シャルコー・マリー・トゥース病（CMT）は.遺伝性運動・感覚神経障害（HMSN）とも呼ばれ.1886年にシャルコー.マリー.トゥースによって初めて報告された.臨床的にも遺伝的にも異質性の高い末梢神経単原性疾患の最も多いグループである。 1886年.Charcot.Marie.Toothによって初めて報告された。 臨床的特徴は.小児期から青年期に発症し.進行性の左右対称の遠位筋の筋力低下と萎縮.軽度から中等度の遠位痛覚過敏.腱反射の減弱または消失.ハイアーチ足です。
CMTの有病率は10万人あたり約40人で.遺伝様式は常染色体優性遺伝（AD-CMT）.常染色体劣性遺伝（AR-CMT）.X連鎖遺伝（CMTX）のいずれかとなっています。 CMTは.臨床的.電気生理学的特徴から.NCV（正中神経運動伝導速度＜38m＞38m/s）の低下と神経生検による軸索変性とまれに脱髄性変化を示すCMT1型（脱髄型）とに分けられます。
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(a) ヒストリーテイクのポイント
1.筋無力症・重症筋無力症の発症時期.程度.順序.進行速度.生活・仕事・スポーツへの影響。
2.感覚障害の部位と程度。
3.ハイアーチ足や側弯症などの骨格の変形があること。
4.複視.視力低下.眼振.難聴.嗄声.歩行困難等.その他の症状。
5.ご家族に同じような患者さんやアーチの高い足をお持ちの方がいらっしゃる場合。
(II) 身体診察のポイント
筋力低下・萎縮 足の筋肉.ふくらはぎの筋肉.大腿部の下3分の1の筋肉が低下・萎縮し.「鶴脚」や「逆さビンのような変形」を起こす。 後期になると.手に筋力低下や骨間筋の萎縮が現れ.爪状の手や猿の手のような変形が生じます。
患肢の腱反射は弱まるか消失し.通常アキレス腱反射は消失し.半数の患者さんでは四肢の腱反射が消失しているそうです。
4.感覚障害 グローブソックス型分布域で.痛覚過敏.知覚過敏.低アクシスなどが見られることがある。
5.自律神経失調症やジストロフィーの兆候の有無。 場合によっては.皮下に太い神経幹を触知することがある。
6.ハイアーチ足や脊柱側弯症などの骨格の変形があること。
7.その他 視力低下.外眼筋麻痺.眼振.運動失調.手足の震えなどの症状が現れる患者さんもいます。
(III) 外来患者データの解析
1.血液.生化学.免疫学の定期検査では.一般に異常所見はない。 血清筋電図はほとんど正常で.わずかに軽度の増加が見られることがあります。
特に神経生理学的検査は.CMT1型.CMT2型の診断のみならず.CMTと遠位型脊髄性筋萎縮症や筋緊張性ジストロフィーなどの他疾患との鑑別診断に重要である。 CMT2 NCVは正常値に近い。 患者の大半は.感覚神経の活動電位が欠如している。 筋電図は.運動単位電位振幅の増加.運動終末潜時の延長.細動または筋収縮電位を伴う神経原性障害を示す。
(iv) 継続審査項目
1.脳脊髄液検査 大部分は正常だが.軽度の蛋白質含量の増加を示す場合がある
2.誘発電位 コネキシン32変異によるCMTX患者では.脳幹聴覚誘発電位の異常や体性感覚誘発電位における中枢・末梢神経伝導の遅滞がしばしば認められ.中枢・末梢神経伝導路の関与が示唆されている。 少数の症例では.視覚誘発電位が異常となることがあります。
3.神経筋生検 筋生検は神経原性筋萎縮症に特徴的で.萎縮したII型筋線維の束を示し.I型筋線維の間に角線維が点在し.通常は炎症反応を伴わない。 CMT1の神経生検では.分節性の脱髄とシュワン細胞の過形成が見られ.「オニオンヘッド」様の変化を示す。CMT2では.軸索変性と有髄線維の減少が見られるが.脱髄や線維の過形成は見られない。
CMTの遺伝子型は.さらに遺伝子解析によって決定することができる。常染色体優性のCMT1患者の70％.播種例の90％はCMT1Aであり.常染色体優性のCMT1患者および播種例については.まず17p11.2領域の大きなセグメントで繰り返し変異を検査することが可能である。 その後.PMP22.MPZ.CX32.HSPB8.HSPB1について変異検査を実施する予定です。
病気の分析
(I) 診断
CMTの臨床診断は.小児期または思春期に漸増的に発症し.徐々に進行する両下肢の対称性筋力低下と萎縮.「鶴脚」または逆瓶様変形.高アーチ足.下垂足.爪状手.側彎の存在.患肢の腱反射の低下または消失.感覚障害および皮膚障害.および陽性家族歴に基づいて行われます。 CMTの臨床型別は.神経生理学的検査と必要に応じて神経筋生検に基づいて行われます。
(ii) クリニカルタイプ
1.CMT1(脱髄)型
(1) ほとんどが20歳以前に発症し.漸次進行する。末梢神経の対称的な進行性変性により.足や下肢から始まる遠位四肢の筋力低下と萎縮.重症例では馬蹄形内反足変形.数ヶ月から数年で手や前腕筋に広がるが前腕の中下三分を越えない.感覚障害の有無は問わず。しばしば側湾.下垂足.交差識歩を伴い.一部の患者さんで (2)検査では.小刻みで不安定な歩行を確認する。
(2) 診察では.ふくらはぎと大腿部の下1/3の筋肉が萎縮し.「鶴の脚」や「逆さシャンパンボトル」に似ていること.手の筋肉の萎縮が爪状になり.前腕筋に広がることがあること.膝の腱反射が低下または消失すること.アキレス腱反射は通常消失すること.四肢の腱反射は半数に見られないこと.痛覚過敏は手袋や靴下のように分布し自律神経に伴っていること.などが確認されます。 総腓骨神経などの太い神経幹を皮下で触知できる場合もありますが.通常.脳神経は関与していません。
(3) 運動・感覚NCVが低下し.正中神経の運動伝導速度が38m/s以下（正常50m/s）.脳脊髄液蛋白が正常または軽度増加.筋生検で神経原性筋萎縮.神経生検で末梢神経の脱髄とシュワン細胞の増殖による「オニオンボール」様構造物の形成が認められる。
2.CMT2（軸索）型 筋無力症の発症は遅く.成人期から始まる。 症状や出現部位はCMT1と似ており.程度は軽い。家族性のCMT2には.声帯麻痺.難聴.精神遅滞を合併するものもあり.運動・感覚NCVは正常またはほぼ正常.正中神経運動伝導速度は38m/s以上.脳脊髄液蛋白は正常または軽度増加.神経生検は主に軸索変性である。 .
(iii) 病態解析
CMTは単発性の遺伝病で.分子遺伝学の進歩により.少なくとも36のタイプが局在し.そのうち24のタイプは原因遺伝子がクローニングされている。 CX32（gap junction protein 32）遺伝子があり.CMT患者の約50％は.この3つの遺伝子のいずれかに変異があることが原因です。 CMT1Aの大部分は.17p11.2領域のPMP22遺伝子を含む1.5Mbの大きなDNAセグメントにおける反復性突然変異によって引き起こされ.PMP22遺伝子の点突然変異はそれほど多くはない。PMP22遺伝子の反復性突然変異が疾患を引き起こすメカニズムは.遺伝子の用量効果に関連し.点突然変異は機能獲得メカニズムによって起こる場合とドミナントネガティブなメカニズムで起こる場合とがある。 点変異は.機能獲得機構によるものと.ドミナントネガティブ効果によるものとがある。
膜貫通型接着タンパク質MPZをコードし.末梢神経ミエリンタンパク質全体の50-60%を占めるMPZ遺伝子に変異があると.機能喪失メカニズムにより正常タンパク質全体が減少し.CMT1Bの表現型になると考えられている。 CX32遺伝子の変異は.機能的なチャネルを形成しないか.チャネルの孔が小さくなり.チャネルが開く確率が低下するため.cAMPなどのセカンドメッセンジャーの伝搬に影響を与え.ミエリンの維持に必要な遺伝子の発現が変化することにつながる。
その他.CMT1Dを引き起こすEGR2（早期成長反応タンパク質2）遺伝子.CMT2Eを引き起こすNEFL（神経フィラメント軽鎖）遺伝子.CMT2Fを引き起こすHSP27（低分子熱ショックタンパク質27）遺伝子.CMT2Lを引き起こすHSP22（低分子熱ショックタンパク質22）遺伝子.GDAP1（ガングリオシド誘導分化関連タンパク質）遺伝子などが.あまり一般的ではないですがあります。 その中で.CMT2L型は.中南大学湘雅病院神経科の唐北槎教授によって局在化.クローン化されたものです。 分子遺伝学的手法の応用により.PMP22ラージセグメントリピート変異や点変異.MPZやCX32遺伝子変異の解析が可能になり.CMT患者の50％で遺伝子診断ができるようになった。
(iv) 鑑別診断
1.遠位型筋緊張性ジストロフィー：遠位四肢の筋力低下と重症筋無力症の進行性上方進展で.成人発症.筋原性障害筋電図.運動NCV正常などで鑑別される。
2.遠位型脊髄性筋萎縮症：筋萎縮症の分布や経過はCMT2とよく似ていますが.本症では感覚障害はなく.筋電図から前角の障害が見つかることもあります。
3.筋萎縮を伴う遺伝性運動失調症：Roussy-Levy症候群とも呼ばれ.小児期に始まり.ゆっくりと進行し.腓骨筋萎縮.反り足.側弯.四肢の腱反射の低下または消失.運動NCVの低下が見られるが.立位不安定.歩行ふらつき.手の震えがある。 運動失調など
4.慢性炎症性脱神経性ポリープ状末梢神経障害：比較的進行が早く.脳脊髄液蛋白量の増加.プレドニゾン治療が効果的。
5.遺伝性圧迫性神経障害：軽度の外傷後に四肢のしびれや脱力が再発し.神経伝導速度のびまん性低下を伴うもの。
治療計画】について］
病気の進行を回復させたり遅らせたりする有効な治療法はありません。 ビタミンB.ビタミンC.エネルギーコンビネーション.漢方薬.理学療法などが試されます。 足の下がりを矯正する装具や.足を安定させるための整形外科手術が有効な場合があります。 若い患者さんでは.病気の進行に関する教育や.職業カウンセリングを行うことが有効な場合があります。 分子生物学的な研究の継続と遺伝子治療が.治療への希望をもたらすかもしれません。
予後評価
経過は緩やかで.予後は良好です。 ほとんどの患者さんは.車椅子に依存することなく.基本的なセルフケアを維持することができ.通常の生活を送ることが可能です。 職業教育.整形外科治療.症状管理は.患者さんのQOLを向上させることができます。
[ディスチャージアドバイス】です。］
機能的な四肢の配置に注意を払い.過労や外傷を避け.長期的な支持的対症療法を行う。 持病のある方は.病気の胎児の出産を避けるため.遺伝子診断.遺伝カウンセリング.出生前診断が推奨されます。