湿疹は.様々な内的・外的要因によって引き起こされる.顕著な滲出性傾向を持つ炎症性皮膚疾患で.顕著な痒みを伴い.再発しやすく.患者さんのQOLに深刻な影響を与える疾患です。 皮膚科ではよく見られる疾患で.中国では一般人口の約7.5％.米国では10.7％の有病率があると言われています。
I. 病因と病態
湿疹の病因はまだ解明されていません。 内的原因としては.免疫機能の異常（免疫バランスの崩れ.免疫不全など）.全身疾患（内分泌疾患.栄養障害.慢性感染症.腫瘍など）.遺伝性や後天的な皮膚バリア機能障害などがあり.外的原因としては.環境や食物アレルゲン.刺激物.微生物.環境温度や湿度の変化.日光への暴露などが湿疹を誘発したり悪化させることがあります。 また.ストレスや不安などの心理社会的な要因も.病気の引き金や悪化の原因になります。
病因は不明である。 現在では.免疫機能の異常や皮膚バリア機能不全などの内的要因をベースに.内的要因と外的要因が複合的に作用して発症すると考えられています。 発症には.アレルギー反応などの免疫学的メカニズムと.皮膚刺激などの非免疫学的メカニズムの両方が関与している。 微生物は.直接的な侵入.超抗原作用.免疫反応の誘導により.湿疹を誘発したり悪化させたりする。
臨床症状
湿疹の臨床症状は.急性期.亜急性期.慢性期の3期に分けられる。 急性期は.紅斑.トウモロコシ様丘疹を基盤とした浮腫.水疱.小水疱.滲出が特徴で.病変の中心部はしばしば重く.次第に周辺部に広がり.丘疹が散在するので境界が不明確である。 亜急性期には.発赤と滲出液が減少し.小胞の表面は痂皮化し.落屑します。 慢性湿疹は.粗く厚い苔状の病変が特徴で.色素沈着の変化を伴うこともあり.手足の湿疹は爪の変化を伴うこともあります。 発疹は通常左右対称で.しばしば再発し.自他共に認める症状として.かゆみさえ伴うそう痒があります。
ラボラトリーテスト
定期的な血液検査には.好酸球増加.血清好酸球性カチオン性タンパク質の増加.患者によっては血清IgEの増加.考えられるアレルゲンの特定に役立つアレルゲン検査.接触皮膚炎の診断に役立つパッチテスト.表在性の真菌症を特定する真菌検査.疥癬を除外するための検査.特定に役立つ血清免疫グロブリン検査が含まれる場合があります。 皮膚病変の細菌培養は.二次的な細菌感染などの診断に役立つ。必要に応じて.皮膚の病理組織学的検査を行う必要がある。
IV. 診断と鑑別診断
湿疹の診断は.臨床症状に基づいて.必要な臨床検査または病理組織学的検査を組み合わせて行われます。 特異的な湿疹は.脂質欠乏性湿疹.自家感作性皮膚炎.コイン型湿疹など.臨床的特徴によって診断されます。非特異的な場合は.手湿疹.ふくらはぎ湿疹.肛門周囲湿疹.乳房湿疹.陰嚢湿疹.耳湿疹.眼瞼湿疹など臨床部位によって診断し.全身性のものは同時に複数の部位で生じる湿疹のことを指します。 湿疹の重症度は.その大きさと発疹の特徴によって点数化することができます。
以下の疾患との鑑別が必要です。
(1) その他.疥癬.表在性真菌症.リンパ腫.好酸球増加症.ペラグラなど.湿疹に類似した疾患。
(2) Wiskott-Aldrich症候群.選択的IgA欠損症.高IgE再発性感染症候群など.湿疹病変を伴う先天性疾患。
(3) その他.アトピー性皮膚炎.接触性皮膚炎.脂漏性皮膚炎.打撲性皮膚炎.多形性ヘリオトロープなど.特定の病因や臨床症状を持つ皮膚炎。
V. 治療
主な目的は.症状のコントロール.再発の抑制.患者さんのQOL（生活の質）の向上です。 治療は.治療における医療安全に特に注意し.即時的影響と長期的影響の両方を考慮し.全体として検討する必要があります。
(1) 基本的な治療法
患者教育：病気の性質.退縮の可能性.健康への影響.感染性の有無.各種治療法の臨床効果.起こりうる副作用について説明する必要がある。 患者さんには.環境中の一般的なアレルゲンや刺激物を探して避け.ひっかき傷や過度の洗浄を避けるよう指導する必要があります。 また.環境.食事.保護具の使用.皮膚の洗浄方法などについてもアドバイスが必要です。
誘因・悪化要因の回避：詳細な病歴聴取.慎重な身体診察.診断検査の適切な実施により.疑わしい原因や誘因・悪化要因を慎重に探り.それらを除去し.徹底的に治療する。 例えば.脂溶性湿疹の場合は.皮膚を乾燥させる要因を取り除くこと.感染性湿疹の場合は.初感染を治療することが必要です。
皮膚バリア機能の保護：湿疹の患者さんは.皮膚バリア機能が破綻しており.皮膚病変を悪化させる二次的な刺激性皮膚炎.感染症.アレルギーなどを起こしやすいため.バリア機能を保護することが重要です。 患者の皮膚を刺激しない治療法を用い.二次感染の予防と適切な対処を行い.乾燥肌を伴う亜急性・慢性湿疹には保湿剤を追加することが必要です。
(2) 外用療法：湿疹治療の主軸となるものです。 病変の段階に応じて適切な薬物処方を選択する必要がある。 急性期で水疱.小水疱.滲出液がない場合は.グリブリドローション.グルココルチコイドクリームやゲルを.滲出液が多い場合は.3％ホウ酸液.0.1％ベルベリン塩酸塩液.0.1％レバノン液などの冷湿布を.小水疱があっても滲出があまりない場合は酸化亜鉛オイルを使用するとよいです。 亜急性期の病変に対しては.酸化亜鉛ペーストやグルココルチコイドクリームの外用が推奨されます。 慢性病変には.グルココルチコイド軟膏.クリーム.乳剤.チンキ剤の外用が推奨され.保湿剤や20～40％尿素軟膏.5～10％サリチル酸軟膏などの角質溶解剤と併用することができる。
グルココルチコイド外用剤は.現在でも湿疹治療の中心的な存在です。 初期治療は.病変の性質と適切な強さのグルココルチコイドに基づいて行われるべきです。軽度の湿疹には.ヒドロコルチゾンやデキサメタゾンクリームなどの弱いグルココルチコイドが.重度の肥厚性病変には.ハルシオニールやハロメタゾンクリームなどの強いホルモンが.中程度の湿疹にはトレチノインやモメタゾンフロエートなどの中程度のホルモンが推奨されます。
細菌感染が疑われる場合は.抗生物質外用製剤を併用したり.抗菌作用のある製剤を併用することもあります。 小児や顔面・ひだの病変には.通常.弱・中作用型ホルモン剤が有効である。 強力な副腎皮質ステロイドは.急性耐性と副作用を減らすために.2週間以上継続して使用するべきではありません。
タクロリムス軟膏やピメクロリムスクリームなどのカルシウム制御性ニューロフォスファターゼ阻害剤は.グルココルチコイドの副作用がなく湿疹の治療効果が明確で.特に頭部.顔面.擦過部位の湿疹の治療に適しています。
細菌の定着や感染は.しばしば湿疹の引き金となったり.悪化させたりするため8.抗菌薬の投与も外用治療の重要な要素である。 各種抗菌薬や化学的抗菌薬の外用剤.グルココルチコイドと抗菌薬の併用剤などがあります。
その他.タール.かゆみ止め.非ステロイド性抗炎症薬の外用剤などを任意で塗布することができる。
(3) 全身的な治療法
抗ヒスタミン剤：患者さんの状態に応じて適切な抗ヒスタミン剤を選択し.かゆみを止め.抗炎症作用を発揮します。
(ii) 抗生物質：感染が広範囲に及んでいる場合には.7-10日間の抗生物質の全身投与が推奨されます。
ビタミンCやグルコン酸カルシウムには.ある程度の抗アレルギー作用があり.急性発作や著しいかゆみがある場合に使用することができる。
グルココルチコイド：一般にルーチンの使用は推奨されない。 接触性因子.薬物性因子.自家感作性皮膚炎など.病因が明確で短期間に病因を除去できる患者に適しており.重度の水腫.全身性発疹.紅斑性皮膚炎などには.短期間で症状を抑えるために適用することもできるが.全身性の副作用やリバウンドに注意する必要がある。
免疫抑制剤：慎重に使用し.適応を厳密に管理する必要があります。 他の治療法が有効でない重症例.グルココルチコイドが禁忌の場合.またはグルココルチコイドの短期全身投与で症状が著しく緩和され.ホルモン使用の縮小または停止が必要な場合にのみ使用されるべきものです。
(4) 理学療法：UVA1（340-400nm）照射.UVA/UVB 照射.ナロースペクトル UVB（310-315nm） 照射などの紫外線療法は.慢性難治性湿疹に良好な効果がある。
(5) 漢方治療：漢方薬は内服と外用があり.症状に合わせて投与する。 複合グリチルリチンやトレチノインなどの生薬エキスは.一部の患者さんに有効です。 また.漢方薬はアレルギー反応.肝臓や腎臓の障害など.重篤な副作用を引き起こす可能性があることに留意する必要があります。
(6) フォローアップと予防：本疾患は再発しやすいため.定期的なフォローアップを行うことが望まれる。 急性湿疹の患者は治療後1週間.亜急性患者は治療後1～2週間.慢性患者は治療後2～4週間後に受診することが望ましいとされています。 有効性.病状の変化.さらなる調査の必要性.コンプライアンスを評価するために.フォローアップの予約を取る必要があります。 繰り返し起こる持続的な発作の場合.その有無の分析に注意を払う。
(i) 刺激的な要因。
(ii) アレルゲンへの曝露が放置されていること。
(iii) 相互アレルギー
(iv) 二次的なアレルギー：例えば.治療で使用する外用薬に対するアレルギーなど。
二次感染
6.有害な環境因子.有害なシステム因子など