【要旨】。目的 高齢者の持続性鼻漏の臨床的特徴と有効な治療法について検討する。方法 2005年10月から2011年6月までに当科に入院した難治性鼻炎患者240名の臨床データを収集し.この患者群の臨床的特徴と治療方法を統計的に照合し.レトロスペクティブに分析した。出血部位は鼻中隔が多く.上咽頭呉部.下鼻甲介の順であり.多角的かつ丁寧な経鼻内視鏡検査により出血部位を明確にできる患者が多く.止血には高周波バイポーラまたは単段凝固を用いた。結論 高齢者の持続性鼻漏患者の多くは.包括的で丁寧な内視鏡検査により出血点が明確になり.バイポーラまたは単段での止血は正確で痛みが少なく.鼻漏の治療には内科疾患の良い治療を伴う必要がある。
高齢者の持続性鼻漏とは.この鼻漏の前に.例えば鼻タンポの治療を受けて.再び出血する高齢者の患者を指します。中国は急速に高齢化社会を迎えており.高齢者の鼻漏の発生率は年々増加しています。これらの患者さんは内科的疾患が多く.血管の脆弱性が高いため.以前にも鼻出血の治療を受けたことがあるため.再出血の治療に対する不安が多く.協力体制も整っていません。したがって.高齢者の鼻出血をいかに効果的に治療し.さまざまな合併症を適時に予防するかが.高齢者の鼻出血の最も重要な課題である。2005年10月から2011年10月までに当科に入院した高齢者の持続性鼻漏240例の臨床データと治療方法を収集・分析し.以下のように報告した。
1 データと方法
1.1 臨床的データ
1.1.1 選別と基準。60歳以上の高齢者鼻炎患者.外国病院または当院で止血後鼻炎の治療を受けた患者.外傷性鼻炎と術後鼻炎を除く.腫瘍性鼻炎を除く。
1.1.2 治癒基準
再治療後4週間以内に原発部位で活動性出血がないこと。
1.1.3一般的な情報
持続性鼻漏の高齢者240例のうち.男性205例.女性35例.60歳から82歳.平均年齢68.7歳.片側235例.両側4例.前鼻孔コーキング168例.単純鼻孔狭窄治療62例.前鼻孔コーキングと後鼻孔コーキング併用10例.出血時間は30分～1週間であった。
1.2.治療方法
1.2.1 器具
直径4mmの00 , 300 , 700 , 2mmの経鼻内視鏡.高周波プラズマ治療器（一段階と双極）.様々な直径の吸引ヘッド（少なくとも一つは曲げることができる）.止血トローチ.ゼラチンスポンジ.オイルガーゼ片.拡張スポンジ.鼻孔後方充填プラグと他の材料。
1.2.2 治療方法
まず.患者を慰め.できる限り安定させる。鼻の詰め物を取り除くか.出血塊を吸引し.0.5％ジカインとエピネフリン注射の混合液に浸した綿で出血側の鼻粘膜を十分に麻酔して収縮させます。鼻腔内視鏡で角度を変えて鼻腔内のあらゆる部分を慎重に調べ.出血部位を見つけるよう試みます。
鼻中隔の血管出血：バイポーラ電気凝固法で止血し.出血部位を2段階のバイポーラ電気凝固法の間に置く。同時に.出血部位の周囲を適切に凝固して止血効果を高め.止血後に止血トローチなどの止血材を創面に適用する。
鼻中隔の粘膜侵食による出血：インターバル凝固によるバイポーラ凝固で止血し.凝固後の海綿体表面に止血トローチなどの止血材を塗布し圧迫する。
下鼻甲介と鼻腔の側壁の接合部に出血がある場合。700本の内視鏡を適用し.十分な収縮と麻酔の後.ストリッパーで下鼻甲介を内側に破砕して出血部位を露出し.適切な一段階または二段階の凝固を選択して止血を行う。必要に応じて止血トローチなどの止血材を選択し.出血部位を圧迫した後.オイルガーゼ帯を下鼻道内に局所的に充填して止血を行った。
上咽頭呉部の出血：十分に麻酔して収縮させ.吸引器を出血部位に届く程度に適宜曲げ.内視鏡直視下で一段階電気凝固法で出血部位を凝固させて十分な時間だけ止血させる。
上記の方法が有効でない場合.後鼻孔出血が疑われるが特定の出血部位が見つからない患者には後鼻孔充填を行い.それでも出血が止まらない患者には血管造影で出血部位を明らかにし血管塞栓術を行う。
1.4 内科的治療
高齢者の鼻出血は.内科的疾患を伴うことが多いので.止血しながら.患者の状態を把握する必要があります。適切な抗感染症療法を行い.抗凝固剤を1～2週間中断し.排便をスムーズにし.無理をしないようにします。止血後.鼻の乾燥を防ぐためにペパーミントオイルの点鼻を行った。
2 結果
2.1 治療成績
240例中.1回の治療で止血したのは230例（95.8％）.再度出血したのは10例.再度同じ治療で止血したのは5例.後鼻孔コーキングで止血したのは4例.後鼻孔コーキングの効果がなく.上顎動脈余診をして右上顎動脈を塞栓して止血.上記の患者には4週間で鼻出血は再発していない。
2.2 併発疾患と関連する問題の統計学的考察
持続性鼻出血の高齢者240人のうち.205人（85.4％）が複数の内科的疾患を患っており.そのうち.96人（40％）が高血圧を併発しており.31人（22. 9％）.冠動脈硬化性心疾患60（25％）.脳血管関連疾患11（4.6％）.鼻中隔偏位185（77.1％）.通常抗凝固剤（アスピリン.パンセンタインなど）を服用していたのは35例（14.6％）でありました。
2.3 出血部位の統計.表1参照
表1：高齢者持続性鼻漏患者240例の出血部位の統計データ
出血部位 症例数（個） 割合
前鼻中隔 132 55%
前鼻中隔 132 55
中鼻中隔 36 15
下鼻中隔 24 10
後鼻中隔 19 8％
後鼻中隔 19 8
上咽頭ウー部 12 5 %。
下鼻甲介後端部 10 4.2%
中鼻甲介 5 2パーセント
その他 2 1 %。
2.4 治療方法の統計.表2参照
表2 持続性鼻漏患者240名に対する治療方法の統計値
使用した方法 症例数 割合(%)
ラジオ波バイポーラ＋止血ロゼンジ 216 90
単発＋鼻腔内局所充填 12 5
1回法＋止血トローチ 6 2.5
後鼻孔タンポナーデ 4 1.7
上顎内動脈塞栓術 1 0.4
3 考察
高齢者の持続性鼻漏は.高血圧.糖尿病.心臓病.血管硬化症などの内科的疾患を伴うことが多く.臨床的に管理が厄介である。単純な鼻タンポを再度行うと.心理的にも身体的にも負担が大きく.高血圧やその他の内科的疾患を悪化させる可能性がある ” 2 ” 。再投与は総合的.全人的な配慮が必要で.出血箇所をできるだけ見つけ.止血の成功に努め.カシメをできるだけ控える。本論文の鼻血の大部分は出血部位を見つけることができ.出血を繰り返す主な理由は.本当の出血部位が見つからないことである。また.再度鼻血に対処する際は.再発防止のため.一旦止血するように努めましょう。
再度の鼻出血に対処する際には.麻酔薬.血圧管理.様々な角度や直径の内視鏡.様々な種類の吸引ヘッド.止血器具や材料など.準備を非常に十分に行う必要があります。経鼻内視鏡下で注意深く観察することが重要であり.麻酔をより適切にし.鼻粘膜の収縮をより完全にするために.適量のエピネフリンをダイカイン綿棒に添加する必要があります。出血部位をできるだけ早く見つける。この症例群では.出血の隠れた部位は主に下鼻甲介と鼻腔側壁の接合部の中・後端.上鼻道対応中隔部.中鼻道前壁頭頂部に位置していた。これらの部位の出血点を処理する場合.出血点をできるだけ露出させるために.下鼻甲介.中鼻甲介.上鼻甲介の構造を適切に破砕変位させる必要がある。持続的な鼻出血のほとんどは発見することができると言え.その部位を特定した上で.適切な止血を行います。RFバイポーラは鼻出血の治療において.エネルギーのコントロールに注意を払うことが重要で.適切に止血するためにはエネルギーが大きすぎてはいけないと言われています。この症例群では.エネルギーが大きすぎたために鼻中隔穿孔を起こした患者さんがいました。バイポーラまたはユニポーラ凝固止血後.外傷面に止血トローチを貼り.一方では止血効果を強め.他方では外傷面を保護することができる。
高齢者の鼻出血では.高血圧の割合が高く.低血圧の患者でも精神的緊張などの刺激で血圧が上昇する。血圧が180/100mmHg以上と著しく上昇した場合は.一刻も早く降圧剤を点滴して血圧を下げることが必要です。鎮静状態で治療を行うため.タイムリーな心理的サポートが重要である。
受診時にはすでに自然な血管収縮により出血は止まっています。診察時に局所の軟部組織の隆起が小さい場合は.ランス鉗子やアスピレーターのヘッドで軽く触れて誘発することで出血点を明確にし.上記の方法に従って止血することができる。鼻中隔偏位が明らかな患者に対しては.その鼻出血は中隔偏位と関係があると考えられ.選択的中隔矯正治療を受けるよう勧める。このグループの20例は選択的中隔矯正治療が行われ.長期観察後も再び鼻出血が起こることはなかった。
無反応.意識不明の患者には.まず出血性ショックを考慮し.直ちに血液量を補充して循環を改善し.心機能を維持する必要がある。胃に飲み込んだ血液は胃の不快感.あるいは吐き気.嘔吐を起こし.治療経過に影響を与えることがある。その後の治療では.適切な胃腸薬を投与して対症療法を行う。高齢者の鼻漏は凝固亢進状態であるため.止血剤の塗布は慎重に行う必要がある。
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