ストレス性尿失禁（SUI）は中高年女性に多く.患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）に深刻な影響を与える疾患です。 女性のストレス性尿失禁の治療は保存的治療と外科的治療に分けられ.保存的治療は骨盤底筋体操.バイオフィードバック療法.電気刺激療法.体外式磁気治療などがあり.外科的治療はSUI患者を対象に.尿道・膀胱頚部支持系の修復.括約筋閉鎖系の機能増強.新しい排尿制御機構の確立を目指すものです。
ストレス性尿失禁とは.腹圧が最大尿道圧より大きいときに.起立筋の収縮を伴わずに不随意に尿が排出されることです。国際疫学調査によると.女性の尿失禁は.女性の心身の健康を脅かす5大慢性疾患の一つとなっており.医療費は乳がん.骨粗しょう症.うつ病を上回っていることが報告されています。 ストレス性尿失禁は.現在までに全世界で約2億人の方が悩んでおり.日常生活や仕事に深刻な影響を及ぼしていると言われています。 ストレス性尿失禁の診断と治療は.ますます重要性を増しています。
1.女性骨盤底の解剖学的構造
女性の骨盤底は.骨盤の出口を閉じるために.筋肉と筋膜が何層にも重なり合ってできています。
筋肉.筋膜.靭帯.神経が連携し.骨盤腔内の子宮.膀胱.直腸の位置と機能を正常に保っています。 骨盤底を縦に3室に分け.前室は膣前壁.膀胱.尿道.中室は膣上部.子宮.後室は膣後壁.直腸を含むため.各室への子宮脱を数値化します。 女性の骨盤底の解剖学的および形態は.MRIによってin vivoで効果的に研究することができます。
2.女性のストレス性尿失禁のリスクファクター
女性の骨盤底機能障害（PFD）は.骨盤臓器脱（POP）.ストレス性尿失禁.慢性骨盤痛（CPP）を主症状とする婦人科疾患群であります。 この損傷は.骨盤の構造や骨盤底筋への直接的な機械的損傷と.神経変性や神経萎縮による骨盤底筋への間接的な損傷があります。
現在.POPに最も密接に関連する危険因子として認識されているのが経膣分娩であり.分娩の結果.骨盤底筋.結合組織および神経が損傷することと関連していると考えられます。 しかし.帝王切開による保護効果は限定的であり.陣痛後の帝王切開は保護効果がない。 また.妊娠そのものがPOP発症の危険因子であることが示されています。 POPに関連すると考えられるその他の産科的危険因子としては.大児.第二期分娩の遷延.初産年齢が25歳未満であることなどが挙げられます。 妊娠・出産はPOPの主な危険因子の一つであり.骨盤底の支持構造にダメージを与えることと密接に関係しています。
2.2 年齢と閉経状況 POP は高齢の女性に多く.年齢が 10 歳上がるごとに POP のリスクは約 40％増加する。 閉経後の女性はPOPのリスクがあり.閉経後のエストロゲン濃度の低下はPOP発症の危険因子であり.閉経後のホルモン補充療法（HRT）はPOPの予防効果があるとされています。
2.3 肥満と慢性的な腹腔内圧の上昇 肥満は骨盤底機能障害と密接に関係しており.特に尿失禁と明確な関係がある。 また.慢性的な腹腔内圧の上昇もPOPの危険因子とされることが多く.慢性的な腹腔内圧の上昇を引き起こす要因として.慢性咳嗽.慢性便秘.反復的な体重負荷労働が挙げられます。
2.4 骨盤の手術歴 POP の発症に骨盤の手術歴が果たす役割は.ますます注目されている。
2.5 先天性・遺伝的要因 POP には先天性・遺伝的要因があると推測されており.POP の発生には人種差があり.白人女性はアジア人・アフリカ系アメリカ人女性より POP の発生リスクが高いとされています。
3.女性のストレス性尿失禁の治療について
3.1 非外科的治療
これには.生活習慣への介入.行動療法.理学療法.薬物療法などが含まれます。
3.1.1 生活習慣への介入には.体重管理.カフェイン摂取量の削減.禁煙.呼吸器系疾患の管理.便秘の治療が含まれる。 また.SUIの患者さんは.水分の過剰摂取が頻尿や切迫した排尿につながらないよう.水分摂取のバランスをとる必要があります。
3.1.2 薬物療法：SUIの薬物療法には.排尿コントロールに有効なα-アドレナリン作動薬と.高齢者やエストロゲン不足の軽度のSUIには有効だが.ホルモン状態が正常な場合や重度のUIには効果が少ないエストロゲン製剤がある。 3.1.3 カテーテル.パッド.尿道栓：この方法は他のすべての治療で効果がない場合や.あまり改善が見られない場合に適する。 効果がない.または著しく改善しないもの.体調が悪い.または当該治療に協力できないもの.外科的治療を待つ一時的な措置。
3.1.4 骨盤底部電磁刺激：臨床的に適用される電極には.肛門または膣のプローブ電極.植込み型ス リーブ電極またはリニア電極.皮膚表面電極がある。 SUIの治療のために.恥骨神経や骨盤神経を反射的に刺激したり.神経筋を直接刺激して筋力を高めたりするための電極です。
3.1.5 骨盤底筋運動（PFMT）：ケーゲル運動とも呼ばれ.1948 年にアーノルド・ケーゲルが初めて提唱した。 PFMTは.SUIの非外科的治療法として最も一般的に用いられており.SUIの予防対策としても有効です。 PFMTは.手術後の治癒過程を強固にするため.あるいは薬物療法や理学療法と併用するための優れた補助的治療法として用いられています。
3.1.6 行動療法：行動療法は.膀胱運動.習慣化.膀胱訓練.膀胱再教育とも呼ばれ.排尿制御または排尿制御の一部を回復するために自分自身の排尿行動を修正することを指す。
3.2 外科的治療
女性のSUIの外科的治療には.骨盤底の支持構造の修復と組織置換による再建が含まれます。 骨盤底筋修復の3原則は.欠損修復.構造再建.組織置換です。 治療ルートは.経腹手術.経膣手術.腹腔鏡手術です。
3.2.1 従来の開腹手術
従来の手術法としては，膣前壁折り返し術，恥骨上膀胱尿道吊り上げ術，仙骨恥骨靭帯尿道膀胱吊り上げ術，Stamey穿刺膀胱首吊り上げ術などがあるが，外傷，術中出血，満足な成績，高い再発率など多くの欠点を有しており，臨床現場ではほとんど使用されることがなかった．
3.2.2 ブラッダーネックフィラー注入療法
局所麻酔で行い.尿道周辺の2点以上を選択し.尿道または尿道バイパスから膀胱頸部の粘膜下層に充填材を注入して膀胱頸部の閉塞圧を高める方法です。 .
3.2.3 女性骨盤底の再建
骨盤臓器脱の定量的病期分類に基づいて骨盤臓器脱の程度を評価し.メッシュやスリングによる腟修復術を行うもので.前腟壁のメッシュによる補強修復や後腟のメッシュによる懸垂など.いずれも低侵襲で解剖学的位置や機能を回復させ.再発を抑え.二次手術の回避ができる新しいタイプの手術のことを指します。
3.2.4 人工尿道括約筋移植術
この手術では.人工尿道括約筋という液体を充填した固形のシリコン弾性プロテーゼを使用し.コントロールポンプ.圧力調整用リザーバー.尿道閉鎖用カフからなる半自動閉鎖型機械装置を使用します。 制御ポンプを女性の大陰唇に埋め込み.液体が満たされると閉鎖用カフの圧力が上がり.尿道が閉じて尿失禁をコントロールすることができます。
3.2.5 スリングの手順
スリングの種類や手術ルートによって.経膣的テンションフリー中尿道吊り上げ術（TVT）.経膣的吊り上げ術（IVS）.経膀胱頸部吊り上げ術（TOT）.逆経膀胱頸部吊り上げ術（TVT-O）.恥骨上膀胱尿道吊り上げ術（SPARC）やインファスト膀胱頸部吊り上げなど名称が異なるスリングが存在します。
現在.TVT法は広く受け入れられています。 TVT法に使用されるスリング素材は.端が棒状に編まれたPrillingメッシュベルトで.その棒状編みのためにベルトを直接組織に取り付け.固定することが可能になっています。 この手術は局所麻酔の静脈麻酔または硬膜外麻酔で行われ.術中に腹圧を上げることでスリングを適切に位置させ.緊張のない尿道支持を行うことができます。 治癒率は.原発性SUIで84％～90％.混合性尿失禁で80％.尿道括約筋障害を伴うSUIで73％となっています。 また.膣前壁の膨らみなどの婦人科系疾患がある場合.TVT手術と同時に関連する手術治療を行うことができ.術後合併症の発生率が大幅に減少します。
要約すると.ストレス性尿失禁は中高年女性によく見られる頻度の高い問題であり.国内外の多くの学者によって研究されています。 ハンモックドクトリン」の登場により.ストレス性尿失禁の治療は大きく変わり.TVTとそれに基づく関連手術は.低侵襲で安全.合併症が少なく長期成績が良いという利点から.ストレス性尿失禁治療のゴールドスタンダードとなっています。