外腹式ヘルニア.特に鼠径ヘルニアは.一般外科で最も多い疾患の一つであり.一次診療病院への入院が多い疾患の一つでもあります。
多くの医師の意見では.鼠径ヘルニア修復術は簡単でマイナーな手術であり.手術の腕を上げることに不安を感じている若手医師や若手外科医に任せるべきものであるとしています。
解剖学や病因の解明が深まるにつれ.修復の理念も大きく変化し.それに伴い修復のスタイルも急速に変化しています。
一般外科の様々な手術の中で最も進化の早い手術の一つと言っても過言ではなく.このような修復の考え方の変化の根本には.ヘルニアの病因の解明が進み.「ヘルニア」から「ヘルニア病」という名称に変化してきたことがあります。 現在.ヘルニア・腹壁手術はまさに一般外科のサブスペシャリティとなっており.中国医学会でもヘルニア・腹壁手術の専門部会が設置されており.その学術的地位の重要性が伺える。
したがって.ヘルニアは決して些細な病気ではなく.その修復を軽視してはならないのです。 ヘルニア修復の進化を通して.当時のヘルニアに対する理解度と特に鼠径ヘルニア修復の進化には相関関係があります。 近代外科の黎明期には.鼠径ヘルニアは鼠径部の皮膚の下に欠損があり.腹腔内臓器が腹壁の外にヘルニアを起こしていると簡単に理解され.この隙間を塞いで腹腔内臓器のヘルニアを防ぐというのが修復の考え方であった。
このようにBassini
Czernyが鼠径ヘルニアの外科的治療を確立する以前には.外ヘルニア開口部を内側に向け.ヘルニア嚢を結紮し.外環を精索の周りに閉じ.術後にヘルニアベルトを結んで外環部を圧迫する方法がとられていた。
この治療の結果.手術後の再発率はほぼ50％でした。 その後.Bassiniは.鼠径部や鼠径管の解剖学を死体で徹底的に研究し.鼠径ヘルニアの原因が鼠径管の構造異常やこの部位の腹壁欠損の存在と密接に関係していることを示唆し.独自の修復法.Bassini修復を考案しました。
その後.この手術は正式に臨床で使われ始め.再発率は約2.7％と.同時期の33％の報告よりはるかに低く.当時の他のどの手術とも比べものにならない成果を上げています。
そのため.鼠径ヘルニア修復術の定番となっており.100年近く前から使用されており.その臨床的有効性から現在でも多くの外科医に使用されています。
鼠径靭帯の上縁から内腹斜筋.腹横筋.腹横筋膜を前腹膜腔に分け.ヘルニア嚢を高位で結紮し.これら3層の組織の下縁を鼠径靭帯の節に縫合することがポイントである。
この考え方に基づき.後壁を強化するためによく使われるHalsted法やMcvay法.前壁を強化するFerguson法などもあります。 1970年代以降.ヘルニアの病因は全身性結合組織病.すなわちコラーゲン線維の代謝異常の病気であることが十分に証明されている。
そこで鼠径ヘルニア修復術では腹横筋の修復と強化が注目され.恥骨結合と内輪の間で腹横筋を切開し.その上下の葉を縫合で重ねるShouldice修復術が普及し一般化しました。
そのため.1970年代以降.現代の外科手術における鼠径ヘルニア修復術の主流となっています。 従来のヘルニア修復のアプローチは.主に人体解剖学に基づき.修復の概念は必然的に欠損部や鼠径管の解剖学的構造への介入に限定されていた。
現代のヘルニア概念の確立は鼠径ヘルニア修復の技術革新をもたらし.新材料の開発によりヘルニア修復のための修復材が大量に入手できるようになり.腹横筋膜や鼠径管部後壁への充填.腹壁欠損への充填の材料的裏付けとなりました。 ヘルニア撲滅のための真の方法は.ヘルニアの原因を取り除き.鼠径部における腹壁の強度の低下を改善することです。
そのため.最近のヘルニア治療には.多くの革命的な飛躍が見られるようになりました。 従来の修復術は.異なる組織を高い張力で無理に接合するため治癒しにくく.術後の再発や合併症が起こりやすいため.鼠径ヘルニア部の修復組織の張力をなくし.腹壁を強化する新しい修復法の探索が努力の方向となりました。
メッシュを埋め込んだテンションフリーヘルニア修復術が誕生し.次第に受け入れられ.普及が進んでいます。 第二次世界大戦中にAcquavivaとBourretが最初のメッシュインプラントを設計して以来.ポリエチレン.ポリプロピレン.ポリテトラフルオロエチレンインプラントがヘルニア修復材として使用され.満足のいく結果を得ている。
特に1970年代以降.パッチ修復はかなり発展し.20世紀末にはLichtensteinのtension-free
tension
repairがShouldice
repairに代わって鼠径部修復のゴールドスタンダードとなりました。
緊張縫合が不要で.鼠径管部の欠損や弱点を確実に修復できるのがメリットです。
このコンセプトにより.現在非常に人気があり需要があるヘルニアリング充填型テンションフリー鼠径ヘルニア修復術など.他の一連の手術が行われるようになりました。
この修復方法は.非常に効果的で.習得が容易であり.分離面が小さく.組織の損傷が少ないため.外科医と患者さんの両方に受け入れられています。
しかし.手術件数の増加に伴い.術後の合併症も増加し.専門職としては大きな懸念材料となっています。
主な合併症は.出血.感染.漿液腫.局所異物感.疼痛.拒絶反応などです。
その原因としては.不適切な手術手技.手術原理のコントロール不良.充填材による異物反応.患者さんの体質などが考えられるが.稀に腸管癒着.無菌状態.腸瘻などの重篤な合併症もある。
手術の質を真に高め.合併症を減らし.患者さんのQOLを向上させるためには.さまざまな側面からの取り組みが必要であることを思い知らされます。 Tension-freeヘルニア修復術の概念が受け入れられ.普及したことにより.Stopa法.別名giant
patch
reinforced
endocapsular
surgery（GPRVS）のような.腹壁欠損を修復するためにヘルニア嚢を中心とした前腹膜腔に巨大パッチを留置する多くの修復術が出現している。
Kugel法.PHS法（恥骨結合孔を「I」字型のパッチ修復で補強し.ヘルニアリングと鼠径管後壁を強化する）も行われます。 メッシュを埋め込んだTension-freeヘルニア修復術には数多くの方法がありますが.その本質は.欠損部に合成メッシュを充填すること.あるいは（そして）鼠径管付近の弱い腹壁を強化すること.つまり恥骨孔付近をカバーすることにあります。 いずれも基本的には従来の開腹手術で.皮膚を切開して必要な組織レベルにアクセスし.外科的修復を行うものです。
治療中に鼠径部の構造や機能を医学的に損傷することは避けられず.痛みを伴う切開や感染症により.患者の生活や仕事に多くの支障をきたすことは間違いないだろう。
ヘルニア修復における低侵襲技術の導入に伴い.鼠径ヘルニア修復における腹腔鏡下手術は増加傾向にありますが.技術的・手技的な制約から.全国のプライマリケア病院での導入には至っていません。 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術の主な種類は以下の通りである：1.経腹的腹膜前置術（TAPP）
2.腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術（TAPP）
3.腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術（TAPP）
4. 2.腹膜外全修復術（TEP）。 3.
腹腔内透析修復術（IPOM）。 4.その他.単純ヘルニア嚢縫合法.各種修正ランペクトミー修復法等。 これらの一般的な腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術を比較すると.腹腔鏡アプローチであるTAPPは長所と短所が顕著で改善の余地が大きいこと.TEPは腹腔内に入るデメリットを回避しパッチ要求も低いが分離面が大きく操作が難しい.技術要求が高いため熟練度の高い腹腔鏡医でなければ手術を完遂できないというデメリット.IPOMは高価であることが容易に理解されます。
テフロンパッチやステープルガンは.例外的な状況（手術時間の短縮や手術面の縮小などの緊急性を要する場合）を除き.日常的に使用することはありません。
ヘルニアリング縫合術は.小児や鼠径部後壁が強固でヘルニアリングが1.5cm未満の患者にはルーチンに使用しない。 ランペクトミー・ヘルニア修復術は今後ますます使用され.普及すると断言できますが.ヘルニア修復の究極の方法というわけではありません。
13年経過した現在のデータでは.鼠径ヘルニア修復後5年以内の再発率統計では.縫合修復がパッチ修復より有意に高いが.5年経過後は両者の再発率が徐々に上昇する.すなわち生物学的再発の問題であることが示されている。
このことは.鼠径ヘルニアを修復する際に.解剖学的な回復や腹壁の力学的強化に注力するだけでは不十分で.患者さんの全身性結合組織疾患を治療し.コラーゲン線維の代謝異常を修正することにヘルニア修復の真の道があることを思い知らされるのである。