない食道外症状を有する患者では.プロトンポンプ阻害薬による診断的治療の前に逆流モニタリングを行うべきである（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく根拠は低い）。 制限付き推奨.エビデンスに基づくエビデンスは中程度）。
（Ⅵ）難治性胃食道逆流症に対するプロトンポンプ阻害薬による治療
1.難治性胃食道逆流症を解決するための第一歩は.プロトンポンプ阻害薬の治療レジメンを最適化することである（推奨の強さ：推奨の強さ.エビデンスに基づく根拠：低）
2.典型的な症状や消化不良を有する患者に対しては.胃食道逆流症以外の病因を除外するために上部消化管内視鏡検査が推奨される（推奨の強さ：推奨の条件付き制限.エビデンスに基づく根拠：中）
3.胃食道逆流症は.胃食道逆流症以外の病因を除外するために上部消化管内視鏡検査が推奨される（推奨の強さ：推奨の条件付き制限.エビデンスに基づく根拠：中）
4.胃食道逆流症は.胃食道逆流症以外の病因を除外するために上部消化管内視鏡検査が推奨される。 食道外症状があり.プロトンポンプインヒビター治療が著効せずに逆流症状が続いている患者に対しては.耳鼻咽喉科.肺の検査.アレルギーと合わせて.他の病因をさらに評価することが正当化される（推奨の強さ：強い推奨.エビデンスの低さ）
4.
4.上部消化管内視鏡検査が陰性であるか.耳鼻咽喉科.肺の検査.アレルギー検査で評価された典型的な症状を有する難治性の胃食道逆流症患者は.動的逆流検査を受ける必要がある（推奨の強さは強い.エビデンスに基づく根拠は低い）。
5.逆流検査（pHまたはpH抵抗値）は.どのような剤形でも実施可能である（推奨の強さ：条件付き限定推奨.エビデンスに基づくエビデンスは中程度）。 非酸性逆流の判定には.薬剤の抵抗値pH検出が必要である（推奨の強さ：条件付き限定推奨.エビデンスに基づくエビデンスは中程度）。
6.難治性の胃食道逆流症（GERD）で.逆流によって誘発される症状の客観的証拠がある患者は.手術または下部食道括約筋の筋弛緩阻害薬の使用を含む逆流防止治療を考慮してもよい（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく根拠は低）。 検査結果が陰性で.関連症状の原因が胃食道逆流ではないことが確認された場合は.プロトンポンプ阻害薬を中止してもよい（推奨の強さ：強い.エビデンスに基づくエビデンスは低い）。
（Ⅶ）胃食道逆流症に伴う合併症
1.びらん性食道炎の内視鏡症状の分類には.Los Angeles分類システムを用いるべきである（推奨の強さ：強.エビデンスに基づく根拠：中）。 A分類の患者では.胃食道逆流症の有無を確認するためにさらなる検査が必要である（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づくエビデンスは低い）。
2.重度のびらん性食道炎を有する患者に対しては.バレット食道の可能性を除外するための抗脂漏療法を行い.その後に内視鏡検査を行うべきである（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づくエビデンスは低い）。
3.拡張した消化性狭窄を有する患者では.嚥下障害を改善し.必要な拡張術の繰り返し回数を減らすために.継続的なプロトンポンプ阻害薬治療が必要である（推奨の強さ：条件付き制限推奨.中等度のエビデンスに基づくエビデンス）。
4.胃食道逆流に起因する難治性の複雑な食道狭窄に対しては.コルチコステロイドの局所注射を行うことができる（推奨の強さ：推奨の条件付き制限.エビデンスに基づく証拠は低い）。
5.下部食道Salzgitterループが存在する患者では.拡張療法後にプロトンポンプ阻害薬による治療が推奨される（推奨の強さ：条件付き制限推奨.エビデンスに基づくエビデンスは低い）。
6.疫学的に胃食道逆流症のリスクが高い集団では.バレット食道のスクリーニングを考慮する必要がある（推奨の強さ：条件付き限定推奨.エビデンスに基づくエビデンスは中程度）。
7.同じ症状のバレット食道患者や.バレット食道を伴わないGERD患者に対しても.同様の治療レジメンを用いることができる（推奨の強さ：強.エビデンスに基づく根拠は中）。
8.ガイドラインによると.内視鏡的にバレット食道が検出された患者は.定期的に内視鏡検査を受ける必要がある（推奨の強さ：強.エビデンスに基づく根拠：中）。