肝線維症



肝線維症の概要

肝線維化とは、肝臓における細胞外マトリックス（コラーゲン、糖タンパク質など）のびまん性の過剰な沈着と異常な分布を指します。 肝線維化の初期は無症状のこともありますが、中には倦怠感、食欲不振、脂肪や油脂を嫌う、右上腹部の痛みなどの症状がみられることもあります。肝線維化の原因は、感染症、アルコール、薬剤、自己免疫疾患、代謝異常などです。

肝線維症とは？

定義

肝線維化とは、肝細胞外マトリックス（すなわち、コラーゲン、糖タンパク質、プロテオグリカンなど）のびまん性過剰沈着と異常分布を指し、慢性損傷に対する肝臓の病的修復反応である。

様々な慢性肝疾患が肝硬変へと進展する重要なステップであり、慢性肝疾患の予後を左右する重要な関連因子である。

肝線維化がさらに進行すると、肝小葉の構造障害、肝細胞の結節性再生、偽小葉構造の形成、すなわち肝硬変を引き起こし、肝低形成や門脈圧亢進症の臨床症状が見られるようになる。

肝線維化は組織学的に可逆的である。

病期分類

肝線維症の病期分類には、Scheuer、METAVIR、Ishakの各スコアリングシステムが一般的に用いられている。

Ishakスコアリングシステムは、肝線維化の評価を0～6段階に分類するもので、現在、肝線維化の変化を評価するための国際的な方法として最も感度が高く、一般的に用いられている。

Ishakスコアリングシステムは、肝線維化を以下のように段階分けする：

I期：線維性隔壁なし；

II期：線維性隔壁1個；

III期：線維性隔壁2～3個；

IV期：線維性隔壁4個；

V期：4個以上の線維性隔壁＋1～3個の明瞭な仮性小葉；

VI期：3個以上の偽小葉。

病態

中国における肝線維症の有病率に関する報告はない。

同年齢の女性に比べ、男性は肝線維症を発症しやすい。

肝線維症は中年以上に多く、発症年齢のピークは50～60歳です。

よくある質問

肝線維症の治療薬にはどのようなものがありますか？

肝線維症の治療に用いられる主な薬剤は、抗ウイルス薬と抗線維化薬です。

抗ウイルス治療薬には、インターフェロンやヌクレオシド（酸）類似体（エンテカビル、ラミブジンなど）があります。

抗線維化治療薬としては、シリマリン、ポリエンホスファチジルコリン、グリチルリチン酸系製剤などがある。

シリマリンには肝細胞の再生を促進する作用があり、ポリエノホスファチジルコリンには膜の再生を促進し安定化させる作用があり、グリチルレチン酸系製剤には肝細胞の炎症反応を効果的に抑える作用があります。

肝線維症で避けるべき食品は？

肝線維症では、アルコール、過度に脂っこいもの、刺激の強いもの、肝毒性薬剤は避けるべきです。

アルコールは肝臓に有害であり、飲酒は患者の病状を悪化させるので、毎日の食事ではアルコールを避けるべきである。 油っこいもの、辛いもの、刺激物は消化が悪く、肝臓の代謝負担を増やすので避ける。

ビタミン、良質のタンパク質、補助栄養を豊富に含む食品を多く摂取する。 少食でゆっくり噛んで食べることに注意する必要がある。

肝硬度9.7は肝線維症？

肝硬度9.7kPaは通常、一過性エラストグラフィーの肝硬度値を指し、著しい肝線維症と考えられます。

一過性エラストグラフィーは超音波の反発の程度によって肝線維化の程度を判定するのに使用されます。 肝線維化を診断するための非侵襲的な手法で、精度が高く、非侵襲的であるという利点がある。

一般に、ビリルビンが正常でグレリンが上限の5倍未満である場合、肝硬度値≧17kPaは肝硬変とみなされ、≧9.4は著明な肝線維症とみなされます。 しかし、病理学的検査が肝線維症の診断のゴールドスタンダードであることに変わりはない。

病因

原因

ウイルス感染、アルコール、薬物、毒素、自己免疫疾患、代謝障害、循環障害、胆汁うっ滞、寄生虫感染、栄養不良など、あらゆる原因による慢性肝障害が肝線維化の原因となる。

ウイルス感染

B型、C型、D型、E型のウイルス性肝炎は、放置すると慢性化し、ウイルスが肝細胞を攻撃し続けるため、長期的には肝線維症を引き起こす可能性があります。

アルコール

アルコールは肝細胞の損傷を引き起こす可能性があります。 長期間に渡って大量のアルコールを摂取すると、肝臓は常に損傷の修復過程にあるため、肝線維化が起こります。

工業毒や薬物

ヒ素を含む殺虫剤、四塩化炭素、黄燐、クロロホルムなどに長期間または繰り返し暴露されたり、ビサコジル、イソニアジド、オクトクリレン、テトラサイクリン、メトトレキサート、メチルドパなどの肝毒性を持つ薬剤を長期間使用したりすると、肝線維症を引き起こすこともある。

自己免疫疾患

自己免疫性肝疾患や、肝臓が関与する様々なリウマチ性免疫疾患は、肝線維症を引き起こす可能性がある。

代謝異常

血色素症や肝腫大（ウィルソン病）などの疾患は、ある種の代謝産物が適時に除去されずに肝臓に沈着し、肝細胞に損傷を与え、長期的には肝線維症を引き起こす可能性がある。

肝静脈還流の障害

慢性うっ血性心不全や慢性収縮性心膜炎は、肝臓に長期的なうっ血や低酸素状態を引き起こし、肝細胞の壊死や線維化を引き起こす。

胆汁うっ滞

肝外胆管閉塞や肝内胆汁うっ滞時の高濃度のビリルビンは肝細胞に障害を与え、肝内胆管炎や感染などの刺激が繰り返されると肝線維症を誘発する。

寄生虫感染

住血吸虫に感染すると、その卵が合流部の結合組織増殖を刺激し、住血吸虫症肝線維症となる。

栄養不良

栄養不良、特に蛋白栄養不良も肝線維症の原因である。

病態

肝線維症は、主に持続的な肝障害の結果として、肝臓における線維性結合組織の異常増殖である。

皮膚に傷がつくと瘢痕ができるように、肝線維症は、持続的な肝障害の結果、正常な肝組織が「瘢痕」に置き換わることで起こる。

肝線維化は、慢性肝疾患やその他の原因による肝障害から肝硬変へと進行する上で避けられない段階である。 肝線維化の診断のゴールドスタンダードは肝生検である。

症状

肝線維症の症状は、線維化の程度と密接な関係があります。 一般的に、早期の肝線維症は無症状のこともあり、肝臓への負担が大きくなってから一連の症状が現れるケースもあります。

全身症状

易疲労感

消化管症状

右上腹部の隠れた痛み。

食欲不振、油嫌い。

吐き気、嘔吐、腹部膨満感、便秘または下痢、酸逆流、腹鳴を経験する人もいる。

皮膚症状

一部の人はクモ状母斑を生じることがある。 クモ状母斑はクモのように拡張した毛細血管である。

重症例では、主に手のひらの大小裂筋の皮膚に、圧迫すると変色する薄片状の鬱血として肝掌が現れることがある。

皮膚や粘膜には紫色の斑点や点在する出血がみられる。

口腔および耳、鼻、のどの症状

歯ぐきの出血や鼻血を経験する人もいる。

女性特有の症状

月経量の増加。

受診先

内科

消化器内科

右上腹部の漠然とした痛み、腹部膨満感、食欲不振、倦怠感、皮膚や強膜が黄色く変色するなどの症状がみられたり、定期健康診断で肝線維症が発見された場合は、速やかに受診することが望ましい。

準備

相談：登録、情報準備、よくある質問

相談のポイント

医師の参考のために、症状や症状の持続期間などを記録しておくようにしましょう。

準備リスト

症状リスト

発症時期、特殊な症状などに注意する。

不快な症状は？

腹痛や不快感はあるか？

疲労はあるか？

腹部膨満感はあるか、それはどのような状況で緩和されるか。

最近の食欲はどうですか？

病歴チェックリスト

肝胆道系疾患、糖尿病、脂質異常症など、肝臓や胆嚢の病気の既往はあるか？

アルコールを飲みますか？ 一日にどのくらい飲みますか？ いつから飲んでいますか？

薬物アレルギーなどの既往歴はありますか？

薬を飲んだことがありますか？

チェックリスト

過去6ヶ月間の検査結果（診察時に持参可

肝機能、血中脂質

凝固機能

ウイルス学的検査

免疫抗体検査

腹部超音波、腹部CT、腹部MRI、肝過渡エラストグラフィー

肝臓穿刺、病理報告

投薬リスト

過去3ヶ月以内に使用した薬、もしあれば、診察時に箱またはパッケージを持参すること。

肝毒性薬：イソニアジド、テトラサイクリン、メトトレキサート、メチルドパ

工業用毒物および農薬：ヒ素含有農薬、四塩化炭素、黄リン、クロロホルム

診断

病気の診断

病歴

自分や家族のウイルス性肝炎や胆道疾患の既往、アルコール中毒、イソニアジドなどの薬物、有害物質への長期または反復暴露など。

臨床症状

倦怠感、食欲不振、食欲不振、さらには吐き気や嘔吐、腹部膨満感、便秘や下痢、胃酸の逆流、腹鳴、重症例では肝臓部の漠然とした痛みや歯肉からの出血など。

臨床検査

肝機能検査

アラニンアミノトランスフェラーゼ、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ、アルカリホスファターゼ、乳酸脱水素酵素、血清アルブミン、ビリルビンの値を検査し、肝機能をモニターすることで、肝臓が正常に機能しているかどうかを知ることができます。

凝固機能

肝臓は多くの種類のプロトロンビンを合成する場所であるため、凝固機能をモニターすることで、肝臓が正常に機能しているかどうかを判断することができます。

病因検査

病原体検査は、ウイルス性肝炎の有無を判断するのに役立ちます。 この検査によって、経過観察に必要な治療を選択することができます。

線維化検査

前臨床コラーゲンIII型ペプチド(PIIIP)、プロリルヒドロキシラーゼ(PHO)、モノアミンオキシダーゼ(MAO)、血清ラミニン(LM)、ヒアルロン酸、コラーゲン、ラミニンなどの値の増加は、肝臓に線維症があることを示唆します。

しかし、この検査の特異度は低く、肝線維症の診断に用いられることはほとんどない。

免疫学的検査

抗核抗体、抗ミトコンドリア抗体、抗平滑筋抗体、抗肝リポ蛋白膜抗体が陽性であれば、自己免疫性肝疾患を示唆する。

血清銅青蛋白検査

肝腫大（ウィルソン病）の除外に有用。

画像診断

超音波検査

Bモードおよびカラードップラー超音波検査は、肝臓の構造的変化を検出することができ、肝線維症の診断に有用である。

ただし、肝線維症、肝硬変、肝占有病変の診断に限られる。

CT検査

肝臓の割合や密度などの変化を見つけることができ、肝線維症や肝細胞癌の鑑別診断に有用です。

一過性エラストグラフィ

肝臓の弾力性を測定することで肝線維化の程度を評価するもので、近年、肝線維化の診断に用いられる主な検査の一つです。

瞬時エラストグラフィーは、非侵襲的な肝線維化の診断法であり、精度が高く、非侵襲的であるという利点がある。

病理検査

病理学的検査は肝線維症診断の “ゴールドスタンダード “であり、穿刺生検は肝線維症の確認に非常に重要である。

第一に、侵襲的な検査であるため合併症を引き起こす可能性があること、第二に、肝線維化が不均一に分布している可能性があり、サンプリングが線維化領域に到達しない可能性があり、誤診につながる可能性があることである。

リフレッシュする

鑑別診断

肝硬変

類似点：倦怠感、食欲不振、食欲不振、悪心・嘔吐、腹部膨満感、便秘や下痢、胃酸の逆流、腹鳴、肝臓周辺の漠然とした痛み、歯ぐきの出血などの症状が現れることがある。

相違点：肝硬変は肝線維化が進行した末期で、門脈圧亢進症による消化管出血、肝性脳症による人格変化や錯乱など、より多くの合併症が起こる。 画像検査や病理検査で鑑別する必要がある。

治療

肝線維症の治療には、主に禁酒、抗ウイルス療法などの原因に対する治療と、肝線維化を標的とした抗線維化療法があります。

一般的な治療

食事療法

肝線維症の食事は、新鮮な野菜や果物を多く取り、軽めにする。 過食は避け、少量ずつ頻回に食べる。

体重管理

腹部肥満の人は適度な体重コントロールが肝線維症の回復に役立つので、肥満にならないように定期的に運動するが、運動は徐々に行い、あまり激しい運動はしないようにする。

健康食品や医薬部外品の摂取を避ける

医薬品や健康補助食品は一般的に肝臓で代謝される必要があるため、健康補助食品や不必要な医薬品の過剰摂取は肝臓の負担を増加させるので、肝線維症の患者は避けるべきである。

禁酒

アルコールの代謝も肝臓で行われるため、肝線維症の方は肝臓の負担を増やす飲酒を避ける必要があります。

薬物療法

抗ウイルス薬や抗線維化薬は、医師の処方に従って治療に用いることができ、自己判断で用量を調節したり、中止したりしてはならない。

抗ウイルス療法

抗ウイルス療法は肝線維症を改善する可能性があります。

治療薬としては、インターフェロン（通常のインターフェロン、長時間作用型インターフェロン）やヌクレオシド（酸）類似体（エンテカビル、テノホビルジソプロキシル、アデホビル、テルビブジン、ラミブジンなど）があります。

抗線維化療法

線維化を逆行させる臨床的に有効な薬剤はなく、特効薬のようなものはない。 しかし、以下のような肝保護薬は、ある程度、線維化と戦い、肝機能の効果を改善することができます。

シリマリン

シリマリンは、キク科の植物シリマリンから抽出される有効な生理活性成分で、薬理学的研究により、シリマリンには抗酸化作用があり、肝細胞のさらなる損傷を防ぐことが明らかになっています。

肝細胞の再生を促進する能力もある程度ある。 したがって、肝線維症の治療に使用することができる。

ポリエノホスファチジルコリン

薬理学的研究により、ポリエノホスファチジルコリンは膜の再生と安定化を促進し、脂質の過酸化を抑制し、コラーゲンの合成を抑制することが示されており、これは一般的に抗線維症として知られている。

ポリエノホスファチジルコリンはまた、中毒性肝障害の改善を助け、食欲不振や右上腹部圧迫感を和らげる。

グリチルリチン酸系製剤

一定の抗炎症作用を持ち、肝細胞の炎症反応を効果的に抑え、線維化を改善するなどの効果がある。

代表的なものに、イソグリチルリチン酸マグネシウムなどがある。

漢方治療

中医学における肝線維症の治療には、エビデンスに基づいた治療が必要である。 エビデンスに基づいた治療を行うためには、通常の漢方専門病院での治療が必要である。

予後

治癒

軽度の肝線維症は可逆的であり、積極的かつ定期的な治療により、線維化の進行はやがて止まり、肝硬変の発生を避けることができる。

有害性

肝線維症そのものに害はありませんが、積極的な治療を行わず、肝硬変や肝がんに進行した場合、その結果はより深刻になります。

日常生活

日常生活

日常生活では、肝線維症の原疾患の積極的な治療、簡単な薬物療法、適度な運動、食事調節、心理的な調整が必要です。

原疾患の積極的治療

様々な要因が肝臓に障害をもたらすが、炎症が活発な時期には、肝臓の保護と抗炎症治療に注意を払い、必要であれば入院し、症状が軽いから、無症状だからと軽く考えず、できるだけ短期間で炎症を抑え、肝線維症の悪化を避ける。

薬はシンプルに

一般的な薬をやみくもに乱用しすぎると、肝臓への負担が大きくなり、肝臓の回復にはつながりません。 イソニアジドなど肝臓に有害な薬剤は慎重に使用するか、使用を避ける。

適度な運動

安定期には、簡単な作業や適切な活動を行い、ウォーキング、健康体操、太極拳、気功などの有用な運動を行うことができます。 活動量は疲労を感じない程度にする。

食事の調節

栄養を補給し、抵抗力を強化するために、ビタミンや良質のタンパク質を多く含む食事を多く摂る。 少食に注意し、ゆっくり噛んで食べる。

精神面の調整

肝臓は精神的な感情と密接な関係がある。 気分の落ち込み、怒り、興奮は肝機能に影響を与え、病変の発生を早めます。 明るい気分を保ち、精神を元気づけ、思考の重荷を取り除くことは、病状の改善に有益である。

経過観察

医師の指示に従い、定期的に経過観察を行う。 治療中に症状が治まらなかったり、悪化したり、新たな症状が現れたりした場合は、早めに病院に行くことが必要です。

予防

感染の予防：不必要な輸血、注射、耳のピアス、入れ墨、歯ブラシやカミソリの共用、血液で汚染された可能性のある器具との接触を避ける。

機嫌を良く保つ。

食事の衛生に気を配る。

適度な運動をする。

喫煙と飲酒をやめる。

健康的な食生活を心がけ、過度に脂っこいものや刺激の強いものは避ける。

薬物を乱用しない。