原発性肝癌（PHCC）の治療は外科的切除が最も有効であり.TACE（経皮的肝動脈カテーテル化学塞栓療法）が最も広く用いられており.RAFやPEIは肝細胞癌治療の有効な補助手段となる。原発性肝癌治療の原則は.様々な方法を順次統合し合理的に使用すること。TACEの利点は.肝癌病巣の進行抑制.外科切除ができない肝癌治療.病変部位の TACEは.肝細胞がんの進行抑制.手術不能な肝細胞がんの治療.2期的外科切除を目的とした病巣の縮小などの利点があります。
現在.切除不能な中・進行性肝細胞がんに対する主な治療法として認められているのがインターベンション治療で.腫瘍の増殖を抑制し.患者の生存率を向上させるという大きな成果を上げています。 TACE後の腫瘍や正常組織の虚血や低酸素により.腫瘍細胞や正常な腫瘍周囲細胞がVEGFやFGFなどの血管新生促進物質を分泌し.腫瘍血管側副血行の形成が起こりTACEによる再治療の難度が上がることが研究で明らかにされています。
これらの要因には.他にも以下のような副作用があります。
(1)血管透過性が高まり.転移の可能性が高くなる。
(2) 腫瘍のアポトーシスが阻害され.残存腫瘍細胞が長寿になること。
(3) 腫瘍の増殖促進作用があり.再発しやすい。
TACE後の血管新生を抑制する戦略には.以下のようなものがあります。
(1) 塞栓療法では.分割塞栓を行うなど.できる限り徹底した治療を心がける。
(2) 超選択的カニュレーションによる強力な塞栓剤の使用：例：ヨード油＋無水エタノール。
(3) TACE後の局所アブレーション治療の追加.特に腫瘍周囲の効果的な局所治療に留意する。
(4) 抗血管新生療法の追加。
TACE後の残存肝細胞癌細胞と正常肝組織細胞における遺伝子発現の変化を示す研究結果があり.その一部は治療への適応を促進し.一部の肝細胞癌細胞を以下のように「虚血耐性」「塞栓耐性」にしていることが示されています。 (1)TACEは残存肝細胞癌細胞を促進する可能性がある。
(1）TACEは残存腫瘍細胞の血管新生関連因子の発現を促進することができ.我々の動物実験では.TACE後の残存肝腫瘍巣でVEGFとbFGFの発現が亢進し.微小血管の密度が増加することが確認されています。 の発現が増強された。
(2)TACE後の非浸潤性腫瘍細胞の増殖活性の亢進。
(3) 肝臓の非浸潤部分は.TACE後に代償性過形成と増殖活性の亢進を示した。 これらのことは.TACE後に残存する肝細胞癌の再発・転移の可能性が高まること.また正常な肝組織も肝発癌の可能性を持っていることを示唆しています。 現在.TACE後の残存肝細胞癌の生物学的挙動に関する研究は始まったばかりで.まだ未解決の問題が多く残されています。
TACEを行ったPHCC患者の1〜3年後の生存率は.それぞれ60.4%.42.9%.28%でした。 TACE治療後の腫瘍縮小・二期切除は約6.2％〜11.2％を占め.二期切除の5年生存率は小型肝細胞癌切除のそれとほぼ同じであった。 複数回のTACEと包括的な治療により腫瘍が縮小・消失し.現在までに10～20年以上生存している症例もあり.根治的な効果を達成しています。 外科的切除が可能な肝細胞癌に対して.手術前にTACEを行うかどうかについては.国内外で見解が分かれています。
TACE後.73％の肝がん患者の腫瘍組織の50％以上が壊死しているものの.完全に壊死しているのは5％に過ぎず.残ったがん細胞はより強い増殖力と浸潤力を持つ.あるいは生み出すことが研究により明らかになっています。 例えば.TACE後短期間で多発性あるいはびまん性の播種病巣が出現し.場合によっては肺に多発性転移が現れること.また.肝細胞癌の結節周辺や被包下に生存癌細胞が存在し.周囲の側枝への血液供給が急速に確立することにより.残存癌組織が急速に増殖することが多く.肝細胞癌の患者さんは肝硬変や門脈圧亢進などを伴うことが多く.TACE後はほとんどの患者さんに肝機能障害が生じ.中には上部消化管出血や肝不全が起こることがあることです。 さらに.腫瘍の大きさ.血液供給.患者さんの肝機能なども.TACEの効果に影響を与える要因です。
以上のことから.手術不能な原発性肝細胞癌に対しては.まず患者の状態を総合的に検討し.様々な治療法の長所と短所を組み合わせて総合的な治療を実施することが最も有効であり.今後は悪性腫瘍の治療において総合介入治療がトレンドとなると考えられます。 肝細胞癌治療のブレークスルーを達成するためには.様々なインターベンションの手法を分子生物学や臨床のハイテクノロジーと組み合わせて.肝細胞癌の臨床効果を効果的に向上させる必要があります。
オーストラリアでは.Chuaらが切除可能な肝細胞がんに対するTACEの術前投与について.近年発表されたすべての臨床研究文献を系統的にレビューしました。 文献中.計3927例を数え.そのうち1293例にTACEを術前に投与し.両群の術後DFS（無腫瘍生存）.OS（全生存）.病理標本の壊死率.手術死亡率を分析した結果.次のように結論付けられました。 しかし.より多くの臨床文献によると.切除可能な肝細胞癌.特に早期肝細胞癌や肝硬変の背景を持たない肝細胞癌の患者に対して.TACEの術前投与は推奨されないとされています。 切除可能な肝細胞癌に対するTACEの術前投与は.患者の長期生存率を低下させ.また腫瘍の進行や肝不全を引き起こす可能性があります。
私たちの経験では.肝予備機能が低下している患者さん（ICGR15＞25％）.切除によって患者さんの許容範囲を超えて肝容積を失う可能性のある巨大な腫瘍.手術に耐えられない高齢の患者さん.肝臓への転移が疑われる患者さんにはTACEが選択される治療法です。 TACE後の腫瘍側副血行路の確立は.肝がんの再発・転移や肝がん患者の予後不良の大きな要因となるため.注意が必要です。 TACE治療により肝外側副血行路の確立を誘導できるのは.3-4回で17.9%.5-6回で56.4%.TACEによって肝臓腫瘍組織が完全に壊死することは難しく.第2期に切除した腫瘍標本では壊死率が約22%であり.第2期に注意すべき点は 外科的切除時のTACE患者さんには.以下のような特徴があります。
1.複数回のTACE治療後に.術中に病変部周辺のより明らかな癒着が形成されること。
2. 肝炎や肝硬変の背景を持つ患者さんでは.肝病変周囲の炎症性癒着がより顕著になります。
3.TACE治療後.腫瘍体積は有意に減少するが.術中の腫瘍の線維性包絡線がはっきりしない。
4. TACE治療後.肝組織がもろくなり.外傷面が出血しやすくなる。
5. TACE治療後の肝臓の機能状態は.腹水.胸水.低タンパク血症などの肝機能障害の術後合併症が起こりやすい。
6. TACE後の残存肝癌の再発・転移の可能性が高まる一方.肝炎肝硬変を背景にした肝組織も肝細胞発癌の土壌を持つ。
7.残存肝癌病巣の生物学的挙動が患者の長期生存に与える影響は重要である。 したがって.TACE治療後に2期手術の機会が与えられた患者さんは.積極的に外科的切除や完全治癒が可能なラジオ波焼灼療法を選択すべきであり.包括的治療のみが肝がんの臨床転帰を改善することができるのです。