骨盤底機能障害とは.骨盤底の組織や臓器の機能障害を指し.女性では主に子宮脱.膣壁の前方・後方の膨らみ.膀胱頚部・尿道の亜脱臼によるストレス性尿失禁.直腸脱などがあります。原因は大きく2種類あり.組織自体の構造異常を指す場合と.損傷（出生時外傷・トラウマ）を指す場合とがあります。 この分野では腹腔鏡の応用により良好な臨床結果が得られており.以下にいくつかの新しい手術法について述べる。
子宮脱の手術法は多岐にわたりますが.腹腔鏡下で良好な成績が得られるものとして.子宮と膣仙骨頭の固定.子宮仙骨靭帯の折り返し・短縮.子宮膣仙骨靭帯の固定などが挙げられます。
1 . 子宮脱は.腟の前壁と後壁の膨らみを併せ持ち.保存的治療がうまくいかず.患者さんのQOLに深刻な影響を与える場合には手術が必要となります。 重度の肺疾患.慢性咳嗽.慢性便秘.重い肉体労働のある患者さんには手術は禁忌とされています。 腹腔鏡手術に禁忌のある患者さんには.腹腔鏡手術は禁忌です。
1 . 2 頚椎・膣メッシュ仙骨カプセル固定術
(1) 後腹膜腔の分離：まず膀胱膣腔または膀胱子宮腔を分離する。両腔は膀胱の基部で尿管と同じ高さで両側から合わさる膀胱支柱で囲まれ.膀胱支柱の内側正中で切開し分離される。 まず側腹膜を開き.尿管の位置を確認し.仙骨靭帯から押し出すことで直腸膣腔を分離する。 直腸子宮溝における両側仙骨靭帯の接合部を確認し.腹膜を持ち上げ.直腸子宮溝の腹膜を切開して直腸膣腔を分離する。 分離は前方および下方に.会陰結合の上方約2cmまで達するようにする。 広靭帯を穿孔し.子宮を持ち上げて反対側に押し出し.広靭帯の後葉を開いて広靭帯の前葉と後葉をつなげ.修復メッシュを配置するために使用します。
(2) 仙骨岬の露出：S状結腸を注意深く押し退け.頭腰部を低くした体位で.前腹壁に固定し.視認性を向上させるのがよい。 右尿管と総腸骨静脈を確認し.後腹膜を仙骨岬から垂直に切開し.尿管を遊離・露出させる。 後腹膜は腰椎5番または仙骨1番の上部に続いており.前脊椎靭帯を切り離し.その中の動脈と正中仙骨静脈を押し流します。
(3)修復メッシュの配置：Mersileneメッシュは強度が高く.横方向よりも縦方向に伸び.固定されたままにならず.腹腔鏡操作がしやすいので選ばれています。 子宮を摘出した場合は.まずメッシュを後方に配置し.メッシュと膣の隙間をナイロン糸で縫合して閉じ.次に膣前壁を覆って縫合する。 子宮を摘出しない場合は.メッシュを膣の奥に入れ.0ゲージの非吸収性ナイロン縫合糸で子宮と主靭帯の膣部に固定します。
(4) 直腸鏡視下手術：直腸を持ち上げ位置を変え.膣を後方に引っ張ることを目的とする。 後方穹窿と直腸子宮溝を閉鎖するもので.2本の縫合で閉鎖できる。 子宮仙骨靭帯は後方で縫合する。 まず尿管を確認し.主靭帯を縫合する。 最後にメッシュを膣に縫合し.反対側も同じように処置します。
(5) 修復用メッシュの固定：メッシュを膀胱膣腔内に展開する。 子宮を摘出していない場合は.メッシュの両翼を広頚筋の後葉に開けた穴に通します。 直腸膣腔を分離した際に腹膜が存在しなくなる峡部の後方で.メッシュを2 /0ナイロン糸で膣前壁に固定し.広めの結び目を作る。 (6) 仙骨岬の固定：前方および後方の修復メッシュを仙骨岬の前靭帯と骨膜に固定し.腱膜の線維層のみに入り.脊椎すべり症や脊椎穿孔を回避します。 縫合糸が確実に閉じているか検査します。 骨盤腹膜播種：仙骨岬から直腸子宮溝正中線まで.前膀胱子宮面および後直腸膣面を切開する。2/0ナイロン糸で2-3針.曲線縫い.結び閉じ.またはスチールステープルを使用することができる。
(7) 後腹膜の腹膜化：仙骨岬を縫合した後.ポリプロピレンメッシュを後腹膜右傍腔に入れ.後腹膜を閉鎖する。
1 . 3 子宮仙骨靭帯の折れ曲がりと短縮化
(1) 側腹膜の分離：まず尿管のコースと位置を確認し.側腹膜を開き.仙骨靭帯縫合時に尿管を損傷しないように尿管を遊離し押し流す。
(2) 子宮仙骨靭帯の折りたたみ短縮：子宮仙骨靭帯の両側.直腸腟中隔.腟壁に沿ってそれぞれU字型の折りたたみ縫合を行い.子宮仙骨を短縮した後.腟上.両側仙骨靭帯の接合部に連続して縫合.腟膜で固定し.側面と周囲筋輪の後部を補強するようにします。
(3) 子宮仙骨靭帯の固定：折りたたんだ子宮仙骨靭帯を非吸収性の0ナイロン縫合糸で子宮頸部の高さで縫合し.両側を固定し.その後に結び目を作る。
(4) 直腸窩の閉鎖：子宮仙骨靭帯をサイズ0のナイロン糸で両側から断続縫合し.子宮直腸窩を閉鎖する。
子宮仙骨靭帯縫合後に尿管がねじれた場合は.仙骨靭帯より内側の骨盤腹膜を開き.尿管を解放して押し流し.自然に移動できるようにします。
1 . 4 頚椎と腟の仙棘靭帯の固定術
(1)間隙の分離：膣式仙骨固定術と同様に.まず頸部と傍膣部の間隙を分離し.坐骨神経節上の筋膜組織を露出させます。 その後.直腸膣腔を分離し.まず側腹膜を開き.尿管を探し出し.その進路を確認し.損傷を避けるために子宮仙骨靭帯を押し通します。 アイデンティフィケーション
直腸子宮凹部の両側仙骨靭帯の接合部を確認し.腹膜を持ち上げ.直腸子宮凹部の腹膜を切開して直腸膣腔を切り離す。
(2) 直腸周囲腔の分離：直腸凹部の腹膜切開を子宮仙骨靭帯まで内側に長くし.第2.第3仙骨の前まで.直腸を分離して押し広げ.両側仙骨靭帯.尾骨筋および坐骨を露出させる。
(3) 子宮頸部後壁又は膣後壁を左右に縫合し.坐骨内側面から2～3cmの距離で尾骨筋及び仙骨靭帯を通し.仙骨靭帯の左右に2針以内縫合する。
1 . 5 よくある合併症の注意と管理
(1) 外傷性出血と血管損傷：間隙分離時の外傷性出血.仙骨靭帯縫合時の仙骨前静脈叢の損傷.広靭帯穿孔時の子宮動脈損傷などである。 一方.前仙骨静脈の損傷は裂傷の大きさによりますが.裂傷が小さければ圧迫やバイポーラ凝固で十分止血できます。
(2) 尿管損傷：尿管損傷がある場合.尿管と尿管.または尿管と膀胱の吻合を行い.尿管狭窄を予防するために尿管ステントを留置することができる。 ステントは通常.手術後約3ヶ月で取り外されます。
(3）腸閉塞：直腸陥没穴の閉鎖が不完全なため.小腸が陥没穴に入り込み.小腸の内ヘルニアとなるもの。 軽度の内ヘルニアは保存療法で自動的に軽快しますが.重症の場合は腸管壊死を起こすことがあり.手術が必要です。 したがって.直腸膣陥没は.腸ヘルニアを避けるために.隙間を空けずに完全に閉鎖する必要があります。
1 . 現在.この種の疾患には30以上の手術が行われていることからも.その難治性がうかがえます。 腹腔鏡手術は.前後の隙間がよく見える経腹手術という新しい手段を提供するだけです。 この新しい方法は.従来の膣固定や頸部固定と新しい手術アプローチを組み合わせたもので.低侵襲で正確な組織の分離と迅速な回復をもたらし.臨床的にもよい見通しが得られています。 しかし.腹腔鏡手術の難しさから臨床応用には限界があり.より多くの婦人科腹腔鏡医が腹腔鏡手術の縫合技術を習得し.臨床で活躍できるようにトレーニングを強化することが必要である。
2.腹腔鏡下でのストレス性尿失禁の外科治療
ストレス性尿失禁にはさまざまな外科的アプローチがありますが.手術の目的は尿道の支え不足を改善し.尿失禁の症状を緩和することです。 膀胱頸部と尿道中部の吊り上げによる腹腔鏡手術が最も一般的で.良好な成績が得られています。
2 . 1 効能と禁忌 II度以上の緊張性尿失禁は.保存的治療が有効でない場合や再発する場合は.外科的に治療することができます。 腹腔鏡手術に禁忌のある方は.腹腔鏡手術に適しません。
2 . 2 バーチブラダーネックサスペンション
(1) 後腹膜Retzius腔の分離：経腹腔ルートと腹膜外ルートの2つがある。 経腹的ルート：臍帯動脈の片側から反対側へ腹膜切開を行い.膀胱前腔を完全に解放し.膀胱の露出が困難な患者さんでは膀胱を満たします。 その後.恥骨筋膜後部を下方に延長してレツィウス腔を開き.恥骨と両側のクーパー靭帯を膀胱頸部に露出させます。 膀胱は分離鉗子で後方および内側に押し出される。
同時に.反対側の把持鉗子で膣壁組織を把持して.膀胱を膣から完全に分離し.膣前壁を露出させる。 体外式アプローチ：臍と恥骨の中間点に長さ2cmの水平切開を行い.両側の腹直筋下のレツィウス腔をクーパー靭帯まで鈍的に切り離します。 その後.5mmのトロカールを左右に挿入し.恥骨の上にピンのセットを置き.リトラクターとして機能させます。 腹直筋を10mmトロッカーに縫合し.Retzius腔に低圧（8～12mmHg）で膨張させる。
(2) 縫合：まずクーパー靭帯の全体を可能な限り縫合し.張力に対する抵抗力を高め.針を折らないように無理なくその長手方向に抜けるようにする。 左手の中指または人差し指を膣内に挿入し.尿道膀胱接合部および縫合糸を入れる膣前壁への進入点を露出させます。 抜糸後に縫合部を締め.結び目を作り.尿道と膀胱の接続部が鋭角にならないよう.できるだけきつく結んでいます。 最初の縫合は尿道膀胱接合部に密着させ.その後ドレープの2針目.3針目を順に縫合し.各針の間は約1cmとする。 創傷面に出血がある場合は.バイポーラ電気凝固法で止血し.必要に応じて縫合して出血を止め.創傷面を洗浄して活発な出血がないことを十分に確認し.吸収糸で腹膜を間欠的に縫合します。
2 . 3 ミッドウレトラルスリングサスペンション
(1) スリングの準備：自己組織と合成素材の2種類があり.合成素材は体内での感染.侵食.拒絶反応のリスクが高いため.自己組織（自家移植）.もしくは変性した外国組織（同種移植）が主に使用されます。 自家または同種筋膜組織の切除：長さ10cm.幅1cm程度の腹直筋や大腿四頭筋表面の強い腱を切除し.ガーゼ圧迫包帯で止血を行う。 患者が弱っている場合や高齢の場合は.自家組織と同じ効果のある異物をスリングとして使用します。 合成素材の準備：ポリプロピレンやナイロンのメッシュを短冊状にカットしたものが一般的です。
(2) スリングの装着：腹腔鏡で後腹膜腔を解放し.十分に止血した後.腹腔鏡の穿刺鞘孔からスリングを後腹膜腔に装着し.膀胱と尿管.および尿管と膀胱の接合部を確認する。 この時.膀胱頸部の前膣壁にメスで膣粘膜と粘膜下層の一部を縦に切開し.この切開部から粘膜下層に沿って先の尖った血管鉗子を挿入し.膀胱頸部の横方向から恥骨後隙に侵入させる。 その後.血管クランプを反対側の膣粘膜の下に通し.膀胱頚部の反対側の恥骨後隙に挿入します。
(3) スリングの縫合：スリングの両端を0番針ナイロン糸で両側のクーパー靭帯に縫合し.縫合後のスリングの張力が大きすぎないように.すなわち尿道が鋭角を形成しないようにする。 後腹膜と膣粘膜を閉鎖し.腹膜を吸収性縫合糸で中断する。 その後.膣の切開部を吸収性縫合糸で閉じます。
2 . 4 よくある合併症の予防と管理
(1) 出血と血管損傷：後腹膜を開く際.下腹動脈からの出血があればバイポーラ電気凝固で防ぐように注意する；クーパー靭帯や膣壁の縫合時に出血があれば.解剖学的関係が不明確なため膀胱や尿道損傷を防ぐためにバイポーラ電気凝固で直ちに出血を止める；時には出血により中間開腹手術が必要になることが多いので.恥骨後腔はあまり近くに離さないこと；です。 卵円孔の損傷を避けるため.恥骨後部の腔は恥骨に近づけすぎないように分離する必要があります。
(2) 膀胱の穿孔または縫合糸の貫通：これは.第一に後腹膜を切開した場合.膀胱の縁の認識が不十分で膀胱が容易に切開されること.第二にレツィウス腔を分離して膣壁から縫合糸を通す場合に発生するものです。 尿道カテーテルは.術後7日以上留置されます。
(3)尿道の損傷もあり.貫通型の場合は抜糸.横断型の場合は開尿道吻合が必要で.尿道吻合が完全に治癒するまで尿道カテーテルを長期間留置しなければ.尿道狭窄を起こしやすくなります。
(4) 尿道閉塞：膀胱頸部の懸垂角度が大きすぎるために排尿困難.すなわち尿道閉塞を起こすことがあり.その一部は体位に関係する。 尿道閉塞を起こした場合は.尿道拡張.排尿姿勢の変更.膀胱頸部を緩める薬物治療などの保存的治療が必要ですが.それでも効果がない場合は.閉塞が改善するまで抜糸して膀胱を再懸濁させる必要があります。