2014年3月28日.米国心臓協会（AHA）.米国心臓病学会（ACC）.心臓リズム学会（HRS）は共同で.心房細動患者の治療に関するガイドライン2014を発表し.2006年版と2011年の2回の更新を置き換え.心房細動（AF）に関する欧州心臓病学会（ESC）のガイドライン2012の一部を反映させました。 新ガイドラインは.2006年版と2011年の2回の更新を見直したものです。 新ガイドラインは.2006年から2014年2月までの関連文献をレビューし.成人循環器内科.電気生理学.心臓外科.心不全など.心房細動の治療に関する臨床専門家の最新のコンセンサスを要約しています。 新バージョンのガイドラインは.主に以下の7つの分野を対象としています。
I. 一般的なガイドライン
最終的な決定は医師と患者さんが行い.患者さんの臨床状況を十分に考慮した上で.ほとんどの状況で大多数の患者さんのニーズを満たす治療法を開発することを目的としています。 共有された意思決定がカテゴリーIの推奨事項として盛り込まれたことは.すでにガイドラインの大きな進歩である。 新しいガイドラインは.イェール大学のクルムホルツ教授の有名な言葉.「患者さんが自分の価値観.好み.目標に最も適した選択肢を選ぶときが最も質の高い医療であり.その決断が無知や恐怖に動機づけられていないことを確認する必要がある」をさらに反映しています。
II.非弁膜症性心房細動の定義について
本ガイドラインでは.リウマチ性僧帽弁狭窄症.機械弁.生体弁.僧帽弁修復のない患者に発生する心房細動を非弁膜症性心房細動と定義している。 明らかに.これは非常に広範な定義であり.これによると.外科的またはインターベンション治療を行わない僧帽弁逆流.すべての大動脈弁.肺動脈弁.三尖弁の病変.その他のタイプの心房細動は.非弁膜症性心房細動に分類されることになる。
このような分類は.弁の解剖学的あるいは機能的な異常のみに基づく分類ではなく.主に弁の病変の違いによる塞栓症のリスクの違いに基づいています。 リウマチ性僧帽弁病変（特に僧帽弁狭窄症）では.他の弁膜症（大動脈弁狭窄症や弁閉鎖不全症など）に比べ.塞栓症の発生率が有意に高く.僧帽弁狭窄症では僧帽弁閉鎖不全症に比べ塞栓症の発生率は高くなります。 注目すべきは.塞栓事象の多くが.僧帽弁膜症が軽度の患者や臨床症状発現の初期に発生していることである。
僧帽弁形成術は血栓塞栓症のリスクを低減させるものではないので.術後も抗凝固療法を行う必要があります。 機械弁を持つすべての患者さんは.長期的（永久的）な抗血栓療法を経口投与されます。 生体弁の手術後3ヶ月間は血栓塞栓症のリスクがあり.特に僧帽弁の部位にリスクがあるため.生体弁の手術後3ヶ月間は抗凝固療法を行い.その後は長期的にアスピリンを投与します。 経カテーテル弁置換術を含む大動脈人工血管置換術後は.抗凝固療法は必要なく.抗血小板療法が推奨されます。
上記の分類によれば.リウマチ性僧帽弁狭窄症.機械弁.生体弁.僧帽弁修復術を受けた患者.すなわち弁膜症性心房細動の定義を満たす患者に発生する心房細動は.塞栓症のリスクが高く.さらに塞栓症のリスクスコアリングは必要ない。 2010年のESCガイドラインでは.心房細動に関するガイドラインとして弁膜症性心房細動患者は塞栓症の主要な臨床リスク因子となり抗凝固療法が推奨されていたが.対照的に.この患者に対しては.以下のように記載した。 弁膜症性心房細動に対する米国の新しいガイドラインは完全に一致しています。
III.心房粗動に特に重点を置く
典型的な心房粗動（心房粗動）（下大静脈-三尖弁輪部依存性心房粗動）の発生率は.人口の肥満.睡眠時無呼吸.心房細動治療薬の使用.高齢化に伴って増加しています。 同時に.左房カテーテルアブレーションの分野の進歩により.非定型心房粗動の理解が深まっている。
粗い心房波」を伴う心房細動は.心房粗動と誤診されやすい。 これは.臨床の現場でよく見られる間違いです。
また.定型心房粗動のアブレーションの成功率は高く.非定型心房粗動のアブレーションの成功率は低いため.この2種類の心房粗動を区別することが重要です。
IV.抗血栓薬治療
新ガイドラインでは.新しい臨床研究のエビデンス.文献の包括的レビュー.新しい治療戦略.新薬を取り入れ.抗血栓療法は.まず脳卒中や出血のリスクと患者の意識を十分に評価し.その後.医師が患者と一緒になって個別に治療方針を決定すべきことを提案しています。 新版のガイドラインでは.抗血栓療法について以下の7つの変更点があります。
CHADS2スコアは.塞栓症のリスクが高い患者を特定するのに有用であるが.塞栓症のリスクが本当に低い患者を特定することができないという限界がある。 CHADS2スコアの限界は.真に低リスクの患者を特定できないことである。
その後の研究により.CHA2DS2-VAScはCHADSと比較して低・中リスク患者の評価を改善し.塞栓症のリスクが本当に低い患者を特定するのに役立つことが示された。 しかし.CHA2DS2-VAScスコアの信頼区間は広く.予測力は中程度であり.ROC曲線のC統計量は0.7未満であり.塞栓症リスクスコアリングシステムはさらに洗練される必要があり.単一のスコアリングシステムで塞栓症のすべての危険因子をカバーできるわけではないとのこと。 総合的に判断するためには.やはり医師による臨床的な状況の把握が必要です。 < p="">
2.出血リスク評価：HAS-BLEDスコアを用いて出血リスクを評価する場合.出血リスク因子と抗凝固療法の禁忌を同一視しないことが重要である。 ガイドラインは.この種のスコアリングシステムが潜在的な手段であることを認めながらも.これらのスコアだけに頼って抗凝固療法から患者を除外すべきではないとも述べている。 出血のリスクが高い人は塞栓症のリスクも高いことが多く.抗凝固療法はほとんどの患者さんにとって正味の利益をもたらすことに変わりはありません。
3.抗血栓戦略：本ガイドラインでは.新規経口抗凝固薬3剤を全面的に推奨し.抗血小板療法の弱体化と抗凝固療法の地位の向上を図ったが.ESCガイドラインと最も異なるのはCHA2DS2-VAScスコア1の患者であることだ。 この新版ガイドラインでは.抗凝固剤を使用しない抗凝固療法のほか.アスピリン（クラスIIh推奨）の使用が提案されています。 ESCガイドラインが抗凝固薬の適用のみを推奨しているのに対し.患者の状況に応じて十分な選択の幅を持たせることが目的です。 さらに.新しいガイドラインでは.高血圧や高脂血症などの他の危険因子をコントロールすることで.脳卒中のリスクを大幅に低減できることが強調されています。
リズム変換前の抗凝固療法：心房細動のリズム変換が48時間未満の患者における抗凝固療法については.欧米のガイドラインで違いがあります。2012年のESCガイドラインでは.リズム変換前にすべての患者にヘパリンまたは低分子量ヘパリンによる抗凝固療法を行うことが推奨されています。 本ガイドラインの新版では.塞栓症のリスクが高い患者の蘇生前の抗凝固療法には.ヘパリンまたは低分子ヘパリンに加え.新規経口抗凝固剤を使用することが推奨されている（クラスI推奨）。
塞栓症のリスクが低い患者には.蘇生前にヘパリンまたは低分子ヘパリン.あるいは新規経口抗凝固剤を使用するか.抗凝固剤を使用しなくてもよい（クラスIIbの推奨）。 新規経口抗凝固薬は.作用発現が早く.抗凝固作用が速やかに現れることから.新版の急性期抗凝固療法ガイドラインで初めて推奨されています。 急性期リエントリーの集団ではまだ評価されていないが.薬物動態学的および薬力学的作用からの推論も新版のガイドラインで推奨されている。
5.ワルファリンと新規経口抗凝固薬：ガイドラインの推奨は薬剤使用に大きな影響を与える可能性があるため.新薬については公平かつ十分な資料をもとにした推奨を目指すことが重要である。 この新版のガイドラインでは.「より良い」というような言葉や特定の薬剤を推奨する傾向はなく.それぞれの薬剤の適応症.禁忌症.期待値を示しています。
抗血栓薬の選択は.脳卒中のリスク.コスト.忍容性.患者の好み.薬物間相互作用の可能性.その他の臨床的特徴（ワルファリン投与中に患者の国際標準化比率（INR）が目標値に達する期間など）を考慮する必要があります。 ワルファリン投与中の患者でINRコントロールが不安定な場合.新しい経口抗凝固薬への切り替えを検討する必要があります。 一方.ESCガイドラインでは.抗血栓効果がワルファリンに劣らない.あるいは優れていること.頭蓋内出血のリスクが減少することを示す臨床試験に基づいて.新規経口抗凝固剤を優先的に使用することが推奨されています。
6.機械弁置換術を受けた患者にはダビガトランを使用すべきでない：最新のRE-ALIGN試験の結果によれば.機械弁置換術を受けた患者にはダビガトランを使用すべきでない。RE-ALICN試験には.大動脈弁および僧帽弁を置換した患者252人が登録されて.ダビガトランの有効性と安全性をワルファリンと比較するためにランダム化されたが.ダビガトラン群では対照群と比べて塞栓症と出血が高率に発生する結果となった。 研究は早期に中止された。
その理由としては.術後早期の炎症活性化.血小板活性化.組織因子の大量産生による複雑な凝固機構に加え.薬剤の併用.薬剤吸収.抗凝固作用に影響を及ぼす肝・腎機能の多くの積極的な要素が関係していると考えられる。 したがって.血栓症のリスクが高く.抗血栓療法の個別性が高い術後早期には.従来薬であるワルファリンに代わるものはない。
7.特殊なケースでの抗凝固療法の推奨：冠動脈再灌流術後のCHA2DS2-VAScスコア2以上の心房細動患者には経口抗凝固療法＋クロピドグレルを推奨し.アスピリンの併用は推奨しない（クラスIIb推奨）。WOESrr試験では.ワーファリンとクロピドグレル併用はワーファリンとクロピドグレルおよびアスピリン併用より塞栓事象は少なく.また出血リスクも少ないと示されました。 高リスクの心房細動を合併した急性冠症候群の患者には.禁忌でない限りワルファリンによる抗凝固療法が推奨される。 新規経口抗凝固薬はエビデンスがないため推奨しない。
心房細動を伴う肥大型心筋症患者では.肥大型心筋症は非肥大型心筋症と比較して塞栓症のリスクが有意に高く.CHA2DS2-VAScスコアを必要とせず抗凝固療法の適応となります（クラスI推奨）。 経皮的冠動脈インターベンションを受ける患者においては.術前の抗凝固療法を中止することが記載されていますが.穿刺部位での出血リスクを低減するために.やはり抗凝固療法の中止が推奨されます（クラスIIb推奨）。
V. 塞栓症予防のための非薬物的方法
新版のガイドラインでは経皮的左房内耳閉塞療法が紹介されているが.推奨はされておらず.まだ経過観察中である。 手術中の血栓予防のための左房耳同時切除はクラスIIbの推奨である。
VI. リズムコントロール
新版では新たな推奨や大きな変更はなく.ESCガイドラインのようにビナカランなど未掲載の抗不整脈薬についても積極的に推奨することはない。 新版のガイドラインでは.抗不整脈薬治療を開始する前に.突然の原因または可逆的な原因を治療することを推奨しています。
抗不整脈薬の選択についても.新ガイドラインでは安全性を第一に考慮することが強調されていますが.ESCガイドラインとの薬剤推奨度にはまだ違いがあります。 イブチリドはESCガイドラインでは心室頻拍の先端捻転の副作用があるとしてクラスIIb推奨に格下げされていますが.本新ガイドラインでは引き続きクラスIA推奨となっています。 アミオダロンは.ESCガイドラインでは.心房細動の急性転化率は他の抗不整脈薬より優れていないが.アミオダロン静注により安全性が良好なため.今回の新版ではクラスIIaの推奨とされている。
また.心房細動を伴う前駆症状の管理には.電気的除細動が依然として推奨されています。 薬物療法におけるアミオダロンの推奨は.ESCガイドラインと著しく異なっている。 このガイドラインの新版では.心拍数の増加によりアミオダロンが心室細動を誘発したという文献上の症例報告に基づいて.前駆症状を有する心房細動に対するアミオダロンの静注使用をESCガイドラインのクラスIC推奨に対し.クラスIII推奨としています。
心房細動から永久心房細動に移行した後.ドロネダロンを含む抗不整脈薬を心室拍動制御のために継続することはできない（クラスIIIの推奨事項）。 ドロネダロンは.NYHAクラスIIIおよびIVの心房細動を有する患者.または4週間以内に代償性心不全を発症した患者には使用しないでください（クラスIIIの推奨事項）。 欧州と米国のガイドラインの勧告は一致している。
心房細動に対するラジオ波焼灼術については.薬物療法のリスクと有効性を比較検討した上で.開始治療とすることができる（クラスIIa推奨）。 しかし.全体として.この新版のガイドラインは.ESC2012のガイドラインよりも画期的なものにはなっていないように思われる。
VII.心拍数制御
無作為化試験（RACE-II）では.持続性心房細動患者において.110拍/分以下の心拍コントロールは80拍/分以下の厳格なコントロールと同等の効果を示したが.この新しいガイドラインでは.RACE-II試験の限界に注意し.その結果がより広範囲の心房細動患者に適用できない可能性があることを示唆している。 新ガイドラインでは.心拍数を80拍/分以下に厳格にコントロールすることが望ましいとされています（クラスIIa推奨）。
本ガイドラインでは.ジゴキシンの薬理作用を再確認するとともに.ジゴキシンの有害性を示唆する最近のメタアナリシスの結果を検討し.使用にあたっては治療域を守る必要があるとして.心拍コントロールに使用する際の注意を喚起しています。
要約すると.この新版のガイドラインには読むべきもの.洗練されたものが多くあり.その内容は一般的にも興味深いものですが.普遍的なガイドラインではありません。結局のところ.これは北米の人々の実践に基づいたACC/AHA/HRSガイドラインなのです。 この新版ガイドラインでは.プロパフェノン静注については記載がなく.心房細動の転換にはビナカランの使用が推奨され.洞調律の維持にはドフェチリドが推奨されています。 これらは.米国における薬物入手の特殊性に起因するものです。 この新版のガイドラインを勉強し.私たちの具体的な状況や成功した経験を考慮しながら.それぞれの患者さんの状態に応じて正しい対処を行うことがより重要だと思います。