鼠径ヘルニアは.鼠径部に発生する腹部外ヘルニアで.食道ヘルニア.腹壁ヘルニア.大腿ヘルニア.さらに稀に血管周囲大腿ヘルニアがある。
また.鼠径ヘルニアは.あらゆる種類の腹部外ヘルニアの中で最も多く.60歳以上の有病率は1～5％程度とされています。
理論的には.中国では毎年300万人以上の成人の鼠径ヘルニア患者がおり.控えめに見積もっても100万人を下らない治療が必要とされています。
しかし.実際には.この数字よりもはるかに少ない患者さんが受診されています。 I.
中国における鼠径ヘルニアの現状
ご存知のように.人間の組織や臓器が.正常な解剖学的部位から.先天性あるいは後天性に形成された正常あるいは異常な開口部や欠損部などの何らかの弱い部位を通って隣接部位に侵入する状況を.総称してヘルニアと呼んでいます。
鼠径ヘルニアの場合.鼠径部の腹壁に欠損があり.ヘルニア嚢構造が体表に向かって突出しているため.手術以外の治療ではほとんど治癒しないことが明らかです。
鼠径ヘルニアは仕事や生活.QOLに大きく影響することが多いですが.多くは陥没するまで深刻な症状や命にかかわるような状態にならないため.初期の段階で手術を選択せず.何らかの非手術的な治療に頼る患者さんが多くいらっしゃいます。
そこで.鼠径ヘルニアの非外科的治療と外科的治療の種類と.それらが適している人々のグループについて学びましょう。 鼠径ヘルニアの非外科的治療には.ストラッピング.ヘルニアベルト.漢方薬.局所注射などがあります。 ストラップメソッドは生後1週間までの乳児にのみ適しています。
鼠径部の組織が強くなるにつれて.ヘルニアは自然に消失することもあります。
そのため.鼠径ヘルニアの乳児は.ヘルニアに局所圧迫包帯を巻いて様子を見るという治療が可能です。 ヘルニアベルトは.高齢で体の弱い方.余命の短い方.その他の理由で手術が禁忌の方に適しています。
しかし.ヘルニアベルトの長期使用により.ヘルニア嚢の頸部が徐々に厚くなり.ヘルニア内容物のヘルニア嚢への癒着を促し.巻き込みヘルニアの発生率を高め.その後の手術の困難性やリスクを高める可能性があるため.日常的に使用することは推奨されません。 鼠径ヘルニアの漢方治療には漢方医学的な理論がありますが.鼠径ヘルニアの病的欠損はもちろん.それに伴う合併症やリスクも変えることはできません。 局所注入療法は.硬化剤.化学ゲル.バイオゲルなどの物質を鼠径部に注入し.それらが腹壁欠損部に付着して閉鎖することを期待するものです。
しかし.そうではなく.注射療法はヘルニアを治せないばかりか.腹部癒着.腸閉塞.精管閉塞.精管損傷.さらには生殖能力喪失などの重大な結果を招くこと.注射後の局所炎症や瘢痕がその後の手術をより困難かつ危険なものにすることが国内外の血研で明らかにされています。
したがって.この方法は通常の病院では使われなくなったので.廃棄する必要があります。 2.鼠径ヘルニアの手術療法は.従来の手術とランプトミーの2つに分けられる。 従来の手術は.さらにBassiniやShouldiceなどの組織間張力縫合修復術（古典的手術とも呼ばれる）と.ヘルニア修復材を用いた無張力ヘルニア修復術に分けられる。
無張力ヘルニア修復は.鼠径部後壁を強化するために行うことができる：例えば.単純なフラットピース修復（Lichtenstein.Trabuccoなど）およびメッシュピース修復（Rutkow.Millikanなど）.および「筋恥骨孔」の前腹膜空間を標的とする無張力ヘルニア修復：例えば.次のとおりである。
クーゲル.ジルベール.ストッパなど。 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術はヘルニア修復材を用いた全てのテンションフリーヘルニア修復術で.手術のアプローチや原理によって以下の3つに分類される。
a.
経腹膜的腹膜外修復術（TEP）
腹腔内に入らないため腹腔内臓器へのダメージが少ないという利点がある。 b.
腹膜腔内に入るため.両側性.複合性.潜伏性のヘルニアを発見しやすい経腹膜的前腹膜修復術（TAPP）。
また.陥入ヘルニアやヘルニア内容物が容易に引き込めない症例の観察・管理も容易になります。 c.
腹腔内パッチ修復術（IPOM）は，上記2つの方法の実施が困難な場合に使用され，当面は乳房切除術の望ましい方法として推奨されない。
この方法で補修する場合は.接着防止材を使用する必要があります。 これらの手術アプローチにはそれぞれ利点と欠点があり.すべての鼠径ヘルニアの問題に対して最適な手術アプローチはありません。
しかし.一般的にはヘルニア修復材を用いたtension-freeヘルニア修復手術が.再発率が低く.術後疼痛も少なく.低侵襲であることから.手術方法の主流となっています。 中国での鼠径ヘルニア治療の歴史を通じて.外科の歴史の縮図とも言える。
鼠径ヘルニア手術は古典的な外科手術でもあり.外科系レジデントの外科入門講座の一つでもあります。
しかし.近年.腹壁ヘルニアの研究が盛んになるにつれ.鼠径ヘルニアは決して「簡単な小さな問題」ではなく.鼠径ヘルニア修復手術も「簡単な小さな手術」ではなくなってきているのです。
中国医師会ヘルニア・腹壁手術グループが設立されて以来.中国における鼠径ヘルニアの外科治療はかなり発展してきましたが.まだいくつかの問題点があります。 1.手術の標準化の問題。
手術は非常に実践的な学問です。
現在の教育方法では.かなりの割合の外科医が.十分な基礎・専門教育を受けずに.自己学習用の手術用アトラスや手術用ビデオを見るだけで.鼠径ヘルニア手術を単独で始めてしまっているのが現状です。
1887年にBassini法が発明された後.多くの外科医がその本質を理解せず.代わりに数十のいわゆる修正術が出現し.それらは代わりに従来のBassini法より効果が低いことが歴史的に証明され.標準化の重要性を示している。
今回.中医協の「成人鼠径ヘルニア治療ガイドライン」が発表されたことで.この状況は改善されると思われますが.鼠径ヘルニア外科医が能力を発揮するためには.専門医研修を受けなければならないという資格と訓練の問題も明確に指摘されています。 2.専門化の問題
鼠径ヘルニアの外科的治療は.従来から一般外科の基本的な治療法でした。
現在.中国では鼠径ヘルニアは主に二次病院で行われていることがデータで示されています。
鼠径ヘルニア手術は.手術経験の少ない若手外科医が担当するケースがかなり多い。
一般外科の上級医が経験を積むと.すぐに「高い・大きい・難しい」手術に関心が移っていく。
統計によると.一般外科における鼠径ヘルニアの術後再発率は約7％であるのに対し.ヘルニア専門科では0～1％なので.その差は歴然としています。
したがって.鼠径ヘルニアの専門化は.患者の転帰を確保し.ヘルニア手術の発展に寄与する可能性が高い。
現在.中国ではヘルニア専門医の数はまだ少なく.早急な育成が必要です。 3.パーソナライズド・トリートメントの問題点
無張力ヘルニア手術の普及により.多くの医師が従来のヘルニア手術を放棄し.腹腔鏡下ヘルニア手術の出現により.多くの医師が腹腔鏡手術のチームに参加するようになりました。
その結果.ヘルニア修復後の再発や合併症の多発という波が押し寄せてきたのです。
現代の研究では.鼠径ヘルニアは複数の要因.あるいは複合的な要因で起こる病気であることが分かっています。
一人ひとりの個性があり.黄金律が存在しないため.患者さんの状況に応じて個別に治療することが特に重要です。
例えば.小児の鼠径ヘルニアはヘルニア嚢を高位で結紮するだけで治る.腹壁筋が発達している若年者では自家組織で修復することもある.出産年齢の男性患者のヘルニア修復では尿路性器脂肪筋膜区画の機能障害を起こさないようにする.女性患者では大腿ヘルニアが多く.筋管孔全体の修復はできるだけ行う.などである。
鼠径ヘルニアの治療には.病歴や家族歴の確認.詳細な身体検査が必要です。
十分なカウンセリング時間を確保し.一人ひとりに合った治療計画を立ててこそ.確実な効果が期待できるのです。 4.オーバートリートメントの問題。
鼠径ヘルニアの多くは.医師の問診と身体検査に基づいて診断することができ.超音波検査は鼠径ヘルニアの診断において最大90%の感度と特異性を有しています。
再発したヘルニアなど.ごく一部の患者さんにのみ.さらなる画像診断が必要です。
欧米の先進国では.現在でも開腹ヘルニア手術が主流で8割以上を占め.そのほとんどが局所麻酔による当日手術で行われており.従来のヘルニア手術の位置づけがあります。
一方.中国では.半身麻酔や全身麻酔による入院手術が依然として主流で.大検査.全パッチの装着.ランプトミーがことごとく行われ.医師の専門的な哲学や診断・治療のレベル.経済的利益によって左右されている。 5.腹腔鏡手術の問題点。
腹腔鏡手術は.ここ10～20年で急速に普及した手術方法で.現代の外科手術における最大の発展である。
腹腔鏡手術の多くは.最小限の侵襲.美しい切開.術後の早い回復などの利点があるため.患者さんからの人気も高く.「切らない治療法」と呼ぶ医師もいるほどです。
鼠径ヘルニア治療の分野でも腹腔鏡手術は急速に発展しており.手術の標準化も進んでいます。
腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術の切開は.3つの小さな穴（通常10mm1つ.5mm2つ）に分散され.痛みもなく.両側から行うことができますが.高価で.全身麻酔を必要とし.手術要求も高く.学習曲線が長いという欠点があります。
腹腔鏡手術は低侵襲ではないとの指摘があり.そのため議論が続いています。
最近の国際的なプール解析では.腹腔鏡下ヘルニア修復術はopen
tension-free
repairに優るものではないが.再発ヘルニアではより良い治療成績であることが示されている。
個人的には.腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術はまだ開発・改良中の新しいアプローチであり.もっと経験を積む必要があると考えています。
この段階では.両側の鼠径ヘルニア患者や開腹手術の再発患者を選び.腹腔鏡の経験のあるヘルニア外科専門医で治療することがより適切であるはずです。 6.病期診断の問題
鼠径ヘルニアの病期分類とは.ヘルニアの病態を分類に基づいてより詳細に区分したものです。
手術方法の選択や術後のフォローアップに役立ち.学術的な交流や統計的な分析にも資するものです。
現在.中国や海外には十数種類の鼠径ヘルニア病期分類がありますが.既存の病期分類はまだ不完全で主観的なものです。
そのため.国内で広く受け入れられる統一規格を開発する必要があるのです。
それまでは.ヘルニアの説明にはヘルニア門.ヘルニアリング.ヘルニア嚢.ヘルニア内容物を詳細に記録し.要約したレビューを容易にすることが必要である。 7.効果測定の問題点
ほとんどのヘルニア手術の専門分野では.鼠径ヘルニアの再発率は1％以下であり.術後の慢性疼痛.腹壁の違和感.術後感染.性的異常などが患者さんの術後最大の混乱になりつつあります。
今回の調査では.術後にヘルニアが再発しない患者様もいらっしゃいますが.その代わりにQOLが術前よりも低下していることが懸念されます。
鼠径ヘルニア修復術は.再発率だけでなく.術後の痛みや快適性も重要な課題です。
そのため.いかにして成果を完全かつ正確に評価するかということも.新たな課題となっています。
一般的には.規範をよく理解して使い分け.それぞれの手術方法を食い合わせ.専門医の治療を個別化することによってのみ.手術合併症を減らし.真に有効性を確保しながら.低い再発率を達成することができるのです。 以上のような中国における鼠径ヘルニア治療の現状と手術の問題点を理解することで.鼠径ヘルニアは決して単純な軽症ではなく.また気軽に治せる手術でもないことが理解できるのではないでしょうか。
患者さんの状態や検査を十分に理解した上で最適な治療方針を示し.鼠径ヘルニア治療の効果を確実にするためには.手術方法を標準化する必要があります。
テンションフリー修復術や低侵襲手術の登場.麻酔・鎮痛法の進歩により.鼠径ヘルニアの日帰り手術はより高度化し.鼠径ヘルニアの治療はかつてないほど容易になりました。
鼠径ヘルニアは1日で治すことが可能で.患者さんは何年も.あるいは何十年も抱えていた痛みから解放され.命にかかわるようなヘルニアの急性増殖のリスクも回避することができます。
以前は手術に不安を感じていた患者さんも.その後は手術に戻るようになります。
今後.ヘルニア専門科の手術を受ける患者さんが増え.医師への要求も高まっていくことが予想されます。
ヘルニア専門医として.患者さんのニーズに応えられるよう.科学的なケア.卓越性.革新性を堅持しなければなりません。