経腹的腹膜前置術（TAPP)
術者は患側と反対側に位置し手術を行い.助手は患側または頭側に位置しスコープを保持する。
モニターは手術台の真下に設置されています。
トロッカー穿刺
片側のヘルニアの場合.反対側のトロッカーは臍の下の腹直筋の高さに設置することができる。
この5つのひだは腹膜前部を上腹腔.内側.外腹腔の3つのソケットに分け.ヘルニアの部位.大きさ.内容物.対側の
“潜伏ヘルニア
“の有無を観察し.ヘルニアのタイプや病期を記録している。
膀胱を傷つけないように内側に臍のひだを超えないように.また腹膜を途中で切開する際には下腹部動脈を傷つけないように注意が必要です。
ヘルニア嚢は鼠径管から腹腔内に引き込まれ.その背後の精管や精管から5-6cm程度内環状線レベルまで離される。
その目的は.パッチがカールすることなく.精索成分に平らになるように十分な大きさを確保することである。
大きく長期間経過した食道裂孔ヘルニア嚢が精索に密に付着している場合には.嚢を無理に剥離する必要はなく.遠位端を残して近位端で精索の腹側化を完了させることができる。
ヘルニア嚢を剥離する過程で.嚢の外側にある「脂肪腫」を切除しなければ.「脂肪腫」が鼠径管内に滑り込み.「腹膜外滑脱ヘルニア」と同様の再発を起こす可能性があるためである。
直達ヘルニアのヘルニア嚢はすべて断端なしで完全に後退させることができる。
ヘルニア欠損部位の腹横筋膜の見かけ上の肥厚は’偽ヘルニア嚢’として知られており.誤認して無理に剥離しないようにする。
直腸ヘルニアの三角形の剥離が終了した後.大腿骨輪も検査する必要がある。
大腿ヘルニアでは.ヘルニア嚢と腹膜前脂肪がしばしば大腿骨輪に埋め込まれている。
引込が困難な場合は.直腸ヘルニアと大腿ヘルニアの間の腸腰筋束を緩め.埋め込まれた組織を引込むことができる。
腹膜前腔の解剖学的構造と剥離の程度
精管と精管の間の三角形の隙間には外腸骨動脈が通っており.ドゥームの三角形と呼ばれている。ここでパッチを過度に剥離したりステープリングしたりすると.致命的な出血を引き起こす可能性があるので厳禁である。
そのまま内側に恥骨膀胱腔（Retzius
space）に入り.恥骨結合と恥骨櫛靭帯（Cooper’s
ligament）全体を露出するように剥離します。
横方向にBogros腔と腸骨窩腔に分離する。
腸骨窩スペースを切り離す際には.精管より外側で腸骨束の下に位置し.外側大腿皮神経と大腿仙骨神経大腿枝が交差する「痛みの三角形」内の神経を傷つけないように注意します。
女性患者の場合.子宮円形靭帯が腹膜に密に付着しているため.子宮円形靭帯の切断が必要になることが多いのだそうです。
パッチの適用範囲
すなわち.パッチは上記の腹膜前腔の分離領域を覆うものであればよく.具体的には.パッチの上部は結合腱を2〜3cm覆い.外側は前上腸骨棘に達し.内側は腹直筋と恥骨結節を覆って正中を越え.下の内側は恥骨膀胱腔に挿入し膀胱に直接かぶらないものとし.下の外側は精巣成分として
“を実現しなければならない。
を.”VENTRALIZATION
“と呼びます。
10cm×15cmのパッチが必要な場合が多いです。
女性の場合.子宮円形靭帯が切断されていない場合は.子宮円形靭帯が通るように開口部を設けてパッチを切断し.縫合する必要があります。
縫合糸.ヘルニア固定器.医療用接着剤などで固定しますが.合併症や痛みを避けるため.現在は医療用接着剤で固定することが好ましいとされています。
縫合糸やヘルニア用ステープルを使用する場合.パッチの固定に使用できるのは関節腱.腹直筋.トラップ靭帯.恥骨結合靭帯の4構造のみであることに注意が必要である。
危険な三角形.死の王冠.神経領域にホチキスでパッチを留めることは厳禁です。
術後は.術後の腸管癒着を避けるため.腹膜を注意深く探り.切断されたヘルニア嚢を堅く閉鎖する。
手術後24時間で退院可能です。