概要
非定型肺炎や治療薬の副作用に伴う後遺症には、胸部圧迫感、息切れ、活動後の呼吸困難、股関節痛、歩行困難、不安、抑うつなどがある。 後遺症は治療法によって異なり、薬物療法や手術などがある。 症状は徐々に改善することもあれば、生活の質に影響を及ぼすほど持続することもある。
定義
SARSの後遺症は、疾患そのもの、または治療に使用される薬剤の副作用によって引き起こされる。
重症急性呼吸器症候群（SARS）としても知られる非定型肺炎は、SARSコロナウイルス感染によって引き起こされる急性呼吸器感染症である。
SARSの後遺症としては、肺機能障害、虚血性骨壊死、精神的外傷などが一般的である。
罹患率
肺機能障害
北京小唐山病院における258人のSARS患者の退院2ヵ月後の初期追跡調査では、患者の21％に肺拡散機能障害、6％に拘束性換気障害がみられたことが報告されている[1]。
退院1年後に回復したSARS患者94人の追跡調査では、約1/3に肺機能障害が持続していることが示唆された [2] 。
虚血性骨壊死
71人のSARS患者の長期追跡調査の要約によると、虚血性骨壊死の発生率は約34％であった [3] 。
67人のSARS患者を対象とした別の研究では、42％に急性骨壊死がみられた [4] 。
心理的外傷
香港のウォン・タイ・シン病院の入院患者101人のデータでは、約25％と15％がそれぞれ中等度から重度の不安と抑うつを示した [1] 。
病因
病原性
SARSでは肺炎病変の吸収が不完全であるため、後期には肺線維形成と肺線維症が起こり、肺機能障害が生じる。
非定型肺炎の治療中の高用量グルココルチコイドの使用、血管内脂肪塞栓症または血栓症の発生、凝固機能障害、骨内圧亢進は、大腿骨頭の虚血性壊死につながる可能性がある [4] 。
非定型肺炎に罹患した患者は、心的外傷後ストレス症候群などの精神障害や、身体的・心理的苦痛による不安や抑うつなどの有害感情を発症することがある。
誘因
さまざまな誘因が、SARSの後遺症の発生や悪化につながる可能性がある。
肺線維症の患者は、疲労、寒冷、上気道感染などによって症状が悪化することがある。
骨壊死の誘因にはアルコール摂取や外傷も含まれる。
心理的外傷は、同じような場面や環境に再び遭遇することで誘発されることがある。
症状
主な症状
肺機能障害
肺に病変が残存すると、肺線維症が進行して肺活量が減少し、退院後も胸部圧迫感、息切れ、活動時の呼吸困難が持続することがある。
症状の一部は退院後時間の経過とともに改善することもあり、長期にわたり肺病変と関連症状を有する患者もいる。
虚血性骨壊死
SARS時に高用量のグルココルチコイドを投与された患者にみられ、最も一般的な病型は大腿骨頭壊死である。
大腿骨頭壊死は、股関節や大腿の付け根の痛みやシビレ、歩行困難、痛みを伴う跛行、松葉杖による強制的な歩行などを呈する。
患者によっては骨粗鬆症も併発し、骨折を起こすこともある [1-5] 。
心理的障害
精神障害には、うつ病、不安障害、心的外傷後ストレス障害などがあり、以下のような症状が現れる。
自尊心の低下、苦痛、不安、外出拒否、または再感染や他人への感染を恐れて外出時に人に近づくのをためらう。
社会への適応が困難で、周囲が自分を受け入れてくれない、世界は悪いところだと思い込んでいる、など。
ほとんどの患者の症状は、時間の経過とともにある程度改善する[5-6]。
その他
肝障害、貧血、高血糖などが残存する患者もいる。
相談
内科
呼吸器内科
非定型肺炎の患者さんで、退院後も胸苦しさ、息切れ、活動後の呼吸困難などの症状が長く続く場合は、呼吸器内科を受診していただくことがあります。
整形外科
非定型肺炎の患者さんで、退院後に臀部や大腿部の痛みやシビレ、歩行困難などの症状がある場合は、整形外科を受診してください。
精神科
非定型肺炎の患者さんで、退院後に不安、抑うつ、社会適応困難などの症状がある場合は、精神科を受診してください。
診療準備
相談内容：登録、書類の準備、よくある質問
診療のポイント
一般健診、胸部CT、股関節MRIなどを受けることがありますので、ゆったりとした服装でお越しください。
準備チェックリスト
症状リスト
発症時期や特殊な徴候・症状には特に注意してください。
胸部圧迫感、息切れ、活動後の呼吸困難などはないか。
股関節の痛み、歩行困難などはありますか？
不安、抑うつ、自尊心の低下、恐怖などの感情はあるか？
病歴リスト
SARSと診断されたのはいつですか？
非定型肺炎の治療中にどのような薬を使用したか、またグルココルチコイドの大量使用はあったか？
チェックリスト
過去6ヵ月間の検査結果。
臨床検査：定期的な血液検査、血液生化学検査など。
画像検査：胸部CT、股関節MRIなど
投薬リスト
過去3ヶ月間の投薬、薬箱やパッケージがあれば持参可。
カルシウムサプリメントと骨保存薬：炭酸カルシウム、アレンドロネートなど。
鎮痛剤：イブプロフェン、セレコキシブなど
診断
診断は以下に基づいて行われる。
病歴
患者には以下の病歴がある。
非定型肺炎の既往歴。
非定型肺炎発症時に高用量のグルココルチコイドを使用した。
臨床症状
症状
胸部圧迫感、息切れ、活動時呼吸困難などの肺機能障害の症状がみられることがある。
股関節や大腿付け根の痛みや歩行困難などの虚血性骨壊死の症状がみられることもある。
不安、抑うつ、自尊心の低下、恐怖など、心理的外傷に関連した症状がみられる。
身体的徴候
肺線維症の患者は、両下肺で吸気終末破裂音を聞くことがある。
大腿骨頭壊死の患者では股関節の動きが制限され、内旋、屈曲、外旋が最も顕著に制限される。
臨床検査
定期血液検査
SARS患者ではヘモグロビンの軽度の減少がみられますが、異常がない場合もあります。
血液生化学検査
SARSの後遺症のある患者では、肝酵素や尿素などの上昇を伴う軽度の肝障害や腎障害が残存している場合もあれば、異常がない場合もある。
画像診断
肺線維症
肺病変が残存している患者では、胸部CTまたはHRCTで斑状、結節性病変、格子状、蜂の巣状変化などがみられることがある。
大腿骨頭壊死
股関節X線検査では、関節腔の狭小化、大腿骨頭の扁平化、関節軟骨下骨の密度増加がみられることがある。
股関節MRIでは、ほとんどの場合、大腿骨頭の前方および上方に異常信号が認められ、T1WIでは帯状の低信号、T2WIでは低信号または内部高信号と外部低信号の2つの平行した信号陰影が認められる[7]。
その他
肺機能検査
肺機能検査は、肺線維症患者で実施され、拡散または換気の機能障害を示すことがある [8] 。
肺生検
肺生検は肺線維症の診断のゴールドスタンダードであり、病変部には多数の膠原線維と線維芽細胞が認められる。
鑑別診断
SARSの肺線維症は、特発性肺線維症、非特異性間質性肺炎、落屑性間質性肺炎などの他の肺線維症との鑑別が必要である。
SARS後遺症における大腿骨頭壊死は、過度のアルコール摂取、慢性肝疾患、大腿骨頸部骨折などの他の原因による大腿骨頭壊死と鑑別する。
SARSにおける精神障害は、人格障害や統合失調症との鑑別が必要である[6-8]。
治療
治療目的：症状の改善、QOLの向上、生存期間の延長。
治療原則：現在、臨床では特異的な薬剤はなく、対症療法と支持療法が中心で、必要に応じて外科的治療を行う。
一般的治療
肺線維症の患者には、腹式呼吸、風船吹き込み訓練などの適切な肺リハビリ訓練を行うことができ、専門リハビリ師の指導の下で行う必要がある。
大腿骨頭壊死症の患者は、できるだけ体重の負担を避け、松葉杖、坐骨装具、歩行補助具を使用して歩くことができ、重症の場合は寝たきりか車椅子になる。 股関節痛がひどい場合は、安静と下肢牽引で症状が軽減することが多い。
精神疾患では、精神教育、概念の再構築、その他の治療が必要である。
中国伝統医学（TCM）
肺と腎を滋養し、解毒し、痰を解消する漢方製剤は、肺線維症患者の症状を緩和するのに役立つ。
低周波電気治療と鍼治療は、大腿骨頭壊死症による痛みを和らげることができるが、通常は時間がかかる。
精神障害のある患者には、桂枝茯苓丸や安神丁字湯などの治療で補うことができる。
薬物療法
肺線維症を回復させる特効薬はありませんが、肺機能の低下を止めるためにピルフェニドンやN-アセチルシステインが用いられます。
大腿骨頭壊死症には、鎮痛のために非ステロイド性抗炎症薬（アスピリンなど）を使用し、抗凝固薬（ヘパリンなど）、血管拡張薬（イロプロストなど）、ビスフォスフォネート（アレンドロネートなど）も壊死症の改善に有効である。
精神障害は、急性期には5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬などで治療できる [6-9] 。
外科的治療
肺線維症に対しては、必要に応じて肺移植を行うことができる。
大腿骨頭壊死の患者は、必要に応じて人工関節置換術を受けることができる [8] 。
予後
治癒
肺機能障害と虚血性骨壊死は、時間の経過とともにいくらか回復し、安定が続きそれ以上悪化しないプラトー期に達することもあれば、症状が持続することもあり、ごく少数の患者は自然回復または重度悪化に陥ることもあると報告されている [3-4,10] 。
心理的外傷は、積極的な介入によりほとんどが回復可能である。
有害性
肺機能障害を有する患者は、活動後に胸部圧迫感や息切れを示すことがあり、大腿骨頭壊死は歩行困難につながり、学習や生活・仕事に大きな影響を及ぼす可能性がある。
精神障害のある患者は、短期的には社会への適応が困難であり、重症例では自傷行為や自殺傾向がみられることもある。
日常
日常管理
肺機能障害
心肺耐容能のある人には、深呼吸や歩行などの慢性的な有酸素運動を少しずつ行う。
重度の肺線維症に対しては、自宅で慢性的な低流量酸素吸入を行うことができる。
骨壊死
体重をコントロールするために、タンパク質とカルシウムの十分な補給が必要である。一方、喫煙とアルコールは控え、低脂肪・低糖質の食事をとるべきである。
大腿骨頭壊死症の患者は保温に注意し、冷たい刺激を避け、自宅では温湿布、マッサージなどの理学療法で痛みを軽減する。
大腿骨頭壊死症患者は、運動時に体重の負担を避け、適切な活動で骨関節の機能を向上させ、筋萎縮を防ぐために筋力を高める必要がある。
心理的外傷
患者は良好な精神状態を回復し、自信を高め、積極的に社会に溶け込む必要がある。
適切な運動を行い、身体の許容能力を高め、意志を研ぎ澄まし、心理状態を改善する必要がある。
家族は患者を励まし、ケアし、緊張や不安を避け、リラックスした家庭環境を維持する。
予防
医師は、ホルモン療法を行う際には慎重に選択し、ホルモン使用のタイミングと用量のコントロールに注意を払うべきである [11] 。
非定型肺炎の治療過程では、患者の病気に対する理解を深め、心理的耐性を向上させるための教育が必要である。