心原性脳塞栓症（CBE）は.心原性塞栓症が循環器系を介して転位し.関連する血液供給部位の脳機能障害を引き起こす脳塞栓症であります。 脳塞栓症の塞栓の約4分の1は心臓から発生すると言われており.心臓弁膜症はその重要な要因の一つである。 障害や死亡率が高く.臨床的な治療が困難なため.心臓外科の重要なテーマとなっています。 1999年6月から2008年10月までにCBE患者42名に心臓弁置換術を施行し.その手術成績.手術時期.周術期管理について経験をまとめたものである。
1.データおよび方法
1.1 クリニカルデータ
このグループの症例数は42例で.男性25例.女性17例.年齢は28〜64歳.平均年齢は45.5歳.罹病期間は0.5〜30年であった。 リウマチ性心疾患31例（僧帽弁狭窄症または閉鎖不全症20例.大動脈弁狭窄症または閉鎖不全症7例.僧帽弁および大動脈弁複合病変4例.三尖弁複合病変18例.左心房血栓症22例）.感染性心内膜炎11例（僧帽弁フラブ7例.大動脈弁フラブ4例）である。 NYHAクラスIIが17例.クラスIIIが19例.クラスIVが6例.洞調律が10例.心房細動調律が32例.時折早発の心室拍動が4例であった。 42例中42例で術前に脳塞栓症の既往があり，うち5例は2回，1例は3回の脳塞栓症の既往があることが明らかとなった． 脳塞栓症の合併から手術までの期間は2週間から9年で，1年以上8例，半年から1年11例，半年未満23例（1カ月未満3例，1～2カ月7例を含む）であった．入院時に脳塞栓症の後遺症を残した患者は35例で，左半身不随14例，右半身不随21例，意識障害2例，言語障害18例であった．
1.2 手術の方法
心臓弁置換術は，全例中等度低体温，中等度血液希釈体外循環下で行われ，僧帽弁置換術27例，大動脈弁置換術11例，僧帽弁・大動脈弁複合術4例，三尖弁形成術18例，左房血栓除去術22例とした． 体外循環で灌流圧を60～80mmHgに維持し，激しい血圧変動と高灌流圧を防止した．
1.3 周術期管理
術前の頭蓋CT検査は.梗塞の位置.範囲.大きさ.脳浮腫を判断するためにルーチンに行われ.心エコー検査は心臓弁の状態.左房血栓や弁の冗長性が残っているかどうかを判断するために行われました。 術後は精神状態や瞳孔の状態.心機能などを注意深く観察し.呼吸器系のケアを強化する必要があります。 精神神経症状の場合.脳出血や塞栓症なのか.一過性の精神症状なのか.早期に判断することが重要です。 左心房血栓がある場合は.血栓除去後の粗い外傷面に新たな血栓が形成されないよう.術後できるだけ早い時期に抗凝固療法を行う必要があります。
1.4 フォローアップ：すべての患者は.外来での診察.電話.フォローアップの手紙によってフォローアップされた。
2.実績
2.1 術中の状況
グループ全例が体外循環下での心臓弁置換術と左房血栓除去術を完了した。感染性心内膜炎患者11例では.0.3～1.5cmの緩い菌塊を中心に.3例で環状動脈に浸潤し.3例で葉身穿孔を伴う弁冗長性を解消した。手術中に冗長性を徹底的に取り除き.浸潤部はヨードホールを繰り返し塗り.抗菌薬を含む生理食塩水を流して機械弁用抗菌薬で漬け込み.抗菌した。 塗布後
2.2 術後の状況
術後の平均在院日数は12.5日であった。 術後早期（30日以内）の死亡例は4例で.術後死亡率は9.52％.死因は以下の表1の通りであったが.それ以外の患者は無事に退院した。
術後に非致死性の精神神経系合併症が4例あり.その臨床症状および原因を表2に示す。
術後肺感染症5例.気管切開1例を含む気管支鏡吸引13例.急性腎不全合併死亡1例で.残りは治療により治癒した。
2.3 フォローアップの結果
術後1カ月以上経過して頭部外傷による頭蓋内出血で1例.3年後に脳出血で1例.5年後に肺癌で1例.6年後に心不全で2例が死亡したが.残りの症例は順調に生還した。
3.ディスカッション
心臓弁膜症は脳塞栓症の重要な因子であり.心機能改善のために弁置換を必要とする患者も多いが.脳塞栓症後の体外循環下での心臓弁置換は脳再塞栓や出血を起こしやすく.術後に様々な合併症を起こしやすいと考えられる。 7].
3.1 手術のタイミング
心臓弁膜症の程度.心臓の機能状態.脳塞栓の程度と回復度合いから手術のタイミングを判断することは心臓外科医のコンセンサスであるが.臨床の現場では難しい選択である。 脳塞栓後の治癒過程は.一般に水腫.吸収.瘢痕の段階を経て6～8週間を要するため.脳梗塞部位の水腫や出血の悪化をできるだけ避け.再塞栓を防ぐためには.原則として脳塞栓後2カ月以上経過してから心臓手術を行うことが比較的安全であると考えられます。 当グループでは.脳塞栓症から2ヶ月以上経過した患者32名が手術を受けているが.2ヶ月以内に心臓弁置換術を受けた患者はまだ10名（23.8%）で.そのうち3名は心機能クラス4の急性心不全で保存療法の結果が悪く.3名は空洞性梗塞で大きな後障害はなく.4名は一過性の意識消失や言語障害があり四肢片麻痺から迅速に回復し梗塞焦点も大幅に縮小している 4例では.片麻痺の急速な回復と梗塞の大幅な縮小が認められた。 この10名のうち2名は術後に死亡し.1名はキャビアアレルギー.もう1名は術後の脳出血と脳ヘルニアが原因であったが.残りは順調に回復している。 この結果から.脳塞栓症後2ヶ月以内の手術のリスクは許容範囲内であると思われます。 したがって.以下のような症例では.脳塞栓症後のできるだけ早い時期に手術を手配することができると考えています。
1.心機能クラスIVの急性心不全で.保存的治療の効果が乏しい場合。
2.梗塞巣が小さく.片麻痺が軽い.または片麻痺が急速に回復する。
3.左房血栓や弁膜症の冗長性があり.短期的に再エンボリズムの可能性がある場合。
3.2 周術期管理
片麻痺の患者.特に重度の片麻痺の患者には.四肢機能運動や呼吸機能運動を強化し.条件が許せば高気圧酸素治療を行う。左房血栓症の患者は.短期的に手術を考慮しない場合.再エンボリズムを防ぐためにワルファリン抗凝固療法を行うことが可能である。 体外循環における脳出血の発生率は.脳塞栓症後に有意に高くなることが文献で報告されています。 したがって.脳出血や脳浮腫を避けるために.体外循環における高い灌流圧や灌流圧の著しい変動.過度の血液希釈を避けること.脳塞栓後早期に手術した患者では.術中ヘパリンを適切に減量して頭蓋内出血の可能性を低減すること.脳細胞膜の安定性を改善し脳浮腫の発生を抑えるためにホルモンの量を適切に増やすこと.左房血栓の疑いに対しては体外循環確立中に穏やかな動きをさせること.などが求められる その際.心臓の過度な圧迫を避け.血栓の脱落を防ぐため.大動脈ブロック前に左心ドレーンの挿入など左心腔の操作をしないよう.穏やかに行うこと。 手術中は.心耳や肺静脈ポートに血栓が残っていないか特に注意し.生理食塩水をたっぷりかけて血栓を徹底的に除去します。 一般的には左心耳を縫合閉鎖し.左心房が巨大な場合は左心房折りたたみを行うこともあります。 弁膜の冗長性を伴う感染性心内膜炎では.冗長性を完全に除去し.弁や環状部の重度の石灰化では.石灰化プラークが外れないよう.可能な限り除去する必要があります。