鼠径ヘルニア修復の原理と高齢者のヘルニア修復の戦略を探る

　　1.鼠径ヘルニアの基礎的な原因/>　　鼠径ヘルニア発生の基本的な原因には.大きく分けて先天性と後天性の2つの要因があります。
先天性の要因としては.以下のようなものがある。/>　　(1)精巣とともに下降する腹膜によって形成された括約筋の閉鎖されていない.または不完全な閉鎖部。/>　　(2)
内輪を通過する精索または円形靭帯の構造的欠陥。/>　　(3)
直腸孔の三角形の閉鎖構造の弱さ。/>　　後天的な要因とは/>　　(1)
ヒトの直立性により.鼠径部での圧力負担が大きくなること
;/>　　(2)鼠径部の組織学的な退行性変化により.耐圧性が低下していること。
特に直腸ヘルニアでは顕著で.鼠径ヘルニアに占める割合は年齢とともに増加します。
鼠径ヘルニアの年齢による症状は原因によって異なり.小児期のヘルニアは腹膜鞘の未閉鎖または不完全な閉鎖を伴うことが多く.若年期に発生するヘルニアは内輪の構造的欠陥を伴うことが多くなっています。/>　　真性成人ヘルニアは一般に30歳以降に発生しやすく.閉鎖構造の退行性変化に伴う構造的欠陥が多く.高齢者では筋恥骨孔の閉鎖構造の退行性変化を伴うことがあります。
年齢層によって外科的治療の戦略を変える必要があります。/>　　2.ヘルニア修復のさまざまな原理と歴史/>　　紀元40年.ケルススは鼠径管切開で傷の炎症と瘢痕治癒を図り.後に鼠径ヘルニアの治療のために傷口を鉄で焼いてさらに瘢痕を作り.ヘルニアの外科的治療の最初の概念を明らかにし.これがヘルニア治療の始まりとされる。16～19世紀近代解剖学の理論が次第に確立し.19世紀半ばには近代麻酔が登場し臨床に応用されるようになった
これらの進歩は.外科手術の発展における解剖学的な障害や痛みの障害を取り除きました。/>　　1877年.Vincinz
Czernyはヘルニア手術の手順として.外環の結紮.ヘルニア嚢の除去.内環の縮小を初めて述べた。1887年.Bassiniはヘルニア嚢の高い結紮.精索の遊離と移動.腹横筋の切開.内環の修復と鼠径管後壁の強化.アーチと鼠径部の縫合によるヘルニアの空隙の排除からなる古典的なヘルニア修復法を報告した。
弓状の縁を鼠径靭帯に縫合することにより.ヘルニアの隙間をなくす。/>　　19世紀半ばのヨーロッパの平均寿命が40歳強であり.小児外科が普及していなかったことを考えると.Bassini時代の鼠径ヘルニアの多くは.小児期に治療されずに成人期まで続く先天性の食道ヘルニア.すなわち優位性食道ヘルニアであったといえるでしょう。
ヘルニアの病理解剖学的特徴は.閉鎖されていない括約筋によって形成された異常な水路が主体であり.その後の二次的変化として内輪や腹横筋の変化があり.腹横筋の変性は比較的少ない。/>　　当時の疾患特性からすれば.ヘルニアチャネルを閉鎖することが論理的なアプローチとして選択されたはずです。
その後.人間の平均寿命が延び.小児ヘルニアは速やかに治療されるようになったため.鼠径部の変性組織変化を伴う成人ヘルニアが徐々に臨床の主流となってきました。
また.Bassini法の普及当初の誤りや.その後高いとされた再発率などの欠点により.20世紀初頭から200以上の修正手術法が登場しています。/>　　より影響力のあるものとして.Halsted法（1889年）.Furguson前壁修復法（1890年）.McVay（1948年）による恥骨結合靭帯に結合腱と腹横筋膜を縫合する案.ヘルニア形成術などがある。
また.Shouldice法では.他の古典的なtension
repairと区別するために.最小限のテンションで修復するために腹横筋筋膜のオーバーラップ縫合を用いています。
しかし.いずれの術式もヘルニア孔を効果的かつ強固に閉鎖することはできず.非吸収性の太い糸やワイヤーさえも使用することが重要である。/>　　ヘルニア開口部の閉鎖を特徴とする手術は.以下のような欠点がある。/>　　(1)既に欠損している隣接組織を無理に引き寄せ.縫合糸の張力が高く.術後の回復時間が長い。/>　　(2)強制的に縫合した後の非同一組織の不適合により.真の治癒が容易でないこと。/>　　(3)
再発率は10～20％と高く.高齢者では再発率が高い。/>　　(4)真の成人ヘルニアに対しては.Shouldice法を除いて.腹横筋膜の変性変化という観点から.一般に術式の設計が十分に理解されているとは言い難い。/>　　内輪および/または腹横筋膜の修復と再建
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テンションフリーヘルニア修復は20世紀に劇的に改善し.小児ヘルニアの効果的な早期管理.小児から成人へのヘルニア継続の大幅な減少を実現した。
一方.人間の平均寿命が大幅に延びたことにより.鼠径部の変性組織変化を主因とする成人ヘルニアが主流となり.その治療・修復に際して.再発防止が外科医の大きな関心事となっています。/>　　前世紀中頃より.多くの学者が人工材料によるヘルニア修復を試みたが.パッチとの相性が悪い.感染しやすいなどの重大な欠点があり.すべて失敗に終わった。1969年.UsherはMarlexポリプロピレンパッチで補強したヘルニア修復を初めて報告したが.これは実際にはヘルニア形成術である。1989年には.Lichtenstein
[2]が報告した
1989年.Lichtenstein[2]は鼠径管後壁の修復にMarlexパッチを用いることを報告し.「tension-free
repair」の概念を導入し.ヘルニア修復手術はパッチを用いたtension-free
repairの時代へと突入した。/>　　テンションフリー修復は.これまでのヘルニア形成術と異なり.関節腱を鼠径靭帯に縫合する閉鎖機構を避け.腹横筋膜の病変を強化・置換して修復することが理論上の中心であり.Lichtensteinの「テンションフリー」修復の中核概念でありました。
この概念をもとにGilbertとRutkowは改良を加え.後にそれぞれ3次元メッシュヘルニア修復術とヘルニアリング充填修復術を発表した。/>　　現在.Tension-free
repairの概念と技術はヘルニア外科医に広く受け入れられているが.アクセス傷害やそれに伴う慢性疼痛.血腫形成.漿液腫.皮膚のしびれ.瘢痕腫瘍などの合併症.さらには異物感.パッチ感染.疼痛.腸瘻などの人工材料に伴う合併症の問題が残っている。
現在.Tension-freeヘルニア修復術は一般に考えられているような簡単な手術ではなく.術者は特別なトレーニングを必要とし.ヘルニア手術センターの経験ではヘルニア専門医には100以上の外科的トレーニングが必要であるというのがコンセンサスである。/>　　解剖学的な解明が進み.内側に腹直筋.外側に腸腰筋.上側に内腹斜筋と腹横筋.下側に恥骨枝と恥骨櫛靱帯がある「筋孔」という概念が導入され.筋孔が形成されました。
鼠径部にある構造的に弱い部分です。/>　　この部分の先天的な構造的弱点と腹横筋膜の変性変化がヘルニアの根本原因と考えられている。
鼠径ヘルニアの特徴は.ヘルニア嚢の大きさに関わらず.ヘルニア輪の最大径が通常筋骨孔の長径を超えないことで.ヘルニアパッチのサイズパラメーターが限定されることである。/>　　3.高齢者における鼠径ヘルニア修復のストラテジー/>　　老年期の年齢制限は現在60歳以上とされていますが.現在では65歳が高齢者の定義基準としてより一般的になっています。
高齢の患者さんは.実年齢に応じて.65～75歳の若い高齢者.76～85歳の高齢者.85歳以上の高齢者の3つに分類されます。
統計によると.2015年の世界人口の平均寿命は71歳で.そのうち女性は73歳.男性は68歳.中国の人口の平均寿命は男性74歳.女性77歳。2015年の中国の人口の10%以上が65歳以上の高齢者で.2020年には65歳以上の高齢者が11.31%にもなると予想されています。/>　　中国には60歳以上の高齢者が1億人以上おり.高齢男性の有病率を5％と見積もると.手術治療を必要とする高齢鼠径ヘルニア患者は年間約250万人以上となり.治療量は非常に多く.高齢者ヘルニアに対していかに総合的に判断するかがヘルニア外科医にとって無視できない問題である。/>　　高齢者の鼠径ヘルニア患者さんには.一般的に以下のような特徴があります。/>　　(1)
ほぼすべてのヘルニアは筋恥骨孔閉鎖構造の変性によって引き起こされ.多くの場合両側性で併存する。/>　　(2)
冠状動脈性心臓病.糖尿病.慢性閉塞性肺疾患などの併存疾患の割合が高いこと。/>　　(3)経口抗凝固薬を服用することが多い。/>　　(4)ヘルニアが存在すると局所進行が早く.巨大ヘルニア嚢の割合が高く.巨大ヘルニア嚢を持つものでは術後の局所合併症の割合もそれに比例して高くなるので.高齢者のヘルニアでは経過観察を待つことが最善の策ではなく.早期の手術が適応になる。
高齢者の鼠径ヘルニアは.明らかに手術の禁忌でない限り.外科的に治療する必要があります。/>　　筋恥骨孔の構造的変性が著しいため.従来のBassini手術は適さず.人工材料による修復が主な手術選択肢となります。
一般に.若い患者さんでは後方からの腹腔鏡手術が検討されますが.75歳以上の高齢者では前方からの局所麻酔の方が安全です。/>　　4.まとめと展望/>　　鼠径ヘルニア治療の歴史を振り返ると.治療の原則は「ヘルニア孔の閉鎖」「腹横筋膜の再建と強化」「筋恥骨孔の閉鎖」という3つの段階を経てきました。
いずれも鼠径部の治療に有効ですが.筋膜孔封鎖は人間の腹壁の構造に近く.人間の生理に適合しています。/>　　将来的には.よりパーソナルな3Dブロック装置が登場し.取り扱いが容易になり.その結果.習得期間が短くなることが期待されます。
人工材料の改良は.材料の変形.癒着や二次的な損傷を起こさない内臓との接触.ドリフトを防ぐための良好な固定性などの問題を解決することに重点を置き.鼠径ヘルニアの真の低侵襲治療時代へと導いていくでしょう。/>