肝内胆管結石



概要

肝内胆管結石とは？

定義

肝内胆管結石は、右肝管と左肝管の分岐部より上に発生する胆管結石である。

結石は肝内胆管系全体に広く分布している場合もあれば、肝内胆管の分岐部に散在している場合もあり、特定の肝葉や肝区分の胆管に発生する場合もある。

結石は左肝内胆管に発生することが多い。

分類と病期分類

胆石の組成による分類

胆汁色素結石：主成分はビリルビンであり、黒色を呈する。

コレステロール結石：コレステロールを主成分とし、黄緑色を呈することが多い。

混合結石。

結石の範囲、病変の程度、肝外症状の組み合わせによる分類

肝臓における結石の分布範囲、対応する肝管や肝臓の病変の程度、肝外胆管結石との合併の有無により、3つのタイプに分けられる。

I型（領域型）：結石が肝内胆道管に沿って1～数肝節内に限局して分布する。

II型（びまん型）：結石は両肝葉の胆管全体に広がっている。 肝実質病変により、IIa、IIb、IIcの3つの亜型がある。

E型（追加型）：肝外胆管結石の合併を指す。 Oddi括約筋の状態により3つの亜型に分けられる。

罹患率

肝内胆管結石はアジアでは比較的よくみられ、中国、韓国、日本での有病率は2～25％である。

欧米諸国では比較的まれで、有病率は0.6～1.3％である。

中国における肝内胆管結石の有病率は著しく減少しているが、患者数は依然として多い。 有病率は地域によって異なり、減少の程度も様々です。

気になる質問

肝内胆管結石は自然治癒しますか？

肝内胆管結石は自然治癒しません。

肝内胆管結石は中国でよくみられる治療困難な胆管疾患であり、主に胆管感染症、胆管寄生虫、胆管の解剖学的変異、栄養不良が関係しています。

急性発作では肝臓の腫れや痛み、発熱があり、胆管化膿性感染症や肝膿瘍を合併すると、それに対応する症状や徴候が現れ、末期には胆汁性肝硬変になり、胆管癌を誘発することもあり、主に外科的治療では治りません。

肝内胆管結石の治療法は？

無症状の結石は、定期的な観察と経過観察で放置できます。

臨床症状を繰り返す場合は外科的治療を行います。

当初は切開や胆道鏡検査（経皮的胆道鏡検査を含む）が主な治療となりますが、線維性萎縮を伴う肝病変では肝葉切除術が必要となり、重度の胆汁性肝硬変や門脈圧亢進症が発症した場合には肝移植が唯一の選択肢となることもあります。

肝内胆管結石を取り除くにはどのような薬を服用すればよいですか？

肝内胆管結石は薬で排出することはできず、症状を和らげることしかできません。

治療の原則は、できるだけ多くの結石を取り除くことです。

治療の原則は、結石を可能な限り除去し、胆管の狭窄や閉塞を緩和し、結石部位や感染病変を除去し、円滑な胆汁排出を回復・確立し、結石の再発を予防することである。

結石の原因

原因

肝内胆管結石の原因は複雑で、以下のような要因が関係している。

胆道感染症。

Ascaris lumbricoidesやTreponema pallidumなどの胆道寄生虫。

胆道の停滞。

胆管の解剖学的変異。

栄養不良。

遺伝的要因：この疾患は現在、多因子性であると考えられている。 胆石症の家族歴のある人は発症リスクが高い。

高リスク因子

高脂肪、高タンパク、高カロリー、低繊維食。

40歳以上の女性。

肥満。

多胎児出産。

胆石症の家族歴。

病因

胆管結石の基本的な病態は以下の通りである：様々な原因による胆汁のドロドロ、炎症、感染、胆道性腹水症などにより、胆汁の性質が変化し、過飽和状態となり、胆汁成分が析出し、結晶が析出しやすくなり、結石となる。

胆道に感染が起こると、細菌が酵素を分泌してビリルビン酸カルシウムの過飽和化を促進し、これが胆汁中の他の物質と結合して結石を形成する。

症状

肝内胆管結石の症状は非典型的であることが多く、小さな結石が肝臓の胆管全体に散在していても、通常は症状を引き起こさない。

主な症状

心窩部痛：通常は右上腹部や胸背部の持続的な腫脹や鈍痛のみで、まれに食後や夜間に典型的な胆道疝痛（耐え難い痛み）が起こる。

黄疸：左右の胆管が結石で閉塞すると黄疸が現れ、白目（強膜）や皮膚が黄色くなり、尿の色が濃くなる。

心窩部圧痛：圧痛を伴う肝臓肥大は、身体診察でしばしば触知できる。

腹鳴、脂の食欲不振。

心窩部腫瘤など。

その他の症状

黄疸に胆道感染を合併すると、悪寒や高熱が出現することがある。

吐き気、嘔吐。

食欲不振、体重減少。

肝硬変を伴う場合は、吐物や便に血が混じることがある。

少数ではあるが、右上腹部の打診痛がみられることがある。

合併症

急性化膿性胆管炎

主な症状は、右上腹部痛、悪寒、高熱、黄疸です。

超音波検査で肝内・肝外胆管の拡張や胆管結石を認めることがあります。

臨床検査では白血球増加やその他の症状がみられることがある。

胆汁性肝膿瘍

右上腹部痛を伴うこともあれば、腹痛を伴わないこともある。

悪寒、高熱を呈し、黄疸を伴うこともあり、経過が長い傾向がある。

胆道出血

少量の出血の場合、黒色便や便潜血反応陽性を示すのみである。

大量胆道出血の典型的な臨床症状は、胆道疝痛、黄疸、上部消化管出血（吐血、血便）の3徴候である。

胆汁性肝膿瘍

肝内胆管結石の晩期合併症。

右上腹部痛がある場合とない場合があり、悪寒や高熱が現れ、黄疸はある場合とない場合があり、経過は通常長い。

胆管がん

胆管癌の合併症では、特定の部位に限局した心窩部痛、右上腹部や剣状突起下部の明らかな圧迫痛、圧迫痛を伴う腫瘤の頻発や増悪がみられる。

肝不全

脱力感、高度の疲労感、体重減少が現れ、重症の場合は起き上がることや動き回ることが困難になり、身の回りのことができなくなる。

重度の消化器症状：極端な食欲不振、食欲不振、上腹部の痞えや不快感、吐き気、嘔吐、噯気などがみられることがある。 腹部膨満感は明らかで、腸音（腸の蠕動運動に伴って腸内のガスや水分が出すゴボゴボという音）は弱まるか消失する。

黄疸の進行性悪化：肝細胞性黄疸が優勢で、多くは強膜および皮膚の黄変の進行性深化によって現れる。

明らかな出血傾向：皮膚の紫斑や点状出血、自然発生的な歯肉出血、鼻出血、上部消化管出血が起こることがある。

発熱：患者によっては微熱が持続することがある。 重症例では、脳浮腫や肝性脳症、腹水、肝腎症候群、上部消化管出血、重篤な二次感染を合併することがある。

コンサルテーション

内科

外科

上腹部の痛みや不快感、食欲不振、黄疸、吐き気、嘔吐、悪寒、発熱などの症状が現れたら速やかに受診してください。

消化器内科

上記のような症状がある場合は、消化器内科を受診してください。

救急科

腹痛、持続する痛み、発熱、激しい嘔吐などの症状が現れたら、すぐに救急科に相談してください。

診療の準備

登録方法、書類の準備、よくある質問などを紹介しています。

心得

受診する前に、どのような症状がどのくらい続いたかを記録しておきましょう。

医師の判断に影響することがあるので、受診前に鎮痛剤を口から飲まないようにしましょう。

準備チェックリスト

症状リスト

症状発現の時期、特殊な症状などに特に注意する。

不快な症状は何か？ どのくらい続いていますか？

痛みは何か？

腹痛は呼吸や体位と関係があるか？

発熱はあるか？

強膜や皮膚は黄色くなっているか？

規則正しく食事をしているか？ 朝食は毎日食べるか？

脂っこい食事とあっさりした食事のどちらを好むか？

既往歴のリスト

胆嚢結石や胆管結石の既往歴はありますか？

検査や治療を受けたことがありますか？ その結果は？

チェックリスト

過去6ヶ月間の検査結果（診察時に持参できるもの

血液検査、肝機能

腹部超音波検査、CT、磁気共鳴胆管膵管造影（MRCP)

診断

診断基準

病歴

胆道感染症、胆道寄生虫などの既往歴。

胆石症の家族歴。

臨床症状

症状：心窩部痛または不快感、食欲不振、黄疸、悪心、嘔吐、悪寒および発熱。

徴候：肝領域の圧迫痛や打診痛があり、肥大した胆嚢や肝臓に触れるものもある。

臨床検査

血液生化学検査：肝機能の異常の有無を知ることができ、肝機能が低下している場合は血清ビリルビン、アミノトランスフェラーゼ、アルカリホスファターゼなどが上昇する。

尿検査：尿中ビリルビンの上昇、尿中ビリルビンの減少または消失がみられる。

糞便検査：糞便ビリノーゲンが減少する。

画像検査

超音波検査

超音波検査が第一選択である。

結石の検出、結石の大きさや位置の確認、胆道閉塞の有無を調べることができる。

胆管の拡張や、総肝管や胆管内の結石の像を見ることができる。

CT検査

肝内結石の分布や胆管の拡張を示すことができ、肝内胆管結石の診断に重要な意義を持つ。

主に肝胆管結石や肝硬変に癌を合併した患者の判定に用いられる。

磁気共鳴胆管膵管造影（MRCP）

肝内結石の分布、胆管系の狭窄や拡張をより包括的に三次元的に把握することができる。

鑑別診断

胆嚢結石

類似点：無症状、あるいは心窩部不快感のみ、食後の満腹感、脂っこいものを嫌う。

相違点：急性炎症を伴わない胆嚢結石は、数分から数時間後に自然消退し、超音波検査で鑑別可能である。

肝外胆管結石

類似性：間欠的な発作性の疼痛や疝痛をラペ下に認め、しばしば黄疸、発熱、悪寒を伴う。

相違点：肝外胆管結石と肝内胆管結石は発生部位が大きく異なり、超音波、CT、MRCPで鑑別可能。

黄疸性肝炎

類似点：どちらも黄疸がある。

違い：黄疸性肝炎は倦怠感、食欲不振、吐き気など明らかな肝炎症状があり、超音波検査で鑑別できる。

その他

胆道疝痛と黄疸がある場合、肝内胆管結石は以下のように他の疾患との鑑別が必要である。

胆道疝痛の鑑別

肝内胆管結石で胆道疝痛が生じた場合は、胆道性腹水症、急性膵炎、消化性潰瘍穿孔、急性腸閉塞、急性腸捻転、腸管穿孔、急性虫垂炎穿孔、腸間膜血管塞栓症・血栓症、女性の異所性妊娠、卵巣嚢腫先端捻転などと鑑別する。

黄疸の鑑別

肝内胆管結石で胆道疝痛が生じた場合は、急性ウイルス性肝炎、膵頭部癌、胆管癌、原発性肝癌の肝門部リンパ節への転移（リンパ節腫大が総胆管を圧迫して黄疸を来すことがある）等との鑑別が必要である。

治療

治療の目的と原則

治療の目的

症状の緩和、再発の抑制、結石の除去、合併症の回避。

治療の原則

無症状の場合は放置してもよいが、定期的に経過観察を行う。

急性増悪の場合はまず非外科的治療を行い、症状がコントロールされた後、さらに検査を行って診断を明確にする。

症状が重篤で非外科的治療が無効な場合は、予備診断に基づいて適時に外科的治療を行う。

手術以外の治療

適した人

初発の若年者

手術以外の治療で症状が速やかに軽快する人。

臨床症状が非典型的な方

発作が3日以上続き、緊急手術の適応がなく、手術以外の治療で症状が軽快した方。

治療方法

一般的治療

安静、絶食または低脂肪食、輸液、水分・電解質異常や酸塩基平衡異常の是正、抗感染、鎮痙・鎮痛、胆汁分泌促進などの対症療法。

ショックがある場合は、酸素吸入、血液量の維持、昇圧剤の適時使用など、抗ショック治療を強化する必要がある。

以上の治療により、ほとんどの患者は軽快し、急性期を4～6週間経過した後、確定的な胆道手術を行うことで、再手術の苦痛から患者を救うことができます。

経皮経肝的大動脈ドレナージ(PTCD)

リフレッシュ

重症の胆管閉塞や敗血症性胆管炎に対しては、胆管のドレナージ、胆道圧の低下、感染の抑制、罹患率や死亡率の低下、手術時間の短縮を目的にPTCDが行われる。

ドレナージのために、細い針を用いて皮膚から結石のある目的の胆管に穿刺する。

内視鏡的括約筋切開術（EST）

近年の内視鏡治療法の急速な発展に伴い、内視鏡的十二指腸乳頭切開による結石摘出術（バルーンまたはメッシュバスケットによる）、メッシュバスケットによる結石破砕術、直視下経口胆道鏡によるレーザー、液体電極、高周波電流による結石破砕術などが胆管結石の治療において良好な成績をあげている。

手術を受けるべきでない人や手術に耐えられない人に、新しい治療手段を提供している。

若い患者さんはこの方法を慎重に選択することをお勧めします。

外科的治療

術前、水分、電解質、酸塩基平衡の不均衡を是正し、効果的な抗生物質を使用して感染を制御し、肝機能の保護を強化する必要があります。術後、全身の栄養と水分、電解質、酸塩基平衡に注意し、抗生物質を合理的に使用し、様々な合併症を予防、制御する必要があります。

胆管切開術

胆管結石の基本的治療法。

胆管の開存状況を探り、そこにある結石を取り出し、胆管を洗浄し、T字管ドレナージを行い、胆管感染を除去することを目的とする。

病変を見逃さないためには、術中の胆管造影や胆道鏡検査が必要である。

胆道十二指腸吻合術

胆道十二指腸吻合術

側-側吻合と端-端吻合がある。

胆汁を短絡させて腸に流入させる。

上流感染を起こしやすく、現在では使用されていない。

オディ括約筋切開形成術

この手術は基本的に低位胆道十二指腸吻合術である。

より複雑で、一定の合併症があり、基本的に臨床的には使用されなくなった。

胆空腸Roux-en-Y吻合術または空腸を切開しない修正側副吻合術

この方法は胆管結石や胆管炎の治療によく用いられる。

上流感染の可能性を減らし、再狭窄の回避にも有効である。

長期成績と合併症発生率の点では胆道十二指腸吻合術より優れている。

肝葉切除術

適応：肝内胆管結石が多く、肝葉(セグメント)の片側に限局しており、他の手術で摘出できない場合や、肝組織の萎縮がある場合に適している。

病変のある肝葉（セグメント）を切除して病変を根絶することができる。

肝移植

適応：肝胆管全体が結石で満たされていて摘出できず、従来の手術では解決できない病変肝分節や狭窄胆管、門脈圧亢進症や胆汁性肝硬変、重症胆汁性肝硬変を伴う末期の肝内胆管結石などの症例。

移植に適した肝源を探すことになる。

予後

治癒

肝内胆管結石はほとんどが良性であるが、治癒は困難である。

早期発見、早期治療が有効である。

発見時にすでに重篤な合併症がある場合は、通常より重篤な後遺症が残る。

重症の場合は胆管がんに至ることもあり、治癒や予後は悪くなります。

危険性

急性化膿性胆管炎、胆汁性肝膿瘍、胆道出血、線溶異常、胆石性膵炎などの他の疾患を引き起こすことがある。

日常管理

日常管理

肝内胆管結石は日常生活での食事に大きな注意が必要である。

バランスの良い食事を心がけ、脂っこいものや高コレステロールのものは控えましょう。

過食を避け、バランスのとれた栄養摂取に注意する。

新鮮な野菜や果物を多く摂るようにしましょう。

予防

肝内胆管結石は、胆道感染症、胆道寄生虫、胆管の解剖学的変異、胆汁の停滞に関連しており、タンパク質や脂肪の少ない食事にも関連している可能性がある。

低タンパク・低脂肪食にならないように食事構成を合理的に調整する。

胆道感染症や胆石症の治療を積極的に行う。

食事の安全性に注意し、回虫の卵を含む可能性のある食品を避ける。

運動を強化し、体重をコントロールする。

早期発見、早期治療のために定期的な健康診断を行う。