食道がんからの転移は.肺と肝臓が最も多く.骨への転移は比較的まれです。 しかし.最初の診断や治療後に骨転移が見つかる患者さんもまだおり.多くの場合.生活の質に影響を与えるほどの強い痛みを抱えています。
骨転移は通常.椎骨や腸骨などの部位に発生します。 発見時の症状は.部位特異的な痛みがほとんどで.打診痛や圧迫痛を伴うこともあります。 また.腫瘍の浸潤により.重症の場合は骨折を起こすこともあります。
骨転移があるということは.腫瘍が血液中に広がっていることを意味し.全身化学療法が必要です。 そのため.このような “忖度 “をしてしまうのです。 そこで.転移病巣をターゲットにした放射線治療が優先されるようになります。
今回は.食道癌の骨転移に対する治療計画の立て方を症例を通して見ていきますが.痛みの緩和やQOLの向上のために病巣をターゲットにする希望はまだあることがお分かりいただけると思います。
訪問体験
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丁さんは56歳.内モンゴル自治区在住で.大きな肉を食べたり.お酒を飲むことに慣れています。2017年の夏.丁さんは嚥下障害を発症し.特に大きな食べ物を噛む時に顕著になりました。 また.胸の焼けつくような感覚は.アルコールを飲むと著しく悪くなった。 秋になると.主食を食べるのに水か薄い粥で下がらなければならず.また.肉片が食道に詰まることも経験した。
地元の病院で胃カメラ.頸胸部.腹部CTを受けたところ.食道中程に3/4を占める腫瘤が見つかり.すぐに食道全体が塞がりました。 病理生検では.中分化型扁平上皮癌であった。
北京大学がん病院を受診し.全身の検査を終えても転移が見つからなかったため.2017年末に食道がんの根治手術を受け.下部と中部の食道を切除し.胃を胸の中に持ってきて残った食道と合流させました。
術後.丁さんは順調に回復し.主治医のアドバイスに従って術後補助放射線治療も受けました。
退院する前に.医師は丁さんに対して.術後3ヶ月ごとに.できれば手術中の病院で.医師が彼の状態をよく知っているので.診察を受けるようにと特に言ったそうです。 しかし.彼はそれに応じなかった。
転移の再発
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2018年7月.時々腰痛を感じ.背中の歪みがあるのではと思ったそうです。 1ヶ月間自宅で安静にしていたところ.痛みがひどくなり.夜も痛みでよく眠れなくなったそうです。
地元の病院で骨検査をしたところ.腰椎の第2椎骨に放射性物質による肥厚が見られ.食道がんの病歴と合わせて.骨転移の可能性が高いと医師が判断したのです。
「転移」という言葉を聞いたとき.丁氏は大きなショックを受けた。 鎮痛剤のイブプロフェンを買ってきたが.痛みはとれない。 夜間は眠れない状態が続き.食欲もない。
このような1週間を経て.丁氏は治療のために北京に戻ることを決意した。
2度目の訪問
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丁氏は.自分を手術してくれた医師を見つけた。 初診の後.腫瘍内科と放射線治療科の受診を勧められました。 すでに痛みが強いと医師が判断したため.まずオキシコドン系の経口鎮痛剤を処方され.胸部CT.胃カメラ.腹部B超音波.脳MRIを受けたが.骨転移以外の全身に転移の兆候はなかった。
医師は.腫瘍が骨に転移しているため.全身化学療法が必要であると告げました。 しかし.現時点では痛み止めの効果がないため.まずは放射線治療科で痛みの問題を解決することをお勧めします。
放射線治療医からのコメント：
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骨転移のみで.元々の食道病変や他の臓器は再発していませんので.それほど悲観する必要はなく.放射線治療は骨転移を完全にコントロールでき.効果的に痛みを緩和することが可能です。
単発の孤立性転移の場合.全身化学療法と局所放射線療法を併用した方が予後が良い。
これを聞いて.丁さんは少し安心した。 しかし.これまでの経験も相まって.副作用を恐れていた。
放射線治療医からのコメント：
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術後放射線治療は.病変のある食道に潜む残存病変を避けるための予防的治療であるため.照射範囲が広く.両肺の間の手術部位を含むため.副作用がより顕著に現れました。 しかし.今回は腰部転移のみの治療で.投与量もそれほど多くなかったため.副作用は軽微でした。
医師は.30Gy/10 セッション.つまり10回で30Gyの総照射量となる局所放射線治療計画を立てました。 これを月曜日から金曜日まで1日1回.週末をはさんで.合計2週間治療を行いました。
放射線治療の途中から痛みはなくなり.終盤には鎮痛剤を全く必要としなくなりました。 治療終了後.腰椎の検査でも骨破壊は見られなくなりました。
丁さんは今.未来に希望を持ち.腫瘍内科で化学療法を受ける準備をしています。
概要
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食道がんは中国北部で発生率が高く.中国に特徴的ながんの一つである。 初期症状が軽いため.ほとんどの人が気にせず.発見されたときには中期から後期であることが多い。
一般に進行がんとは.外科的治療が適さないことが多い遠隔臓器転移の発生を指します。 食道がんに対する全身化学療法の効果は10％～20％程度に過ぎません。 つまり.進行した腫瘍は治癒の可能性を失ってしまうのです。
しかし.希望がないわけでもなく.「帰って死ね」というわけでもない。 そのため.”萌え “なのです。 全身化学療法＋局所放射線療法を併用することで.患者さんの生存が可能なケースもあるようです。
放射線治療は.「症状は治すが根本的な治療はしない」鎮痛剤とは異なり.痛みの原因を狙い.病巣の進展を抑制する治療法であり.痛みの緩和率は最大 60% .4週間以内の完全鎮痛率は33%と言われています。
食道癌骨転移に対する放射線治療では.30-40Gy/10-20回投与が推奨されています。 米国では.8Gy/doseのレジメンでも良好な結果が得られることが研究により示されている。 どちらのレジメンにも利点があります。 2011年.米国放射線腫瘍学会（ASTRO）の専門家によるコンセンサスでは.生存期間の長い患者には複数回の分割照射を.生存期間の短い患者や活動性が制限されている患者には8Gyの単回照射を推奨するとしています。
免責事項
: 腫瘍の状態や治療の選択肢は非常に複雑で.治療は完全に個別化されるべきであり.このケースは「同じような患者」に対する治療決定を表すものではありません。 具体的な治療方法については.専門家である医師のアドバイスを受けてください。
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共著者：北京大学附属癌病院 Zhang Yangzi博士