B型肝炎ウイルス（HBV）感染症の診断は.主にHBsAg陽性が基準となっています。 中国では母子感染が慢性的なHBV感染の主な原因となっているため.乳幼児や小児の予防に重点が置かれています。 すべての妊婦は.B型肝炎血清マーカー（通称：B型肝炎2型半）の妊婦検診を受ける必要があり.妊婦がHBsAg陽性の場合.その新生児はHBV感染のリスクが高く.B型肝炎ワクチン接種に加え.生後12時間以内にHBIG（肝炎免疫グロブリン）を接種しなければなりません。 中国におけるHBVの母子感染予防対策を標準化し.新生児のHBV感染を合理的に予防するために.感染症と産科の専門家が共同で.国内外で認められた研究成果に基づき.他国の関連情報も参考にして.本ガイドラインを作成しました。
I. HBV感染の臨床診断
慢性HBV感染とは.HBsAg陽性が6ヶ月以上続くことと定義されます。 肝機能が正常であれば慢性HBVキャリアと呼ばれ.肝機能が異常で他の原因を除外すればB型慢性肝炎と診断される。慢性HBVキャリアは6～12ヶ月ごとに肝機能や他の必要な検査を見直す必要がある。
HBVの母子感染.すなわちHBsAg陽性の妊婦からその子孫への感染は.主に出産時および出産後に起こりますが.垂直感染（出産前の子宮内感染）は感染率<3%[1]で.主にHBeAg陽性の妊婦にみられます。 B型肝炎の血清学的マーカーであるHBsAg.B型肝炎表面抗体（抗HBs）.HBeAg.B型肝炎e抗体（抗HBe）.B型肝炎コア抗体（抗HBc）の検査により.感染の有無や免疫が判断でき.その臨床診断的意義は表1の通りです
表1 HBVの血清マーカーとその臨床診断意義
表1 HBVの血清マーカーとその臨床診断的意義 HBsAg
抗HBs
HBeAg
抗HBe
抗HBc
臨床的意義
+
–
–
+/-
HBV感染.高感染
–
+/-
–
–
+/-
HBVの感染性.高感染性
+
+
–
HBs Ag
抗 HBe
HBV DNA量を検出する蛍光式リアルタイム定量PCR法は.ウイルス量のレベルを反映することができます。 しかし.HBsAg陽性でHBeAg陰性の妊婦（通称：小三女）.あるいはHBeAg陽性の妊婦（通称：大三女）の約30％は.HBV DNAが検出下限未満で「HBV DNA陰性」と呼ばれるが.血液中にHBVが存在し感染性を持っていることが分かっている。 HBsAg陽性の妊婦の新生児は.HBV DNAの値にかかわらず.また「陰性」であっても.免疫予防を行わなければ感染の可能性があるのです。
2.慢性HBV感染女性の妊娠管理
1.妊娠のタイミング：慢性HBV感染女性が妊娠を計画する前に.感染症や肝臓学の専門医に肝機能の評価を受けるとよいでしょう。 肝機能が常に正常な感染女性は.正常な妊娠が可能です。肝機能に異常のある女性は.治療後に正常に戻り.投薬停止後6ヶ月以上再検査で正常であれば妊娠が可能です。
抗ウイルス剤治療中の妊娠は.慎重に行わなければなりません。 インターフェロンは胎児の成長を阻害する可能性があり.使用中は避妊する必要があります。 ヌクレオシド（酸）類似化合物のうち.アデホビルとエンテカビルは胎児の発育に悪影響または催奇形性を及ぼすため[2].妊娠初期6カ月と妊娠中は禁忌とされています。 テノホビル.テルビブジンは妊娠薬物クラスBに属し[2].妊娠中期から後期にかけて使用しても胎児に大きな影響を与えません。 ラミブジンはクラスCに属するが.HIVの母子感染予防のために妊娠初期.中期.後期に使用しても新生児先天性異常は増加しない[3]。 とはいえ.どの抗ウイルス剤使用中に妊娠した場合は.使用する薬剤の様々なリスクについて患者に説明し.妊娠を中断するか抗ウイルス療法を継続するか.関連医師と相談する必要があります。
2.妊婦のフォローアップ：妊娠後は.慢性HBV感染者.特に妊娠初期と後期には定期的に肝機能を見直す必要がある。 最初の検査で肝機能が正常で.肝炎の臨床症状がない場合は.1～2カ月に1回再検査する。アラニントランスフェラーゼ（ALT）が上昇しているが正常値の2倍以下（80u未満）.ビリルビン値が上昇している場合は.関連専門医に相談し.必要に応じて入院し.重症の場合は.妊娠を終了させることが必要である。
3.妊娠後期のHBIG適用は母子感染防止に役立たない：一部の学者は.妊娠後期のHBV感染妊婦にHBIGを適用すれば胎児の子宮内感染を防止できると提案しているが.関連研究には次のような問題がある：（1）新生児の対照群における免疫予防後の保護率は55〜85％しかなく.認められた保護率より著しく低く.対照群には正式な予防効果がないことが示唆される.（2）診断の基準 が正しくなく.子宮内感染率を誇張していたこと.（3）いくつかの研究では.その前後で結果が矛盾していたこと.などである。 また.妊婦にHBIGを投与しても新生児に抗HBSは見られなかった[4].ゴリラ実験やHBV感染者の肝移植後の再感染予防に関する研究では.妊娠後期に200～400Uを4週間ごとに注射してもHBVウイルス量の減少は望めない[5].中国からはこのレジメンでは母子感染が減少しないとの報告がある[6-7]などである。 したがって.妊娠後期のHBV感染妊婦にHBIGを適用する必要はない。
4.妊娠中の抗ウイルス治療の問題点：妊婦のHBV高値は母子感染発生の主な危険因子であり.ウイルス量を減らすことで母子感染を減少させることが可能である。 妊婦がHBsAg陽性でHBeAg陰性の場合.その新生児は定期的な予防接種により98％から100％の防御率を達成している[7-9]。 したがって.HBe抗原陰性感染妊婦の母子感染予防のために抗ウイルス療法を行う必要はない。
HBeAg陽性妊婦の新生児の5～15％には.正規の予防を行った後でも慢性HBV感染症が発生する[7-9]。 妊娠中期・後期にラミブジンやテルビブジンを投与することで.母子感染が減少すると報告されているが[10-12].これらの研究の中には症例数が少ないもの［IO］.対照新生児の中には正式に予防されていない場合がある［11］.治療したにもかかわらず母子感染した例もある［10-11，13］などがある。 したがって.現時点ではHBeAg陽性の妊婦を母子感染減少の適応として抗ウイルス療法をルーチンに行うことはできない。
また.妊婦の抗HBV療法を慎重に行う理由として.(1)ヌクレオシド（酸）アナログはウイルスを排除せず.中止後はウイルスが元のレベルかそれ以上に戻り.重度の肝機能障害を誘発することさえある(2)長期服用により経済的負担が増え.ウイルスに変異や耐性ができるほか.副作用もある(3) HBe抗原陽性女性のうち85%から95%は抗HBV治療を受けない(4) 抗HBe抗原陽性女性には.抗HBeAg療法に抵抗性がある。 (3)HBeAg陽性妊婦の85〜95％は.抗HBV治療をしなくても.定期的な予防接種で新生児を保護できる.(4)抗HBV治療は通常妊娠中期と後期に開始し.妊娠初期と中期の子宮内感染には有効でない.などです。
結論として.HBeAg陽性妊婦の母子感染を減らすために抗HBV治療が必要であるかどうかは.よりよくデザインされた.厳密にコントロールされた.大規模サンプル.多施設での研究が待たれるところである。
また.HBV感染者の妊娠中の肝機能異常は.HBVの母子感染のリスクを高めるものではなく［8-9］.ほとんどの妊婦は出産後に正常な肝機能に戻るでしょう。 したがって.肝機能に異常がある人には抗HBV療法をルーチンで行うべきでなく.抗HBV療法の適応を厳格に管理する必要がある。
帝王切開分娩は母子感染を減らせない
以前は.自然分娩時の子宮の収縮が胎盤を「圧迫」し.母体のウイルスが胎児に侵入して子宮内感染を起こすと考えられていたので.理論的には帝王切開分娩でHBVの母子感染を減らせると考えられていました[14]。 しかし.最近の研究では.慢性感染妊婦の新生児を正式に予防した後.掻爬分娩と自然分娩の新生児の間でHBV感染率に統計的に有意な差がない（P>0.05）ことが示されており.掻爬はHBVの母子感染を減らさないことが示唆されています[15]。 したがって.HBVの母子感染を遮断する目的で帝王切開分娩を選択すべきではない[16]。
IV.HBVの母子感染予防
B型肝炎ワクチン接種は.HBV感染予防の最も有効な手段である。 B型肝炎ワクチンの有効成分はHBsAgであり.この成分が体を誘導し.抗HBsを活発に生産する機能を発揮させる。 ワクチンの初回接種後.抗HBsの大部分は陰性または検出下限値以下にとどまり.抗HBsが陽性に転じるのは2回目の接種から約l週間後[17].すなわちHBVに対する免疫開始後35〜40日後で.3回目を押せば抗HBsレベルが大幅に上昇して防御年数が延長されることになります。 完全接種後の新生児の抗HBs陽性化率は95-100％と高く［8,18］.保護期間は最長で22年以上とされている［19］。 人体には抗HBsを積極的に産生した後の免疫記憶があり.抗HBsが陰性化して再びHBVに曝露されても.人体は短期間で抗HBsを産生できるため［19］.非ハイリスク群ではB型肝炎のブースター接種は必要ないとされています。
l. 満期新生児のHBV予防：妊婦がHBsAg陰性の場合.新生児はHBV関連抗体の有無にかかわらず.「0.1.6ヶ月」のレジメンに従って接種し.HBIGを使用しない。
表2：新生児のB型肝炎に対する免疫予防レジメン
分類
分類は以下の通り。 ワクチンの種類
投与量
量
接種方法
フォローアップ
満期新生児
妊婦 HBsAg (-)
Yeast
5μg or
0,5 ml
3回接種：すなわち0.1.6カ月に各1回
フォローアップなし
10μg
の場合。
CHO
10μg
1ml
HBsAg (+) in pregnant women
Yeast
10μg
1ml
HBIG 100-200U injection; on a 3 shot regimen: i.e. each one injection at 0, 1 and 6 months
Follow up at 7-12 months of age
Premature newborn with birth mass of
2000g
Yeaster: 10 μg
1 ml
HHBSG (+)in pregnant women
10 μg
2 μg
3μm
母体HBsAg (-)
Yeast
5μg
0.5ml
4回接種：出生体重2000g以上で1〜2.2〜3.6〜7ヶ月に各1回
最終接種から1〜6ヶ月はフォローしないことも
CHO
10μg
または1ml
1回接種の場合
1ヶ月後にフォローアップ。 br /＞ または1ml＜br /＞ HBsAg（＋）妊婦＜br /＞ Yeast＜br /＞ 10μg＜br /＞ 1ml＜br /＞ HBIG 生後12時間以内に100-200U.3-4週間後に1回繰り返し；ワクチンは4用量レジメンで.すなわち.出生24時間以内に1回.3-4週間.2-3ヶ月.6-7ヶ月＜br /＞ 最後に接種後1回投与する。 ~6ヶ月
CHO
20μg
1ml
注：GBIG：B型免疫グロブリン.CHO Chinese hamster oocytes
妊娠女性がHBsAg陽性の場合.HBeAg陽性・陰性を問わず.新生児は適時にHBIGおよびB型肝炎ワクチンの全コース（0.1.6ヶ月の3用量レジメン）接種が必要である。 HBIGは生後12時間以内に投与する必要があり（理論的には早ければ早いほどよい）.その有効成分は抗HBsであり.筋肉内注射後15〜30分で作用し始め.少なくとも42〜63日間は防御的抗HBsを維持でき.その頃には抗HBsは体内で活発に作られるので.HBIGを再度注射する必要はない。母親のHBsAg結果が不明ならば.可能ならHBIGは新生児に与えた方が良いだろう。
以上のような形式的な予防策をとった上で.HBsAg陽性とHBeAg陰性の妊婦の新生児の防御率は98%〜100%.HBsAg陽性とHBeAg陽性の妊婦の両方の新生児は850/0〜95%である[7-9]。 HBIGを使用せず.ワクチンのみで予防を行った場合.全体の予防率は55%~85%に過ぎない。
2.早産児の免疫予防：早産児は免疫システムが未熟で.通常B型肝炎の4回接種が必要です。HBsAg陰性妊婦の早産児は.バイタルサインが安定していて出生体重が2000g以上なら.O.1.6ヶ月の3回接種プロトコルに従って接種でき.できれば1~2歳にブースター接種が必要です。早産児のバイタルサインが不安定な場合は.まず関連治療をしておく必要があります。 赤ちゃんのバイタルサインが不安定な場合は.まず関連する病気を治療し.安定してから上記のプロトコルに沿って接種します。 早産児が2000g未満の場合.体重が2000gに達した時点で1回目を接種し（退院前に2000gに達しない場合.退院前に1回目を接種する）.3回接種のレジメンを2ヶ月後にo.1.6ヶ月で繰り返すこと[16]。
HBIGは.HBsAg陽性妊婦の未熟児の出産後12時間以内に.体調にかかわらず筋肉内投与し.3～4週間の間隔をおいてさらに注射が必要である。 バイタルサインが安定している場合は.体重を考慮せずにできるだけ早く1回目の接種を行い.バイタルサインが不安定な場合は安定後にできるだけ早く1回目の接種を行い.1〜2ヶ月後または体重が2000gに達した時点で.0.1.6ヶ月の3回接種のプロトコルに沿って繰り返し接種する(ix).
3.HBV感染妊婦の新生児の授乳：HBV感染妊婦の母乳からはHBsAgとHBV DNAの足が検出される].乳首の割れ.乳首の吸い過ぎ.乳首の噛み過ぎが乳児へのウイルス感染を引き起こすと考える学者もいるが.これらは理論的分析で根拠ある医学的根拠には欠けている。 免疫予防をしなくても.母乳栄養の新生児と人工栄養の新生児の感染率はほとんど変わらない」。 妊婦がHBe抗原陽性であっても.母乳育児は感染リスクを高めないというエビデンスが増えている Old」。
4.HBsAg陽性妊婦の新生児のフォローアップ：健康な妊婦の新生児はB型肝炎血清マーカーを定期的に調べる必要はないが.HBsAg陽性妊婦の新生児は
B型肝炎血清マーカーをフォローする必要があり.そのために適切な時期が選ばれている。 その目的は.免疫予防の成功.HBV感染の有無.ブースター免疫の必要性を確認するためである。 臍帯血や新生児血液中のHBsAgやHBeAgが陰性でも.HBV感染の潜伏期間が長いため母子感染を排除することはできない。HBsAg.HBeAgおよび関連抗体は胎盤を通過して胎児に移行するため.陽性でも胎内・周産期感染を確認することはできない。 また.血清HBsAg陽性のタン…は.新生児へのワクチン接種後2〜3週間以内にも起こり得ます。 したがって.肝炎
症状のない新生児に対して生後6ヶ月以前にHBV血清マーカーを検査することは推奨されません。 経過観察は3回目のワクチン接種後1ヶ月（生後7ヶ月）〜12ヶ月が適当で.そうでない場合は生後12ヶ月以降も経過観察が必要です。生後7ヶ月はB型肝炎ワクチンに対して最も強く体が反応する時期で.抗HBsの力価が最も高く.検査結果は.（1）HBsAg陰性.抗HBs陽性.100mU/ml以上.予防に成功し特別なことはなく反応がよいことを示している。 (2) HBsAg陰性.抗HBs陽性だが100mU/ml未満.予防は成功したがワクチンへの反応が弱いことを示し.保護期間を延長するために2-3歳時にブースター投与を行う.(3) HBsAgおよび抗HBs陰性（または10mU/m1未満）.HBV感染はないがワクチンへの反応がないことを示す.(4) HBsAg陰性.抗HBs陽性だが100mU/mL未満.ワクチンへの反応がないが予防は成功したがワクチンへの反応がないことを示す (3) HBsAgと抗HBsがともに陰性（または10mU/m1未満）.HBV感染はないがワクチンへの反応がないため.再接種（3回接種）後再確認が必要. (4) HBsAg陽性.抗HBs陰性.免疫予防の失敗を強く示唆.6カ月後に再確認してもHBsAgが陽性で予防失敗と慢性
HBV感染と確認できる.。 予防に成功した後は.毎年のフォローアップは必要ない。 HBeAg陽性の母親の子どもは.2～3年間隔で再検査を行い.抗HBsが10mU/ml以下になったら.ワクチンのブースター投与を受けるとよい。10歳以降のフォローアップは.一般に必要ない。
5.その他のHBV母子感染予防：妊娠可能な年齢の女性で.妊娠前のB型肝炎の血清マーカースクリーニングが陰性の場合.妊娠前にB型肝炎ワクチン（10 dougまたは20 doug）を接種することが望ましい。 241 HBIGは.妊娠中にHBsAgのスクリーニングがない場合.または妊婦がHBsAg陽性か陰性かを判断できない場合.新生児に投与するのが最も適しています。 父親がHBsAg陰性であるが.新生児の父親がHBsAg陽性である場合.通常は新生児の世話をした結果.父親との接触が多くなり.父親の感染リスクが高まるため.新生児へのHBIG投与が最適です。精液は胎児にHBV感染を引き起こしません。同様に.HBsAg陽性の他の家族が新生児と密接な接触をした場合は.その家族にHBIGが最適です。HBIGは血液製剤であるため.投与前に インフォームド・コンセントは.使用の遅れを避けるため.出産前に記入・署名する。 夜間.週末.休日に生まれたリスクの高い新生児に対して.正式な予防法へのタイムリーなDeepLを可能にするために.産科病棟にHBIGを用意することが望ましい13。
HBVに感染した母親から生まれた新生児の皮膚表面にはHBVが存在する可能性が高く.皮膚を傷つける治療の前には皮膚を洗浄し十分に消毒すること.他の注射治療などの前にHBIGを投与することが重要です。 HBV感染妊婦の羊水検査はHBeAg陰性地虫なら新生児のHBV母子感染リスクを増加せず.HBe抗原陽性なら.以下のリスクを増加する可能性はありません。 胎児感染のリスクについてはあまり研究されておらず.さらなる研究が必要である
。
V. 新生児B型肝炎の免疫予防のポイント
1.すべての妊婦は出産前にB型肝炎の血清マーカーを検査する必要がある：HBsAg陽性はすでにHBV感染し感染力があることを示し.HBeAg陽性は感染力が強く.抗I HBs陽性はB型肝炎の免疫力があることを示す
2.妊婦は出産前にB型肝炎を検査し.免疫予防に努める。
2.HBsAg陰性の妊婦：新生児に生後0.1.6ヶ月の3回接種プロトコルに従って.すなわち生後24時間以内に1ヶ月分と6ヶ月分をそれぞれB型肝炎ワクチンを接種.同時に0.1.6ヶ月の3回接種プロトコルに従ってHBIGを再注射する必要はない。
3.HBsAg陽性の妊婦：新生児に生後12時間以内にHBIG1回を筋肉内投与.直ちにB型肝炎ワクチン接種を実施する。 の接種を行います。
4.HBsAg陽性妊婦の授乳：新生児の正式な予防後.HBeAg陰性・陽性にかかわらず授乳は可能。
5.分娩形態と母子感染：帝王切開での出産は.HBVの母子感染率を下げることはできない。
6.未熟児：出生体重≧2000gの場合は特別な治療は必要なく.出生体重<2000gの場合は出産まで待ちます。 出生体重<2000gの場合.0.1.6ヶ月の3回接種プログラムに従い.体重が2000gに達した後.1-2ヶ月の間隔をおいて初回接種を行うこと。 妊婦がHBsAg陰性で未熟児の健康状態が良好な場合は.上記のように治療する。健康状態が悪い場合は.まず関連する疾患を治療し.回復を待ってワクチンを接種する。 妊婦がHBsAg陽性の場合.早産児の健康状態にかかわらず.
12時間以内にHBIGを1回筋肉内投与し.3～4週間の間隔をおいて再度投与が必要です。生後24時間.3～4週間.2～3ヶ月.6～7ヶ月以内にそれぞれ接種し.経過観察を行う。
7.他の家族のHBsAg陽性者：新生児がHBsAg陽性者と密接に接触している場合.HBIGを注射する必要があり.密接に接触していない場合は注射の必要はない。
8.HBsAg陽性妊婦の新生児の経過観察：7-12ヶ月目に.B型肝炎の血清学的マーカーを検査する。 HBsAg陰性.抗HBs陽性の場合.予防は成功し.耐性がある。HBsAg陰性.抗HBs陰性の場合.予防は成功するが.さらに3回のワクチンプログラムが必要。HBsAg陽性の場合.予防は失敗し.赤ちゃんは慢性感染となる。
9.その他の注意点：皮膚粘膜を傷つけるような手術は.十分に洗浄・消毒してから行うこと。
10.母子感染率を下げるためにHBsAg陽性妊婦に抗HBV治療を行うべきかどうか：HBeAg陰性の場合.抗ウイルス剤は必要ない。HBeAg陽性の場合.抗HBV治療を行うべきかは結論が出ておらず.厳格な多施設共同対照試験が必要である。