下部食道造影剤による破裂静脈瘤出血は.依然として門脈圧亢進症患者の生命を脅かす最も重大な合併症である。現在.内視鏡的硬化療法や血管結紮術.TIPSSが選択治療となっているが.多くの患者が再発したり.再出血のために緊急手術を必要とし.その死亡率は大きく上昇している。死亡率は30％から50％と高くなることもあります。 肝硬変性門脈圧亢進症患者の多くは全身状態が悪く.外科的外傷や術後合併症を軽減するために.理論的には低侵襲手術に適しています。腹腔鏡技術の成熟と超音波ナイフ.結紮速度血管閉鎖システム（Ligasure）ランペクトミー直線切断吻合器（Endo-GIA）などの器具の使用により.この種の手術は成功裏に行われるようになりました。動物実験でも安全性と実施可能性が確認されています。しかし.出血傾向.巨大脾臓.巨大側副血行路の臨床的管理は.完全腹腔鏡下門脈奇形郭清の難しい一面を残している。 腹腔鏡手術の適応は基本的に開腹手術と同じであるが.上腹部の手術歴.著しい末梢炎症.グレードCの患者などは依然として腹腔鏡手術の禁忌である。 術中出血は腹腔鏡下睾丸摘出術のより重大な合併症であり.開腹手術の中間原因の一つであり.術中の脆弱な静脈瘤からの出血防止は手術の成否の鍵となり.真剣に取り組まなければならない。当院では通常Ligasureを使用して短い胃管を分離していますが.7mm以下の血管であれば安全に切断でき.直径12mmまでの血管でも安全に閉鎖することが可能です。静脈瘤に加え.脾臓の組織は脆く壊れやすいため.把持が難しく.これも手術中の出血の原因となっています。出血は主に脾臓の上極と脾門に集中し.この部分は短い胃血管に近接しており.体位を適切に調節して最適な露出ができるような深さである。このグループの1例では.短胃動脈の処置中に不用意に脾臓上極が断裂し.1000ml近い出血があった。 腹腔鏡下門脈郭清は心窩部周囲の血管を完全に郭清する必要があり.特に高位食道枝と左季肋部静脈は露出が困難であるため.十分な露出ができず不完全な処置となり.術後の上部消化管再出血の原因となることがある。高位食道枝を剥離・郭清する場合は.心窩部の右側に沿って下部食道の右後部を遡上するように行う必要がある。安全のため.数少ない深部に隠れた異所性高食道枝を見逃さないように.心窩部より5cm以上上方で剥離するのがよい。左季肋下静脈は単独あるいは枝分かれして下部食道の左筋層に入り込んでいることがあるので.正確に処置する必要がある。 手術の最後には.巨大脾臓の入った標本袋を右上腹部小切開で引きずり.吸引器で脾臓の血液を吸引し.脾臓を細かく切断して摘出するのが普通である。また.白線から腹部へ剣状突起下を切開して脾臓を摘出することも可能です。 胃壁への血液供給障害により.術後に胃壁穿孔を起こすケースが少なからずありますが.これは手術の重大な合併症であり.重く受け止めなければなりません。術中にLigasureや超音波ナイフを当てる際には熱源の安全距離を2mm以上確保し.血管を剥離する際には隣接組織を損傷しないよう適切に解放し.十分に露出させる必要があると考える。胃冠状静脈の剥離時に出血する小卵巣肥大も.ブラインド縫合を行うと胃の血液供給に影響を与える危険性があり.避けなければならない。 手技による腹腔鏡下脾臓摘出術＋門脈郭清は国内外から報告されている。ハンドアシスト時の脾臓上部のコントロールは出血のため比較的容易であるが.スペースを占拠し明らかに術野に影響を与え.手術全体の円滑な運営に影響を与える。完全腹腔鏡手術は.視野が広く.外傷が少なく.痛みが少なく.患者の生理的機能の回復が早く.器具のコストも節約できる。しかし.術中には助手の暗黙の協力が必要である。 このグループの予備的な結果は.完全腹腔鏡下脾臓摘出術＋門脈郭清が技術的に安全で実現可能であり.明確な有効性と低侵襲手術の長所.幅広い応用展望を持つことを示しています。