I. 肝臓癌に対するアブレーション治療の国内外における現況
近年.画像誘導下での焼灼術が肝臓がんの治療に重要な役割を果たしており.中でもラジオ波焼灼術（RFA）とマイクロ波焼灼術は.低侵襲で手術が容易で.腫瘍の凝固・不活性化を効果的に行えることから.肝臓がんの治療において飛躍的な進歩を遂げています。 米国国立包括癌ネットワーク（NCCN）の2008年版や日本外科学会の肝細胞癌診療ガイドラインでは.RFAは手術.肝移植と並んで肝癌の最も重要な治療法の一つとして位置づけられており.中国の肝癌専門家である学者の唐沢勇や呉孟超は.早くも2002年に全国癌会議で肝癌に対するアブレーション治療を提唱.2006年からシンポジウムを開催しています。
国内外のほとんどの文献では.RFAは小さな肝細胞癌の不活性化にしか効果がなく.腫瘍が3,0cm以上の場合.壊死率は48%~56%に過ぎないと報告されています。 アブレーションの熱領域が制限されるため。 重要な臓器構造に隣接する危険な部位の腫瘍や血管に富む腫瘍に対しては.RFAは再発しやすく.治療後の合併症率が高い。多くの要因がRFAの有効性とその適用に影響を及ぼす。
現在.アジア諸国やヨーロッパ諸国で使用されているアブレーションガイド付き穿刺法の多くは.超音波または超音波フュージョンナビゲーション法.造影超音波（CEUS）.カラードプラ超音波などの関連技術と.主にアメリカやヨーロッパ諸国ではCT/MRガイドが使用されています。 超音波ガイド下経皮的RFA治療は.主に外来治療室や手術室で行うことができます。超音波の多断面走査により.3次元的な位置決めを行い.全体的に重なった切除を誘導できます。穿刺経路を柔軟に選択でき.重要な血管構造を避けて針を誘導できます。針の深さや隣接臓器との関係も多角的にリアルタイムに観察でき.切除治療過程をリアルタイムで監視でき.出血などの合併症を敏感に検知して切除・止血誘導をすることが可能です。 超音波で誘導された正確な切除により.正常な肝組織へのダメージを軽減することができます。 局所焼灼療法は肝機能への負担が軽く.体の回復が早いため.一般に肝内転移を起こすことはありません。 また.超音波ガイド下アブレーションは.放射線がない.低コスト.操作が簡単という利点があり.局所肝細胞がんや再発がんの治療において重要な役割を果たすため.この技術は医師や患者さんに徐々に認知されてきています。
国内治療の進捗状況
1.難治性腫瘍に対するRFA治療。 中国における肝臓がんの年間発生率は高く.大きな腫瘍が多く.中・末期が多く.肝硬変との合併も多く.約70％が外科的切除で失われていると言われています。 これらの難治性肝細胞癌に対して.当センターでは以下の追加プロトコール戦略を採用しています。
大きな腫瘍の転帰を改善する。 大きな腫瘍に対しては.多病巣重複計算方式を採用し.最小の切除巣で最大の範囲の腫瘍を効果的に不活性化します。 基本的な要素として.切除巣の数の計算.切除巣の位置のパターン.合理的な切除手順がある。 このプロトコルは.画像誘導下で大きな腫瘍を切除し.簡単に全体的な不活性化を得るために使用されます。 近年.腫瘍の大きさや形状に合わせて2～3本の電極針を敷設し.有効距離の電極間で交互に対流循環させ.大きな腫瘍をコンフォーマルに凝固させながら切除を完了するマルチニードル2電極低温循環アブレーションシステムが新たに開発されました。 多施設共同研究において.経皮的アブレーションで不活性化しにくい.外科的切除が困難.切除後の肝予備機能が不十分となりやすい大型腫瘍に対して.術中RFAまたは経動脈的化学塞栓療法（TACE）後の術中RFAを行い.その安全性と有効性を予備的に確認しました。 また.無水エタノール注入と組み合わせたRFAは.7,0cm以下の肝細胞癌に有効であることが報告されています。
特殊部位腫瘍の個別化治療。 外科的に切除できない胆嚢.腸管.横隔膜に隣接する腫瘍に対して.約40％の患者さんが経皮的RFAを必要とします。 大きく分けると.肝臓を周囲の構造物から切り離すための水の局所注入.隣接する腫瘍に合わせた針の配置スキームの設計.針の持ち上げや拡大などの戦略により.不活性化率を向上させ.周囲の臓器への火傷を減らすことができます。 術中または腹腔鏡下RFAが可能であれば.これらの腫瘍や肝臓表面の大きな腫瘍の適切な治療が容易になります。
血の気の多い腫瘍の治療方針。 腫瘍の血液供給をコントロールするためにTACEを1~2回使用することで.RFAの効果を高めることができます。TACE効果が不十分で血液供給がまだ豊富な難治性腫瘍の場合.再発や転移を起こしやすくなります。 TACEの結果が良好な難治性腫瘍の場合.血液供給がまだ豊富で.再発・転移しやすい。 RFAを単独で行う場合.まず小さな高エネルギーの球を使い.カラードップラー超音波で腫瘍の血管が入り込んでいる部分を「基盤・凝固」させる。
難治性肝癌の治療に有効であることが示されています。 不活性化率は.隣接胆嚢腫瘍巣で93.5％（58/62）.隣接横隔膜で92.5％（123/133）.隣接腸管で92.4％（61/66）.隣接大血管で93.2％（68/73）であった。
2.中・後期肝細胞癌に対するRFA治療の可能性。 また.RFA治療の可能性も検討すべきホットスポットです。 これらの患者の一部では.センターが腫瘍の生物学的挙動と治療前の患者の状態に応じて治療法の妥当な組み合わせを決定している。例えば.多発性腫瘍や血液供給の豊富な大型腫瘍に対しては1～2回のTACEセッション後に緩和的RFAを行い.RFA前に腫瘍の切除と不活性化の実現可能性を十分に評価し.定期的に肝臓保護治療を行い.治療中は定められたプロトコルと対策で十分な切除を行い肝臓組織や大血管への障害を軽減し.治療前にRFA実現可能性を十分に評価した上で治療を行っている。 治療後は.肝保存療法と抗ウイルス療法を中西医学的に採用し.積極的な経過観察.再発転移の早期診断.適時の再切除など一連の積極策をとっています。 RFA後の早期腫瘍不活性化率は90.9％（120/132例），重篤な合併症は2例（2.2％）で，関連死亡例はなく，追跡期間は3～129カ月であった。 129ヶ月の追跡調査において.局所病変の再発率は15,2%（20/132）.1年.3年.5年の全生存率はそれぞれ83,3%, 48,3%, 21,9% で.中央値は35ヶ月であった。 この治療結果により.RFAが中程度から進行した肝臓がんの一部の患者さんの生存期間を延長させる効果があることが確認されました。
当センターでは.手術.TACE.肝移植の機会を失った肝癌患者に対し.肝機能Child-PughグレードCの13例（17病巣）に緩和的RFAを施行した。 1.2.3年後の生存率はそれぞれ53.8%.30.8%.15.4%と高かったが.合併症率が13.6%（3/22）と高く.直径>5.0cm HCC1例である。 を発症し.2ヵ月後に肝不全で死亡した。
外科的切除後の再発癌に対するRFAの有効性は証明されている。 当センターの術後再発がん患者群（103例）において.RFAとTACE併用治療群の1.3.5年生存率はそれぞれ88.5%.64.6%.44.3%で.RFA単独治療群（73.9%.51.1%.28.0%）よりわずかに高かったが.その差は統計的に有意ではなかった。併用治療群の効果はTACE単独治療群の効果（65.8%.38.9%.19.5%）より有意に高いことが示された。 (38, 9%, 19, 5%).
RFAは.肝移植患者の待機期間中の標的治療または局所治療として.肝移植を成功させるだけでなく.再発率の低下と無腫瘍生存期間の延長を目的とした代替治療法です。 肝移植後の再発に対しては.肝機能が良好でサイズが大きく.経過観察と早期診断を重視するため.複数回のRFA再治療は可能であり.注目に値する。
III.既存の問題点
中国における肝臓がんに対するRFA治療の普及には.以下のような多くの問題が存在します。
1.アクセス方式が明確でない。 現在.中国のクリニックでは.RFAやマイクロ波焼灼術が盛んに行われ.外科.腫瘍科.消化器科.インターベンション科.画像診断（放射線CT）.超音波診断など.さまざまな分野の医師が手術を行っています。 この新しい技術を使いこなすためには.臨床内科・外科・インターベンション医として.腫瘍の大きさや範囲を判断する画像診断と画像誘導によるインターベンション穿刺の技術に注意を払い.特に腫瘍の生体挙動を把握して適応を選択する必要があり.画像診断医は患者の肝機能や全身状態を適切に評価し.インターベンション治療の適応と適切な併用治療法を選択することに注意する必要があります。 まとめると.アブレーション治療を成功させるには.臨床医と画像診断医の長所と思考概念を統合し.いかに統一し普遍化するか.治療のためのアクセスシステムを早期に決定することである。
2.画像誘導下アブレーションへの配慮が不十分である。 経皮的アブレーション治療を選択し.治療の基本条件を満たした方は.まず.腫瘍の数や性状.亜巣の有無.形態的境界が明確であるかどうか.浸潤の程度など.適切な画像手段（CEUS.強調CT.MRI）により腫瘍の局所状況を把握し.特に腫瘍と大血管.周囲臓器の関係を確認して治療目的を設定する必要があり.治療計画.アブレーションの方法.クロス ということを確認するために.新しい技術であるCEUSが使用されるようになりました。 現在.新しいCEUS技術の応用により.腫瘍の生物学的力や浸潤範囲を判断できることが確認され.RFA治療において重要な役割を担っている。
3.正規の技術教育機関がないこと。 現在.中国では百以上の病院が切除腫瘍治療法を実施していますが.手術技術レベル.治療経験.器具設備.患者の病気の程度に大きな差があることから.治療効果にばらつきがあり.再発率や合併症率が高いのが現状です。 新しい技術であり.多職種が参加する新しい学問であるため.現在の普及活動は.各病院や学会が主催する講演会や手術見学会などに限られており.「場当たり的」とも言える状態です。 標準化された治療技術のトレーニングは.政府の関連する保健部門が取り組むべき問題であり.中国の国情に照らして特に急務であると言えるでしょう。
4.各国の事情に合わせたガイドラインの策定が必要。 臨床患者の多くは肝予備機能が低下し.非小型肝細胞癌のため外科的切除ができないので.中国の肝細胞癌患者におけるRFA適応の範囲は外国よりも広いかもしれない。 抗癌剤学会肝癌共同研究班と衛生部医務局長が組織した国内の専門家は.包括的な文献を基に.適応症について繰り返し議論しています。≤3個の癌病巣.最大の病巣≤3,0cmはほとんど局所根治効果が得られ.直径5,0cm以下の単一血液供給不足肝癌（外科切除後1年の再発癌も含む）も多巣重複切除プロトコルと戦略で不活性化効果を得ることができるのです。 著者らは.中国において.局所焼灼は.腫瘍の周囲に明確な包絡線または境界線と十分な安全域があり.肝機能Child-PughグレードAまたは部分グレードBで.肝外転移がない.直径6.0cm以下の局所腫瘍に緩和できると考えています。
上記の「中国基準」は.多施設共同前向き研究の結果ではまだ裏付けがなく.普遍的な改善を前提にした技術教育が早急に必要である。
5.最適なRFA治療のコンセプトがないこと。 これには.適切な適応症のスクリーニング.正確で適切な腫瘍不活性化を達成するためのアブレーションプロトコル戦略の設定と正確な針の配置技術.すなわちRFAを腫瘍不活性化の主要手段として（他の複数の治療が失敗または効果がない場合の補完手段としてではなく）扱うことが含まれます。 しかし.最良の切除治療結果を追求できないことは.現在.臨床上よく見られる現象です。
IV. 展望
肝臓がんに対する画像誘導低侵襲焼灼術は.効果的で低コスト.回復も早いことから.多くの患者の延命と良好なバイタルサインやQOLの獲得を可能にしただけでなく.繰り返し治療が可能なことから.患者の病気治癒への信頼も高まっています。 治療技術の発展に伴い.この治療を受ける患者さんも増えており.中国での応用が期待されています。 様々な画像技術の指導のもと.正確な切除と術中のリアルタイムモニタリングを重視し.標準化されたRFAプロトコルを開発することにより.肝癌や術後再発癌の非外科的適応に対する効果を向上させ.適用範囲を拡大することができます。 切除技術の習熟に伴い.エリオ切除.レーザー切除.化学的切除.不可逆的エレクトロポレーション.粒子線注入.内部照射などの新しい切除技術が開発・適用されていることが臨床研究により確認されています。 ブラキセラピー.バイオセラピー.フォトダイナミック.高密度焦点式超音波などの治療法が臨床の場で検討され始めています。 近年の医用画像誘導技術の発達により.より正確なターゲティングとより迅速で良好な切除が可能となり.肝臓がんの包括的治療に重要な役割を果たすと期待されています。
RFAの開発の方向性としては.標準的な複合治療モデルの確立を推進することに重点を置く必要があります。 境界がはっきりしない.5,0cmを超える.多中心由来の非外科的肝細胞癌に対しては.外科的治療とインターベンション治療を組み合わせることがより重要です。例えば.外科的切除と局所切除を組み合わせて.腫瘍を持たない肝臓組織へのダメージを軽減します。血液供給の豊富なヒ素腫瘍に対しては1~2回TACEを行って「熱吸収効果」の影響を抑え.RFA不活性化の改善とTACE回数の低減を図ることができます。 血の気の多いヒ素腫瘍の場合.「熱沈着効果」を抑え.RFAによる不活性化を改善し.TACEの回数を減らすために1～2回のTACEを行います。 近年.RFAと感熱性リポソーム化学療法との併用が徐々に効果を発揮しています。 著者らの結果.大きな腫瘍の不活性化効率を向上できることが確認された。
切除が困難な腫瘍に対して.外科的切除とアブレーション療法を併用したり.術中にアブレーションを行うことは.肝がんの予後を改善するために無視できない技術である。 しかし.術中ガイド下穿刺位置確認技術は.現在未熟であり.広く普及していないのが現状です。 そのため.外科医に超音波検査や術中の走査・穿刺技術のトレーニングを行うことは必要なスキルベースであり.関係部署によるプロジェクトの早期実施が.より深く効果的に技術を普及させることになります。
腫瘍切除治療技術の臨床応用を標準化し.医療の質と安全を確保し.腫瘍患者により効果的にサービスを提供するために.衛生行政は切除治療ガイドラインに関する専門作業グループを設置し.腫瘍切除治療技術の管理および技術ガイドラインに関するトレーニングプログラムを開発し.切除治療トレーニングセンターを設置する必要がある。 その上で.多施設共同研究を組織し.エビデンスに基づく医療の成果を応用して.国情に沿った.適用しやすい肝癌の低侵襲切除治療モデルを確立する必要があります。