下垂体腺腫とは.下垂体に発生する腫瘍のことです。
下垂体前葉は.前葉と後葉から構成されています。下垂体は翼状鞍部にあり.鞍部中隔に覆われていますが.下垂体茎が鞍部中隔を横切り.視床下部と密接につながっています。
下垂体腫瘍とは.下垂体前葉（腺部）にできる腫瘍のことで.成人に多い頭蓋内腫瘍の一つです。腫瘍が鞍部で大きくなると.正常な下垂体を圧迫し.中隔を上方に通過して視交叉や視神経を圧迫することがあります。さらに.腫瘍の拡大および隣接する組織の圧迫により.他の症状および徴候が生じることがあります。下垂体腺腫の多くは増殖の遅い良性腫瘍であり.腺腫はまれである。下垂体腺腫は.臨床的にも病理的にも.細胞の染色の性質により.疑陽性.好酸性.好塩基性.および混合の4つに分類される。
その臨床的特徴は以下の通りです。
1.視神経圧迫の徴候と症状
翼状鞍部で腫瘍が成長し.上方に進展すると視交叉や視神経が圧迫され.視力や視野の変化が起こります。患者さんの9割は.片目または両目の視力低下.あるいは単眼視力低下.あるいは失明がみられます。視野の変化は.神経や視神経交叉の圧迫の状態によって異なります。視交叉が圧迫されると.両側性の側頭半盲や片眼の側頭失明を生じることがあります。70%以上の患者さんに眼底変化を認めます。大半の患者さんに原発性視神経萎縮がみられ.その程度は視神経の圧迫の程度により異なり.視神経乳頭状突起から典型的な原発性視神経萎縮まで様々です。頭蓋内圧の上昇により視神経乳頭浮腫を伴う症例はごくわずかです。
2.内分泌・代謝異常の徴候・症状
下垂体の内分泌機能は.主に中枢神経系の支配下で.人間の成長.発達.物質代謝と性器.性機能および他の生理活動の調節の内分泌制御を介して.非常に複雑である。下垂体前葉は.成長ホルモン.副腎皮質刺激ホルモン.プロラクチン.甲状腺刺激ホルモン.2種類のゴナドトロピンの6種類のホルモンを分泌することが知られています。好酸球性・好塩基性腺腫細胞自体は内分泌機能を有しており.ホルモン量が過剰になり下垂体の機能亢進を引き起こすことがありますが.腫瘍が正常な下垂体を圧迫して下垂体機能低下を引き起こすこともあります。さらに.腫瘍は視床下部を上方に.下垂体後葉を後方に巻き込むことがあります。下垂体後葉には抗利尿ホルモンやオキシトシンが含まれているため.下垂体後葉の浸潤は尿毒症を引き起こす可能性があります。
3.下垂体機能低下
下垂体機能低下の程度は.正常な下垂体細胞への圧迫の程度に関係します。下垂体機能低下症の結果.その支配下にある内分泌腺は萎縮し.さまざまな機能障害を示す。
（1）性腺機能低下と二次性徴の変化：性腺機能低下により.男性では.性腺機能低下.インポテンツ.精巣萎縮.乏しい髭.陰毛.腋毛の喪失.皮下脂肪の沈着.皮膚が繊細で女性的になるなどの症状が表れます。女性では.月経障害.無月経.子宮・付属器の萎縮.乳房の萎縮.脱毛.性欲減退.産後の授乳不足などがあげられる。
（2）甲状腺機能低下症：冷え性.眠気.抑うつ.食欲不振.疲労.無月経.非趾性浮腫.乾燥肌.低発汗.基礎代謝量の低下.易感染性.血清タンパク質結合ヨウ素の吸収低下などの症状が現れる。
(3)副腎皮質機能低下症：あまり顕著でないことが多い。より多いのは.体力の低下.疲れやすい.抵抗力が弱い.風邪をひきやすい.食欲不振.体重減少.脈が小さい.血圧が低い.血糖値が低いなどです。ただし.電解質代謝への影響はない。17ケトン体や17ヒドロキシステロイドの尿中排泄量も通常より少なくなる。
下垂体腺腫や好酸球性腺腫では.末期に下垂体機能低下症を示すことが多い。
4.下垂体機能亢進症
好酸球は成長ホルモンやプロラクチンを産生することがあります。好塩基球は.甲状腺刺激ホルモン.副腎皮質ホルモン.ゴナドトロピンを産生します。したがって.これらの腫瘍は.特に初期には下垂体機能亢進症を引き起こす可能性があります。好酸球性腺腫は成長ホルモンの分泌が過剰になることがありますが.好塩基球を圧迫して機能低下を起こすことがあります。
（1）成長ホルモンの過剰分泌：好酸性下垂体腺腫が骨端部閉鎖前（成人前）に発症した場合を巨大症.成人後に発症した場合を先端巨大症といい.その中間のタイプを混合型といいます。巨大症では.身長が高く筋肉質で.性器が早期に発育し.基礎代謝が正常より高いことが多く.血糖値が高く.耐糖能が低下し.糖尿病になる患者も少なくありません。成長がピークに達すると徐々に衰え始め.精神不活発.精神遅滞.四肢の脱力.筋弛緩.脱毛.性欲減退.しばしば発育不全.正常より低い代謝率.遅い心拍数などを示す。成人の発症では.骨端が治癒したため.先端巨大症として現れ.関連する症状や徴候が徐々に現れ.例えば.頭部と顔面では.顎の拡大.下唇の肥厚.耳と鼻の成長.舌の大きさと厚さが現れます。眼窩.額骨.頬骨は肥大し.歯はまばら.頭蓋骨は肥厚し.上顎洞と乳様突起は拡大し.四肢の長い骨も太くなり.指と指は太くて短く.手の甲は厚くて広くなります。椎骨も広がりますが.骨粗鬆症による楔状変化を起こすことが多く.背中の凸や腰の凸の変形が生じます。皮膚は荒れて厚くなり.色素沈着や毛髪の増加が見られ.男性分布の外形的な現れ方をします。
（2）高ゴナドトロピン性。対象の腺から性ホルモンを多く分泌させるようになり.男性は初期に性機能が亢進し.その後徐々に低下していくことがあります。女性では.月経の回数が減り.無月経になり.乳房がよく発達し.授乳が止まってから数年後まで延長することがあります。
甲状腺機能亢進症。甲状腺が肥大することが多く.甲状腺機能亢進症の患者も少数ながら存在し.基礎代謝量が増加するが.減少することもあり.血中コレステロールが増加する。
(3)副腎皮質刺激ホルモン過剰症。対象腺から副腎皮質刺激ホルモンが過剰に分泌され.副腎が肥大し.副腎皮質腺腫を形成する患者も少なからずいる。これらの症状は.副腎皮質ホルモンだけでなく.成長ホルモンも関係している。
（4）好塩基球性機能亢進症：甲状腺ホルモン.副腎ホルモン.性腺刺激ホルモンが影響を受け.クッシング症候群を生じることがある。患者は求心性肥満を示し.顔.首.体幹でより顕著で.手足は比較的細く.満月のような丸顔.赤く脂肪が多く.にきびがあることが多い.背中の上部に脂肪が沈着し.薄い皮膚に紫のラインがあり.大理石のような状態です。骨粗鬆症.骨折しやすく.くる病.腰痛.胸痛の原因にもなる。ほとんどの患者は糖尿病を患っているが.臨床的に症状が出るのは1/3から1/4である。患者はナトリウムと水の貯留.窒素とカリウムの排泄の増加.水貯留.高血圧を持つことがある。女性患者の中には.無月経.クリトリスの肥大.毛髪の生え際.男性化などが見られる。男性では.インポテンツ.性欲減退がある。
5.下垂体後葉・視床下部の病変による症状
腫瘍が下垂体後葉や視床下部を侵すと.唾液分泌.多飲多尿.低体温.水分・電解質・脂肪代謝の障害などが起こります。
6.頭痛と頭蓋内圧亢進の徴候と症状
下垂体腺腫は頭痛を起こすことが多く.腫瘍が第3脳室前部に突出して頭蓋内圧が上昇するため.頭痛.嘔吐.視神経乳頭浮腫を起こす患者も少数ながら存在します。しかし.ほとんどの下垂体腺腫は頭蓋内圧亢進による頭痛を起こしません。その頭痛は.鞍部での腫瘍増殖による鞍部横隔膜の緊張の増大や.髄膜.血管.神経などの敏感な構造への浸潤により引き起こされることがあります。さらに.髄膜や血管に影響を及ぼす頭蓋骨の肥厚や骨の成長によっても.頭痛が引き起こされることがあります。好酸球性下垂体腺腫の患者さんでは.難治性の頭痛だけでなく.四肢や脊椎の痛みもしばしば認められます。
7.その他の症状・徴候
(1)腫瘍が第3脳室前部に進展すると.脳室間孔閉塞を起こし.視床下部や下垂体後葉に影響を与え.尿毒症.眠気.昏睡.体温調節障害などを起こすことがある。
(2)腫瘍は鞍部側に進展し.視神経や視管を圧迫するほか.海綿静脈洞を圧迫して片眼突出となり.脳神経III.IV.VI.Vの第1枝の浸潤が最もよくみられます。
(3)腫瘍は鞍底を侵食し.脳脊髄液の鼻漏を起こすことがあります。
(4)腫瘍が前頭葉や側頭葉に及ぶと.てんかん.半身不随.錐体筋緊張.嗅覚障害.精神症状.幻覚が起こることがある。しかし.臨床の場ではまれです。
(5)下垂体性脳梗塞。翼状鞍の骨壁は強固であるため.増殖の早い下垂体腺腫（多くは好酸球性腺腫）は骨壁に制限され.腫瘍内圧が上昇し血管の閉鎖や血栓症を起こすため.腫瘍の一部または全部に出血や壊死をきたす。下垂体卒中の臨床症状は.突然の激しい頭痛.嘔吐.頸部筋緊張.眠気または昏睡.そして片眼または両眼の突然の失明.またはIII.IV.VI脳神経の障害.さらには片方の内頚動脈の病変による片麻痺などの急激な視覚障害が特徴です。視床下部の圧迫の場合.眠気や低体温が生じることがあります。下垂体機能低下と二次性副腎皮質機能不全も起こることがある。腰椎穿刺では.脳脊髄液に血液が含まれることが多い。
主な治療法は.手術と放射線療法です。
(1)手術。近年行われる経蝶形骨鞍手術の効果は以前に比べて大幅に向上し.手術のリスクも大幅に軽減されたため.下垂体腫瘍手術の適応は以前より広くなっています。1）視力・視野障害.（2）脳神経圧迫.複視.眼球運動制限.（3）腫瘍径が大きい.（4）下垂体卒中.（5）頭蓋内圧上昇.（6）放射線治療後の再発.（7）診断的検討など.手術で治療すべき病態があります。
(2)放射線療法。放射線治療は.非機能性下垂体腫瘍に対して一定の効果があります。放射線治療に対する感受性は中程度で.治療効果が現れるのは数ヶ月後であり.最大効果を得るには1年以上かかる。放射線治療の適応は以下の通りです。(1)腫瘍の大きさが小さく.末期の視力や視野に影響がある場合 (2)全身状態が悪く.高齢で体が弱い.他の疾患があり手術に耐えられない場合 (3)手術で腫瘍を除去できず.腫瘍組織が残存している場合。
（3） ホルモン補充療法。下垂体前葉低形成の患者さんには.内分泌障害を是正するために外因性ホルモンを補充する必要があります。手術や放射線治療が必要な場合は.その前に内分泌障害を薬物で改善し.全身の代謝状態を改善し.体力や抵抗力を高め.手術や放射線治療がスムーズに行えるようにし.安全率を向上させる必要がある。