小児鼠径ヘルニア治療における超低侵襲小切開法の臨床効果を評価すること。 方法 生後7ヶ月から3歳.平均2.6歳の小児鼠径ヘルニア197例を下腹部の低侵襲小切開で治療した。 結果 手術経過は順調で.手術時間は9-25分.平均19分.術後2-3日で退院した197例に再発はなく.切開感染.精索捻転.精巣萎縮などの合併症もなかった。
鼠径ヘルニア 鼠径ヘルニアは.小児外科でよく見られる疾患の一つで.ほとんどが先天性で.男児に多く.左側より右側が多く.2歳未満での発症がほとんどで.鼠径部の主な症状は無痛性腫瘤に戻ることがあります。 原因は胎生期に形成された未閉鎖の腹膜鞘によるもので.放置しておくとヘルニア嚢が徐々に大きくなり鼠径管の欠損を悪化させ.年齢が低いほど陥入の可能性が高くなるため.できるだけ早期に手術を行う必要があります。当科では2007年から2013年まで197例の小児鼠径ヘルニアに対し.超極小下腹部横切開術を行い.満足のいく結果を得ており.その結果を以下に報告します。
1.データと方法
(1) 一般データ
対象となった小児は197例で.生後7カ月から3歳.平均2.6歳.男性190例.女性7例であった。 片側が180例.うち左側が25例.右側が155例.両側が17例であった。 陥没ヘルニアは3例であった。
(2) 手術方法
ケタミン麻酔後.小児を仰臥位にし.術部をヨードで消毒してシートを敷き.皮膚門に沿って外環口方向に垂直に約0.6～1.0cmの横切開を行い.皮膚と皮下組織に沿って順次切開し.止血鉗子で患者の皮下組織を外腹斜筋付近まで交互に支え.蚊の血管鉗子で腹筋を持ち上げる。 その後.蚊の血管鉗子を用いて外腹斜筋腱膜を持ち上げ.外腹斜筋腱膜を切断し.外環口を露出させ.ヘルニア束の内側の精索で.精索の位置を見つけ.ヘルニア嚢が大きく.陰嚢につながる場合は.ヘルニア嚢を横断する必要があり.ヘルニア嚢の横断を必要とせずにヘルニア嚢が小さいような.首にヘルニア嚢を解放し.ヘルニア嚢は小さな円形の針で展開され.高い内部財布のためにヘルニア嚢の首に4番ワイヤーを縫い付け.結紮する。
その後.ヘルニア嚢を切断し.余分なヘルニア嚢を取り除きます。
内輪の開口部が大きすぎる場合は.1~2針で修復できます。 外側のリングが大きい場合は.人差し指の先が入るように1～2針で閉じる。 この時.睾丸が陰嚢内にあるかどうかを確認し.なければ陰嚢内に戻す。 外腹斜筋膜を1針で閉鎖し.皮下に1～2針縫合し.皮膚を組織接着剤で接着する。 術後は抗生物質は使用しません。
2.手術の結果
手術は非常にスムーズに行われ.手術時間は9～25分.平均19分で.手術当日は麻酔から覚めた後.水分摂取が可能であった。 当日にはベッドから起き上がり.普通に食事ができるようになった。 患者は術後2-3日で退院した。 術後の経過観察期間は6ヵ月から7年で.その間再発例はなかった。 また.陰嚢腫大.切開感染.精索捻転.精巣萎縮などの合併症もなかった。
3.考察
小児鼠径ヘルニアは.先天性の発育異常によって引き起こされる.小児外科では一般的で頻度の高い疾患である。 胚発生の過程で.腹膜は鼠径部に内側から外側に向かって腹膜鞘と呼ばれる袋状の突起を形成し.精巣と陰嚢の基部をつなぐ精巣鉛に沿って下降する。
腹膜鞘が下降すると.精巣は陰嚢内に下降します。 正常な発育過程では.精巣括約筋は出生前後に徐々に萎縮し閉塞しますが.精巣に付着している腹膜括約筋は閉塞せず.精巣に内在する括約筋内腔を形成し.腹膜内腔とはもはやつながっていません。 発育に異常がある場合.腹膜鞘は閉塞することなく開いたまま.あるいは部分的に開いたままとなり.咳.泣き声.便秘などの特定の誘因の影響を受けて.腹腔内の内容物が腹膜鞘に入り込み.このようにして先天性鼠径ヘルニアが形成されます。
鼠径ヘルニアの主な原因は.腹膜鞘が閉塞していないことで.咳や泣き声.便秘などが相まって腹圧が上昇し.発症に至ります。生後6ヶ月以上の乳幼児の鼠径ヘルニアは.自然治癒の可能性が非常に低いため.外科的治療が必要となります。
生後6ヶ月以上の乳幼児の鼠径ヘルニアは自然治癒する可能性が非常に低く.手術が必要となります。
小児の鼠径管は短く平坦で.内輪と外輪は基本的に重なっているため.ヘルニア嚢に直接横切開を加え.高位ヘルニア嚢を結紮することができます。
②対象年齢は3歳未満で.あまり肥満していない子供です。
③この術式はアプローチが簡単で.組織損傷が少なく.鼠径管の本来の構造を破壊しないので.腸腰筋や腸腰筋神経を損傷しにくい。 術後の傷跡は非常に小さく.3ヶ月後にはほとんど見えなくなり.手術時間や入院期間も非常に短く.費用も安く.治療効果も安全で確実で.合併症も少なく再発率も低いため.広く臨床に応用する価値があり.低侵襲の条件を満たしています。
④しかし.鼠径管の解剖に精通する必要があり.ヘルニア嚢の位置や切開を1回で行う必要があるなど.術者への負担が大きい。
従来の鼠径管アプローチと平行した高位ヘルニア嚢の結紮手術は.時間がかかること.損傷が大きいこと.合併症が多いこと.再発率が高いことから.徐々に低侵襲手術に取って代わられつつある。 また.腹腔鏡に代表される低侵襲術式は.通常腹部に3つの穿刺孔が必要であり.改善手術のために穿刺孔が1つしかない場合でも.腹腔内に進入して手術を行う必要があるため.手術のリスクが高くなること.完璧な手術器具が必要で治療費が高くなること.術者に腹腔鏡手術手技の熟練が必要であることなどから.普及が難しい。
小児鼠径ヘルニアの診断と治療における超小切開の低侵襲術式は.患者やその家族にとって「傷跡の小さい低侵襲手術」であり.手術の過程での体への負担が少なく.精索を剥離する必要がないため.鼠径管の解剖学的構造から腹腔下壁の血管.精管.精索の血管への損傷を避けることができ.手術の痛みも比較的軽い。 手術の痛みは比較的軽く.局所の引きつれ感もなく.回復時間も短く.再発率も低く.子供の苦痛を軽減することができ.子供の鼠径ヘルニアの診断と治療には.従来の手術ではなく.超小切開という低侵襲の方法が用いられ.子供とその家族にとって有益である。