腸の一部が腸管の内腔に留まり.腸管内容物の通過を阻害することを腸重積といいます。
臨床の現場では.急性腸重積症が一般的で.慢性腸重積症は通常二次的なものです。
急性腸重積症は乳幼児期に最も多く.4～10ヶ月の乳児が最も多く.2歳以降は年齢とともに減少します。
腸重積は年間を通じて起こり得ますが.春の終わりから初夏にかけての発生率が最も高く.おそらく上気道感染症やウイルス感染症が関係しているものと思われます。
中国では腸重積症の発生率が高く.乳幼児の腸閉塞の中で最も高い発生率を占めています。
補食が加わり.ミルクの量が増える生後4〜10ヶ月は.腸重積症の発症のピークでもあります。
変化した食物の刺激に乳児の腸がすぐには適応できないため.腸管機能障害や腸重積につながる。
乳児期は回盲部の動きが大きく.回盲部弁が過度に肥大し.小腸の腸間膜が比較的長い。乳児の回盲部弁の90％は唇状で盲腸に突出し.1cm以上あり.この部分のリンパ組織は豊富で.炎症や食物で刺激されると容易に鬱血.浮腫.過形成となる。
ウイルス感染症
急性腸重積症は.腸管内のアデノウイルスやロタウイルス感染症と関連があることが一連の研究により報告されています。
腸管スパズムと自律神経失調症
腸管は様々な食物.炎症.下痢.細菌毒素などの刺激を受けてスパズムを生じ.腸管蠕動リズムの乱れや逆行性蠕動が起こり.腸重積症を引き起こします。
遺伝的要因
腸重積症の患者さんの中には.家族歴がある方もいらっしゃいます。
先天性腸管奇形や.メッケル憩室.先天性腸管重複奇形などの器質的疾患が.急性腸重積症の原因となることがあります。
この発作的な泣き声は.腸の蠕動運動が腸管分節を前に押し出し.腸間膜を引っ張り.腸鞘に激痛をもたらす蠕動間期と一致する。
腸管壊死や腹膜炎を併発した腸重積症の末期には.小児はうつ状態になり.反応しなくなる。
最初はミルクやミルクの塊などを吐き.後に胆汁様物質に変わり.1〜2日後に悪臭を放つ腸管内容物に変わり.重症であることが分かります。
2回の鳴き声の間に腹部を診ると.右上腹部の肝臓の下にサラミ状のやや動く軽い痛みを伴う腫瘤を触知し.右下腹部は通常空虚感があり.腫瘤は大腸に沿って移動し.重症の場合は肛門指診時に頸部様の腫瘤を触知し.これが罠頭であることがあります。
ジャム様血便
腸管陥没の乳児の80％以上に血便がみられ.最初にみられる症状です。
肛門検査は臨床的価値が高い
早期来院児では.便に血が混じっていなくても.肛門検査で直腸内の粘液や血液が検出されることがあり.腸重積症の診断に極めて貴重なものである。
全身状態は来院時期によって異なります。
末期には脱水.電解質異常.精神抑制.眠気.無反応などがみられます。
腸管壊死を起こすと.腹膜炎の徴候があり.毒性ショックを起こすこともあります。
腸管壊死の発症は比較的遅めです。
発作性の腹痛を伴うが.発作の間隔は乳児より長く.嘔吐は少ない。
便に血が混じるのは腸重積児の40％程度で.腸重積後数日経ってから.あるいは肛門検査で指の袖に少し付く程度で起こることが多い。
小児が協力的な場合.腹部にはワックス状の腫瘤が触知されることが多い。
重度の脱水やショックを起こすことはほとんどありません。
横断面では
“同心円
“あるいは
“標的リング
“徴候.縦断面では
“袖
“徴候として現れる。
空気浣腸
空気注入後.袖の上部に半円形の密な軟部組織塊を認め.大腸内に突出し.ガスの前面に明瞭な陥没影を認め.時にガスの一部が鞘の中に入り込んで程度の異なる挟み込み影を形成しているのを確認することができます。
圧迫によるリポジショニング治療も可能であるが.診断は明確である。
しかし.10～15％の症例では.急性腸炎の典型的な症状を欠くか.これらの症状のうち1～2つしか認めません。
このとき.腹部で腫瘤を触知できるか.右下腹部に空虚感があるか.指の袖にジャム状の粘液便があるかなどをよく調べて.さらに診断を確定することが望まれます。
必要に応じて腹部超音波検査やその他の補助的な検査を行い.診断の補助とします。
非外科的治療では.空気浣腸.バリウム浣腸.超音波下水圧浣腸リセット療法などがあり.中でも空気浣腸リセットが古くから広く用いられています。
非外科的治療
空気浣腸の位置変更率は95％以上です。
肛門チューブを抜いても肛門からガスが排出されることはない。
小児は呼吸困難となり.心拍数が増加し.顔色が悪くなり.容態が急に悪化する。
直ちに滅菌針を用いて.臀部と臍の中央を穿刺し.腹腔内のガスを排出する必要がある。
外科的治療
空気圧浣腸やその他の非外科的な体位変換による挿管が不成功であったもの。
24時間以上48時間以内に腸管壊死を起こし.臨床的に腸管壊死が疑われるもの。
麻酔は主に全身気管挿管を行う。
開腹後.腸管塊を出し.腸管壊死の有無を検査する。
腸管壊死を認めない場合は.腸管骨格に沿って圧迫・押出しにより腸重積を修復する。
無症状の場合は虫垂を切除し.腸を腹腔内に組み込み.腹壁を何重にも縫合する。
切除不能で壊死した腸の場合は.壊死した腸管を切除して吻合する。