[概要】 目的 バンコによる肝機能障害はほとんど報告されていないが.バンコによる肝機能障害.あるいは肝不全は決して稀ではなく.深刻に受け止めるべきものであることが分かった。方法 多発性骨髄腫に対するバンコ治療により肝機能障害を呈した4症例を分析した。4例ともバンコ治療前は肝機能が正常であり.化学療法中に肝機能障害を発症し.肝臓保護剤を投与された症例であった。結論 バンコは多発性骨髄腫の治療において肝機能障害を引き起こす可能性がある。
[キーワード】 バンコ.多発性骨髄腫.肝機能障害
バンコは.プロテアソーム阻害による多発性骨髄腫の新しい標的薬であり.その良好な治療効果から多発性骨髄腫の第一選択薬となっている。その一般的な副作用は.血小板減少.末梢神経障害.消化器反応などであり.肝機能障害についてはほとんど言及されていないが.我々はバンコが治療中に肝機能障害.あるいは肝不全を引き起こす可能性があることを見いだした。4名の患者さんの臨床データを以下に報告します。
1 データと方法
1.1 症例データ
2008年8月から2009年5月まで当科でバンコによる治療を受けた再発難治性多発性骨髄腫患者4名.男性3名.女性1名.年齢46歳から60歳.κ軽鎖型2例.非分泌型1例.lgGγγバイシクロ型1例.IIIb期3例.IIIA期1例であった。過去に使用した化学療法レジメンは VAD.MP.M2.DECP ,CTDなど。
1.2 治療方法
患者1：バンコ 1.75mg/d d1, 4, 8, 11 メチルプレドニゾロン 80mg/d d1, 4, 8, 11 反応停止 100mg/d d1-21.
患者2：バンコ 1.75mg/d d1,4,8,11 メチルプレドニゾロン40-80mg/d d1,4,8,11 .
患者3：バンコ 2.3mg/d d1,4,8,11 メチルプレドニゾロン 120mg/d d1,4,8,11 およびレリドマイド 10mg d1-14。
患者4：バンコ 1.75mg/d d1,4,8,11 メチルプレドニゾロン80-120mg/d d1,4,8,11.
2. 結果
2.1 肝機能指標の変化
ALT
(U/L)
AST
(U/L)
r-GT
(U/L)
TBIL
(umol/l)
DBIL
(umol/l)
IBIL(Umol/l)値
ALP
(U/l)
前処理 後処理
前処理 後処理
前処理 後処理
前処理 後処理
前処理 後処理
治療前 治療後
治療前 治療後
患者1
6.2 511.6
22 1434.6
15.8 233.1
7.7 42.6
0.8 30.2
6.9 6.9
48.8 177.9
患者数2
24.2 371.6
17.7 171.4
123.8 96.4
12 28.9
0.2 6.5
11.8 22.4
81.7 139.9
患者数3
42.1 93.4
25 36.8
60.8 57.2
25.4 16.5
5 2.3
20.4 14.2
85 64.5
患者数4
31.6 294.5
36.3 69.4
21.4 60.5
14 9.5
3.3 1.8
10.7 7.7
70.5 52.5
化学療法前の肝機能は正常で.ウイルス性肝炎などの肝疾患の既往もない患者さんばかりでした。化学療法中は全員が肝機能障害を呈し.その多くは3回目の注射後にピークに達した。1名はトランスアミナーゼが70倍に上昇し.凝固異常があり.肝不全を発症しました。肝機能指数は.重症例ではバンコの投与を中止すると徐々に正常値に戻りました。また.肝超音波検査では重大な異常は認められませんでした。
2.2 治療効果
VGPR（非常に良好な部分寛解）1例.PR（部分寛解）1例.SD（病勢安定）1例.PD（病勢進行）1例
3. 考察
多発性骨髄腫は.集中的な治療を行ってもなお不治の病である。そのため.予後を改善するための新薬が必要とされています。バンコ（ボルテゾミブ）は.有意な抗骨髄腫活性を示した最初のプロテアソーム阻害剤である。1年後の全生存率は.単剤対デキサメタゾンで80%対66%に分かれ.無増悪期間の中央値は78%で延長されました[1]。さらなる研究により.Vancoは従来の化学療法との併用で相乗効果を発揮し.その効果をさらに高めることが確認されました。また.バンコは忍容性が高く.ほとんどの副作用は軽度から中等度で管理可能であり.主な副作用は末梢神経障害.血小板減少.胃腸反応などです。現在までのところ.バンコによる肝障害に関する情報は限られており.Rosiñol L [3] らは.バンコによる治療を受けた再発性骨髄腫患者における重度肝炎の症例を報告し.この稀な潜在的副作用を認識し.重度肝副作用の疑いがあればバンコ治療の中断が検討されるべきであるという趣旨で述べています。今回報告した4名の患者のうち3名は.複数の化学療法を受けた後に再発した難治性患者でした。そのうち3名は肝障害を伴わずにバンコを用いた化学療法を過去に受けており.1名はバンコの初回投与時に肝障害を有していたことから.肝障害はバンコの使用期間とは直接関係ないことが示唆されました。また.最も重篤な肝障害を呈した症例が初回使用であったことから.累積投与量とも直接的な関係はないようです。また.肝障害による副作用は.予後が良い（または悪い）患者さんほど顕著ではありませんでした。以上のことから.バンコによる肝障害は.肝臓から肝臓への薬物代謝の増加.感受性の個人差.肝臓の予備機能などが関係すると考えられます。
SUMMIT試験では.ビリルビンまたはトランスアミナーゼが有意に上昇した患者を対象とし.ビリルビン.トランスアミナーゼ.アルカリホスファターゼに対するバンコ8サイクルの有意な影響は認められませんでした。しかし.現在.バンコによる肝障害が報告されています[2]。バンコの肝機能障害に対する評価は現在進行中です。バンコは主にチトクローム酵素で代謝されるため.著しい肝障害がバンコの代謝に影響を与える可能性があります。最近のデータでは.軽度の肝機能障害のある患者はバンコの投与中は注意深く観察する必要があり.肝酵素値の正常上限の2.5～3倍以上の著しい肝機能障害のある患者にはバンコを投与しないことが示唆されています。軽度から中等度の肝機能異常（トランスアミナーゼまたはビリルビンが正常値の2～3倍）を有する患者でも.綿密なモニタリングと適時の用量調節により安全に治療することができます。