シャルコー・マリー・トゥース病（CMT）は.遺伝性末梢神経疾患の中で最も一般的な疾患群であり.高い臨床的多様性と遺伝的異質性を有しています。 常染色体優性遺伝と劣性遺伝.そしてX連鎖遺伝があります。 主な臨床症状は.腓骨筋の萎縮.弛緩性筋力低下.反り足.軽度の感覚障害です。 また.運動神経と感覚神経の両方が侵されるため.遺伝性運動・感覚神経障害に分類されます。 神経伝導速度（NCV）により.CMT1（脱髄性.NCV＜38cm/s）とCMT2（神経性.NCV正常または正常に近い）に大別されます。CMT2A2は最も一般的なサブタイプであり.その他のサブタイプはすべて稀です。
診断ステップ
(a)ヒストリーテイクのポイント
CMT1は最も一般的なタイプで.線維筋ジストロフィーの典型的な形態です。 CMT2型はCMT1型より発症が遅く.多くは10～25歳ですが.70歳代でも発症します。
CMT1の主な臨床症状は.足や下肢から始まる遠位四肢の筋力低下と萎縮（末梢神経の対称的な進行性変性による）であり.内反足や爪足の変形を伴います。 歩行困難は.主に感覚性運動失調や重症筋無力症が原因です。 手や前腕の筋力低下や萎縮が.感覚低下の有無にかかわらず.数ヶ月から数年後に出現します。 患者さんの中には.側弯.下垂足.交差閾値歩行をする方もいらっしゃいます。 CMT2の症状や部位はCMT1と似ていますが.その程度はそれほど大きくありません。
3.家族歴があることが多い
(ii) 健康診断のポイント
1.全身状態 衰弱しており.側弯.下垂足.反り足がある。
2.神経学的検査 ふくらはぎと大腿部の下3分の1の筋肉が萎縮し.「鶴の脚」や「逆さのシャンパンボトル」のような状態になっています。 手指の筋萎縮は爪状になり.前腕筋に広がることもあります。 患肢の腱反射は低下するか消失します。 痛覚過敏は手袋状またはガーター状で.自律神経失調症や栄養障害を伴い.約50％の症例で神経が肥厚している。
(iii) 外来患者データの分析
1.心筋酵素検査 CK.LDH に有意な変動はない。
2.筋電図 CMT1 NCVが38cm/s以下に減速（正常は50cm/s）.CMT2 NCVは正常または正常に近い。
病歴.身体所見から遠位肢筋萎縮が主体であり.臨床的には神経原性筋萎縮症と考えられる。 また.末梢神経の障害と一致するような感覚的な変化も伴います。 筋原性の場合.一般に近位四肢の脱力と萎縮が主体である。 心筋酵素や筋電図所見も支持的である。
(iv) 継続審査項目
1.脳脊髄液 通常は正常であるが.わずかに脳脊髄液蛋白が上昇する。
2.筋生検 神経原性筋萎縮を認めることがある。
神経生検 CMT1 では.末梢神経の脱髄とシュワン細胞の過形成が「オニオンヘッド」様の構造を形成し.CMT2 では主に軸索の変性が見られます。 神経生検により.他の遺伝性疾患や.リンパ球浸潤.血管炎性自己免疫性神経炎を除外することができます。
遺伝子検査は.各サブタイプの診断の根拠となるものです。
(1) CMT1は常染色体優性遺伝で.変異の種類により6つのサブタイプに分類され.それぞれ以下のような遺伝子変異を持つ。
(1) CMT1AはCMT1の70-80%を占め.17番染色体の短腕（17p11.2-12）の重複.5Mbの長さの断片（PMP22遺伝子を含む）またはPMP22遺伝子の点変異 …PMP22遺伝子は末梢神経ミエリンタンパク質22をコードしています。
(ii) CMT1BはCMT1の約5-10%を占め.1q22に局在し.末梢神経ミエリンの主要構造タンパク質であるミエリンタンパク質をコードするMPZ遺伝子の変異に関連している。 現在.MPZ変異を有する患者さんは.若年性発症と成人性発症の2つに大別されます。 若年発症群の病態変化はミエリン機能障害が主体でCMT1Bに分類され.晩年発症群は軸索機能障害が主体でCMT2I/2Jに分類される。
(iii) CMT1CはCMT1の1％〜2％を占め.16p13, 1-p12, 3に位置するLITAF (SIMPLE) 遺伝子の変異に関連しており.リポポリサッカライドを介した腫瘍壊死因子-αをコードするものです。
CMT1D は CMT1 の 2%未満に認められ.10q21, 1-q22, 1 に局在し.構成的シグナル伝達チャネルに関与する初期成長反応タンパク質 2 をコードする EGR2 遺伝子の変異に関連している。
CMT1E は CMT1 の 5%未満に認められ.17p11, 2 に局在し.PMP22 遺伝子の点変異に関連するものである。 難聴と圧力麻痺がこのタイプの特徴的な症状である。
(vi) CMT2E/1FはCMT1の5％未満に認められ.NEFL遺伝子の変異に関連している。 NEFL変異を持つ患者はCMT2Eサブタイプとなり.神経伝導速度が遅くなるため.CMT1Fとも呼ばれる。
(2) CMT2は常染色体優性・劣性・X連鎖性で.原因遺伝子がクローニングされていないものもあり.以下の遺伝子変化を伴う15のサブタイプに分けられる。
(1) CMT2A1はCMT2において初めて研究されたもので.KIF1B遺伝子の変異に関連している。 この遺伝子は1p36に局在し.ヒトのキネシン1Bをコードしている。
CMT2の20％以上を占めるCMT2A2は.圧倒的に多いCMT2サブタイプで.1p36と2に位置し.ヒトミトコンドリア融合タンパク質2をコードするMFN2遺伝子の変異に関連しています。 MFN2遺伝子の変異は50以上確認されており.いくつかの部位特異的変異は.視神経萎縮.錐体筋膜.振戦.運動失調などの特定の臨床特徴としばしば関連付けられます。 (iii) CMT2B遺伝子はMFN2遺伝子に局在している。
CMT2B遺伝子は3q21に位置し.ヒトのRas関連タンパク質7をコードするRAB7A遺伝子の変異と関連しています。
CMT2D遺伝子は7p15に位置し.グリシンtRNA合成酵素をコードするGARS遺伝子の変異と関連している。
CMT2I/2J 遺伝子は 1q22 に位置し.MPZ 遺伝子の変異が関与している。 本疾患は.顕著な感覚障害.瞳孔異常.難聴を伴う遅発性軸索性多発ニューロパチーで特徴付けられます。
7p11と23に位置するCMT2F遺伝子は.HSP27/HSPB1遺伝子の変異と関連しており.細胞骨格の安定性の維持と軸索輸送の制御に重要な役割を果たすヒト小熱ショックタンパク質（sHSP）をコードしています。
(vii) 12q24に位置するCMT2L遺伝子は.HSP22/HSPB8遺伝子の変異と関連しており.主に異常タンパク質の分解に関与するヒト小熱ショックタンパク質22をコードしています。
AR-CMT2A遺伝子は1q21と2に位置し.ヒトのラミンA/C（Lamin A/C）をコードするLMNA遺伝子の変異に関連しており.そのコード領域は2種類のラミンA/Cを生成するために異なるスプライシングが行われます。
CMT2C遺伝子は12q23-q24に.CMT2G遺伝子は12q12-q13，3に.CMT2H遺伝子は8q21，3に.AR-CMT2B遺伝子は19q13，3に.CMT2K遺伝子は8p13-q21，1に存在し.GDAP1変異と関連していると思われます。 上記の各表現型の遺伝的性質は.まだ解明されていない。
性染色体連鎖を伴う 2 つの CMT2 型（CMT2XA.CMT2XB）が報告されているが.その原因遺伝子は未だクローニングされていな い。
[診断回答
(i) 診断ポイント
診断は.小児期または思春期にゆっくりと進行する対称性の両下肢脱力.ならびに「鶴脚」.下垂足.反り足.側弯.腱反射の弱化または消失.しばしば感覚障害.運動神経の伝導低下.脱髄.神経生検でのシュワン細胞の過形成による「オニオンヘッド」様構造形成に基づいて行われます。 神経生検で “玉ねぎの頭 “のような構造。 家族歴があり.遺伝子検査で確認することができます。 (i) CMT1型は.発症年齢が約12歳で.運動NCVが著しく低下し.遺伝子検査によりPMP22遺伝子の重複またはPMP22遺伝子の点変異が示唆されています。 (ii) CMT2は.発症年齢が約25歳で.運動NCVが正常またはそれに近い状態である。 各サブタイプの遺伝子検査では.変異が異なる染色体の異なる場所に存在することが分かっています。
(ii) 鑑別診断のポイント
類似の臨床症状を示すいくつかの疾患との鑑別に留意すること。
1.遠位型筋緊張性ジストロフィーは.四肢遠位部の筋力低下と萎縮が進行することも特徴である。
臨床症状はCMTと同様で.筋束の著しい振戦が見られ.感覚的な変化はない。 筋電図では.前角細胞の損傷が見られる。
3.慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー 脳脊髄液蛋白量の増加やホルモン療法が有効で.急速に病状が進行する。
4.家族性アミロイドポリニューロパチーは.臨床的に鑑別が難しく.神経生検やDNA解析の助けを借りて治療する必要があります。
5.重症筋無力症を伴う遺伝性運動失調症（Roussy-Levy症候群）：小児期に発症し.徐々に進行し.腓骨筋の萎縮.反り足.側彎.手足の腱反射の弱化や消失.運動神経伝導の遅延がみられます。 しかし.立位が不安定.歩行がふらつく.手が震えるなど.運動失調の兆候が見られます。
(iii) クリニカルタイプ
神経伝導速度（NCV）により.CMT1型（脱髄.NCV＜38cm/s）とCMT2型（神経性.NCV正常または正常に近い）に大別されます。 現在.CMT1型は遺伝子局在性により1A.1B.1C.1D.1E.1Fの6つのサブタイプに.CMT2型は15のサブタイプに分類されており.今後さらにサブタイプが増える可能性があります。
[トリートメントレスポンス
(i)治療の原則
1.早期診断・早期治療
2.主に対症療法.支持療法。
3.経過が緩やかなため.患者さんは数十年生存することができ.対症療法によりQOL（生活の質）を向上させることができます。
(II) 治療計画
1.基本治療
(1) 生活上の注意 安静に留意し.無理な運動や過度の肉体労働は.患肢への負担を増大させ.症状を悪化させるおそれがあるため.行わない。 関節捻挫の場合は.安静と治療を速やかに行わないと.靭帯の弛緩を招き.関節の不安定性を悪化させる。 寒冷な刺激は症状を悪化させることが多いので.暖かくしてください。 アルコールは控えた方が良い。
(2) リハビリテーション 超短波・電気刺激療法と鍼灸の併用。 筋肉や根間に対する適切な受動的運動やマッサージは.四肢の血液循環を改善し.伸展能力を高める可能性があります。 下垂足には.ハイヒールやストッキング.整形外科用の靴を履くことで歩行が改善され.足首の関節を保護し.転倒や骨折のリスクを軽減することができるのです。
(3) 外科的治療 重症例に対しては.外科的リリースや腱移植などの適切なリハビリテーションのための外科的治療も行われます。 関節の変形や側弯症は.外科的に治療することができます。
2.具体的な治療法
(1) ビタミンは.神経線維の再生と機能回復を促進する効果があります。 ビタミンB.E.Cなどが含まれます。
(2) 神経栄養剤 ATP.コエンザイムQ.イノシン.シチジルコリン.イノシトール注射剤など。
(3)その他 ガランタミン.タバゾールも試すことができる。
病気の経過の観察・管理
1.四肢の近位・遠位筋力の変化など筋力の変化を観察し.運動を継続するよう促す。
2.四肢の周囲を測定し.筋肉の萎縮を観察し.マッサージやリハビリ体操を行うよう患者に促す。
3.変形や感覚障害の程度。 血液の循環を良くする薬も試せます。
[予防】です。］
まず.遺伝子診断を明確にして.先住者の遺伝子型を確定し.胎児絨毛.羊水または臍帯科学によって胎児の遺伝子型を分析し.出生前診断に従って妊娠を終了させ.患児の誕生を防ぐことができます。
予後】予後は良好です。］
予後は一般に良好で.病気の進行は緩やかであり.対症療法によるQOLの向上により.ほとんどの患者さんはまだ数十年は生きられると言われています。
退院後のフォローアップ
1.薬を飲んで退院する。
2.定期的なフォローアップと外来薬の回収。
3.保温と感染予防のために質問しながら排出する。
4.リハビリテーションの訓練を継続する。